IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
Tempat,tgl lahir : Observasi .1
Jenis kelamin : Wawancara .2
Dokumen .3
Nama Sekolah : Perintah .4
Kelas : Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

subagya/psd/lppm/uns
 TUNANETRA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Ya=1,tidak=0 SKOR

A. Buta Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan sumber
1 cahaya 100 4 0 0
Tidak dapat melihat tetapi dapat memahami bayangan
2 benda 100 4 0 0
Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan benda
3 bergerak 100 4 0 0
4 Hanya dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
5 Tidak dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
B. Low Vision Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari
1 asesor dalam jarak 1 m 60 4 1 60
2 Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya 15 4 1 15
3 Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus 15 4 0 0
4 Sering meraba dan tersandung waktu berjalan 15 1 1 15
Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/
5 bersisik/kering 15 1 0 0
6 Mata bergoyang terus (nistagmus) 15 1 0 0
7 Penglihatan
Peradangan periperal
hebat pada keduatepi),
(melihat bola yang
mata ditandai dengan 15 1 0 0
kemampuan melihat bagian samping tetapi tidak mampu
8 melihat bagian tengah (fokus) 20 4 1 20
Penglihatan teropong, yang ditandai dengan kemampuan
9 melihat seperti orang menggunakan teropong/ sempit 20 4 0 0
Skor gejala A 0
Skor gelaja B 110
A. Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Low vision

subagya/psd/lppm/uns
 TUNARUNGU
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

A. Berat/menyeluruh 1 Tidak memahami perintah (bicara sangat keras/ teriak)
dalam jarak 1 m 100 4 0 0
2 Ucapan kata tidak jelas dan sulit dipahami
100 4 0 0
1 Tidak memahami perintah dalam jarak lebih 1 m
60 4 0 0
2 Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar
10 4 0 0
3 Banyak perhatian terhadap getaran
20 1 1 20
B. Sedang/sebagian 4 Tidak ada reaksi terhadap bunyi di dekatnya lebih 1
60 4 0 0
meter
5 Terlambat dalam perkembangan bahasa
40 2 1 40
6 Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi
40 4 0 0
7 Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara
20 4 0
Skor gejala A 0
Skor gejala B 60
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 0 0
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
2
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, 20 4 1 20
baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 0 0
Daya abstraksi sangat kurang
4 20 4 0 0
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 1 20
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
7 sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak 20 4 1 20
normal
Jari kakisebaya
dan tangan pendek tebal
8 5 1 0 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 0 0
Mulut membuka
10 15 1 0 0
Mulut berair liur
11 15 1 0 0
Suara datar
12 15 1 0 0
Bibir tebal
13 5 1 0 0
Mata sipit
14 5 1 0 0
Kepala bagian belakang pipih
15 10 1 0 0
Rambut tegak kaku kasar
16 15 1 0 0
Skor gejala 80

Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN

subagya/psd/lppm/uns
 TUNADAKSA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNADAKSA 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh
100 1 0 0
2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari biasa
(lebih kecil/besar/panjang/pendek) 100 1 0 0
3 Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak
terus menerus tidak terkendali 100 1 0 0
4 Gangguan koordinasi gerak
100 1 0 0
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh
100 1 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

Tunalaras 1
Sering berbuat asusila 50 4 0 0
2
Sering berkelahi 40 4 0 0
3
Sering membolos 20 4 0 0
4
Sering bicara cabul 20 4 1 20
5
Sering mencuri 30 4 1 30
6
Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif lainnya 50 4 0 0
7
Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah marah 20 4 0 0
8 Sering melakukan tindakan agresif, merusak,
mengganggu 30 4 0 0
9 Sering bertindak melanggar norma sosial/norma
susila/hukum 50 4 0 0
Skor gejala 50

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 AUTIS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup,
gerak-gerik kurang tertuju 20 3 0 0
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya
10 3 0 0
3 Tak ada empati
10 3 0 0
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan
emosional yang timbal balik. 20 3 0 0
5 Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali tidak
berkembang Anak tidak berusaha untuk berkomunikasi 10 3 0 0
6 secara nonverbal.
Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-
ulang. 20 3 1 20
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, dan
kuarng dapat meniru. 10 3 1 10
8 Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara yang
sangat khas dan berlebihan. 10 3 1 10
9 Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau
rutinityas yang tak ada gunanya. 20 3 1 20
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang.
20 3 1 20
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian benda.
10 3 1 10
12 Tidak suka dipeluk
20 4 1 20
13 Suka berjalan dengan “jinjit"
10 4 1 10
Skor gejala 120

KESIMPULAN Diduga AUTIS

subagya/psd/lppm/uns
 ADHD
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

AUTIS 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam
10 1 1 10
2 Sering meninggalkan tempat duduk
17 1 1 17
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi
17 1 1 17
yang tidak sesuai
4 Sering kesulitan bermain dengan tenang
17 1 1 17
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak"
17 1 1 17
6 Sering bicara berlebihan
17 5 1 17
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan selesai
17 5 1 17
ditanyakan
8 Sering sulit menunggu antrian
17 5 1 17
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang
17 5 1 17
lain
10 Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh)
17 5 1 17
11 Sering sulit mempertahankan perhatian
17 5 1 17
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara
17 5 1 17
langsung
13 Sering gagal menyelesaikan pekerjaan
17 5 1 17
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan
17 5 1 17
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan
17 5 1 17
ketekunan
16 Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk
17 5 1 17
melakukan tugas
17 Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari luar
17 5 1 17
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari
17 5 1 17
Skor gejala 299

KESIMPULAN Diduga ADHD/HIPERAKTIF

subagya/psd/lppm/uns
 LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

1 Pernah tidak naik kelas
20 5 1 20
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat
30 4 1 30
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas
LAMBAN BELAJAR 30 3 0 0
akademik
(SLOW LEARNER) 4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
30 3 0 0
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata
30 4 0 0
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang
30 4 0 0
Skor gejala 50

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

DISLEKSIA (A) 1 Perkembangan kemampuan membaca terlambat,
50 3 1 50
2 Kemampuan memahami isi bacaan rendah,
50 1 0 0
3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q, v
dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
50 1 0 0
DISGRAFIA (B) 1 Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai
50 3 1 50
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v
dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
50 3 0 0
3 Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang,
50 3 0 0
4 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris
50 4 0 0
DISKALKULIA ( C) 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, =
50 4 0 0
2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan
50 4 0 0
3 sering salah membilang dengan urut
50 3 1 50
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan
71, 2 dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya
50 3 1 50
5 Sulit membedakan bangun geometri
50 4 1 50
Skor gejala A 50
Skor gelaja B 50
Skor gejala C 150
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
C.Diguga DISKALKULIA

subagya/psd/lppm/uns
 CERDAS ISTIMEWA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

CERDAS ISTIMEWA 1 Membaca pada usia kurang dari 6 tahun, 10 4 1 10
2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak, 10 4 1 10
3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas, 10 4 1 10
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat 10 4 1 10
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah
orang dewasa 10 4 0 0
6 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri,
10 4 0 0
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan
verbal 10 4 0 0
8 Memberi jawaban, jawaban yang baik
10 4 1 10
9 Dapat memberikan banyak gagasan, 10 4 0 0
10 Luwes dalam berpikir 10 4 0 0
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari
lingkungan 10 4 0 0
12 Mempunyai pengamatan yang tajam 10 4 0 0
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang panjang
terutama dalam tugas atau bidang yang minati
10 4 0 0
14 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri
10 4 1 10
15 Senang mencoba hal-hal baru 10 4 0 0
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintetis
yang tinggi 10 4 0 0
17 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan
masalah-masalah 10 4 1 10
18 Cepat menangkap hubungan sebab akibat
10 4 0 0
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan
10 4 0 0
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat
10 4 0 0
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi
10 4 1 10
22 mempunyai daya ingat yang kuat
10 4 1 10
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya
10 4 0 0
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi),
10 4 0 0
25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
10 4 0 0
Skor gejala 90

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK

Nama : Agesti Rahmatika Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 28 Agustus 2010 Observasi .1
Jenis kelamin : Perempuan Wawancara .2
Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : I Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn. Cisihung Rt/Rw 02/07 Desa Bojongmengger kec. Cijeungjing, Kab. Ciamis
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeunging, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Dini Siti Restiani, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
2
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, 20 4 1 20
baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 1 20
Daya abstraksi sangat kurang
4 20 4 1 20
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 1 20
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
7 sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak 20 4 1 20
normal
Jari kakisebaya
dan tangan pendek tebal
8 5 1 0 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 1 5
Mulut membuka
10 15 1 0 0
Mulut berair liur
11 15 1 0 0
Suara datar
12 15 1 1 15
Bibir tebal
13 5 1 0 0
Mata sipit
14 5 1 1 5

subagya/psd/lppm/uns
 Kepala bagian belakang pipih
15 10 1 1 10
Rambut tegak kaku kasar
16 15 1 1 15
Skor gejala 190

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK

Nama : Sani Nurafiah Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 09 Juni 2009 Observasi .1
Jenis kelamin : Perempuan Wawancara .2
Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Ciamis Perintah .4
Kelas : I Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn. Cisihung Rt/Rw 06/09 Desa Bojongmengger Kec. Cijeungjing Kab.Ciamis
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Dini Siti Restiani, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
2
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, 20 4 1 20
baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 1 20
Daya abstraksi sangat kurang
4 20 4 1 20
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 1 20
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
7 sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak 20 4 1 20
normal
Jari kakisebaya
dan tangan pendek tebal
8 5 1 0 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 0 0
Mulut membuka
10 15 1 0 0
Mulut berair liur
11 15 1 0 0
Suara datar
12 15 1 1 15
Bibir tebal
13 5 1 0 0
Mata sipit
14 5 1 0 0

subagya/psd/lppm/uns
 Kepala bagian belakang pipih
15 10 1 0 0
Rambut tegak kaku kasar
16 15 1 0 0
Skor gejala 155

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK

Nama : M. Rizki Ramadhan Teknik

Tempat,tgl lahir : Garut, 09 November 2004 Observasi .1
Jenis kelamin : Laki-Laki Wawancara .2
Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing, Ciamis Perintah .4
Kelas : II Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Perum Surung Dayung No 157 Rt/RW 02/17 Blok B Desa Handapherang Kec. Cijeungjing, Kab. Ciamis
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Muthia Ul'fah
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
2
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, 20 4 1 20
baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 1 20
Daya abstraksi sangat kurang
4 20 4 1 20
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 1 20
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
7 sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak 20 4 1 20
normal
Jari kakisebaya
dan tangan pendek tebal
8 5 1 0 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 0 0
Mulut membuka
10 15 1 0 0
Mulut berair liur
11 15 1 0 0
Suara datar
12 15 1 0 0
Bibir tebal
13 5 1 0 0
Mata sipit
14 5 1 0 0

subagya/psd/lppm/uns
 Kepala bagian belakang pipih
15 10 1 0 0
Rambut tegak kaku kasar
16 15 1 0 0
Skor gejala 140

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK

Nama : Devi Novitasari

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 05 Bovember 2003 Teknik
Jenis kelamin : Laki-Laki Observasi .1
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Ciamis Wawancara .2
Dokumen .3
Kelas : V Perintah .4
Alamat rumah : Kp.Desa Rt 02 Rw01 Desa Kertaharja Cijeungjing Gabungan 1,2,3 .5
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing, Ciamis

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Ati Latifah, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
2
dibandingkan dengan anak-anak normal usia 20 4 1 20
sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
kemampuan fisik
3 20 4 1 20
Daya abstraksi sangat kurang
4 20 4 1 20
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 0 0
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 0 0
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental
lainnya sedemikian terbelakang kalau
dibandingkan dengan anak normal sebaya
7 20 4 1 20
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1 0 0
 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
(Epicantus)
9 5 1 0 0
Mulut membuka
10 15 1 0 0
Mulut berair liur
11 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 0 0
Kepala bagian belakang pipih
15 10 1 0 0
Rambut tegak kaku kasar
16 15 1 0 0
Skor gejala 100

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Sipa Nurmala Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 19 Februari 2007 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Ciamis Perintah .4
Kelas : II Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Rt/Rw 02/05 Desa Kertaharja Cijeungjing Ciamis
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Astri Sri Lestari
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1
2 Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau 20 4 1
dibandingkan
Tidak dengan anak-anak
dapat konsentrasi normal
terlalu lama usia
(lekas bosan)
3 sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan 20 4 1
4 kemampuan fisik
Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 0
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental
lainnya sedemikian terbelakang kalau
dibandingkan dengan anak normal sebaya
7 20 4 1
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
9 (Epicantus) 5 1 0
10
Mulut membuka 15 1 1
11 Mulut berair liur 15 1 1
12 Suara datar 15 1 1
13 Bibir tebal 5 1 0
14 Mata sipit 5 1 0
Kepala bagian belakang pipih
15 10 1 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
mpak/ diperoleh
Skor
20
20

20
20
20
0

20
0

0
15
15
15
 0
0
0
0
165

nagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Mega Ardila Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 13 Agustus 2006 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Ciamis Perintah .4
Kelas : II Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : RT/RW 02/01 Desa Karanganyar, Cijeungjing, Ciamis
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Astri Sri Lestari
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
2 dibandingkan dengan anak-anak normal usia 20 4 1
sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan
3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan) 20 4 1
kemampuan fisik
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 0
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental
lainnya sedemikian terbelakang kalau dibandingkan
dengan anak normal sebaya
7 20 4 1
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
9 (Epicantus) 5 1 0
10 Mulut membuka 15 1 0
11 Mulut berair liur 15 1 0
12 Suara datar 15 1 1
13 Bibir tebal 5 1 0
14 Mata sipit 5 1 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
2

2,3 .5

ng tampak/ diperoleh
Skor
20

20
20
20
20
0

20
0

0
0
0
15
 0
0
0
0
135

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Juniardi Ali Nugraha Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 15 Juni 2006 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing, Ciamis Perintah .4
Kelas : II Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Perum Surung Dayung RT/RW 01/08 Handapherang, Cijeungjing, Ciamis
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Astri Sri Lestari
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia
sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan
kemampuan fisik
2 20 4 1 20
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas
3 bosan) 20 4 1 20
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1 20
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1 20
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 0 0
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental
lainnya sedemikian terbelakang kalau
dibandingkan dengan anak normal sebaya
7 20 4 1 20
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1 0 0
 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
(Epicantus)
9 5 1 0 0
10 Mulut membuka 15 1 0 0
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 1 15
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 0 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0 0
Skor gejala 135

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Teguh Hidayat Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 17 April 2004 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : V Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn. Sukamulya Rt 21 Rw 09 Desa kertabumi Cijeungjing
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing, Ciamis

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Ati Latifah, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia
sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan
kemampuan fisik
2 20 4 1 20
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 1 20
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1 20
5
Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 0 0
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 0 0
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental
lainnya sedemikian terbelakang kalau
dibandingkan dengan anak normal sebaya
7 20 4 1 20
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1 0 0
 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
9 (Epicantus) 5 1 0 0
10
Mulut membuka 15 1 0 0
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 0 0
Kepala bagian belakang pipih
15 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0 0
Skor gejala 100

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Faisal Sabil Ibrahim Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 27 Januari 2003 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Ciamis Perintah .4
Kelas : V Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Kertasari Ciamis
Alamat sekolah : JL.Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Ati Latifah, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia
sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan
kemampuan fisik
2 20 4 1 20
3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas 20 4 1 20
bosan)
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1 20
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1 20
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1 20
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 1 5
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
9 5 1 1 5
(Epicantus)
10 Mulut membuka 15 1 0 0
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 1 15
13 Bibir tebal 5 1 1 5
14
Mata sipit 5 1 1 5
Kepala bagian belakang pipih
15 10 1 1 10
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 1 15
 Skor gejala 200

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Lia Dahlia Septiani Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 17 September 1995 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : XI Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn.Ciharalang Rt 05 RW 03 Cijeungjing
Alamat sekolah : CJl.Raya Ciamis-Banjar No 363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Dra. Lilis Yulia
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal
kalau dibandingkan dengan anak-anak
normal usia sebaya, baik di tinjau dari
psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1 20
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas
bosan)
3 20 4 1 20
Daya abstraksi sangat kurang
4 20 4 1 20
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 1 20
6
Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat
mental lainnya sedemikian terbelakang
kalau dibandingkan dengan anak normal
sebaya
7 20 4 0 0
 Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1 0 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
9
(Epicantus) 5 1 0 0
10 Mulut membuka 15 1 0 0
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 0 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0 0
Skor gejala 120

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Uci Melani Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 27 Jnauari 2003 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Ciamis Perintah .4
Kelas : V Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn.Cisihung RT/RW 01/07 Bojongmengger, Ciamis
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Ati Latifah, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA
TUNAGRAHITA 1
Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau dibandingkan
dengan anak-anak normal usia sebaya, baik di tinjau dari
psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1
3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan) 20 4 1
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak
normal sebaya
7 20 4 1
8
Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 0
10 Mulut membuka 15 1 0
11 Mulut berair liur 15 1 1
12 Suara datar 15 1 1
13 Bibir tebal 5 1 0
14 Mata sipit 5 1 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 1
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
1
.2

,2,3 .5

mpak/ diperoleh
Skor
20

20
20
20
20
20

20
0
0
0
15
 15
0
0
10
0
180

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Alit Yuanita Teknik

Tempat,tgl lahir : Sukoharjo, 07 September 2000 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Ciamis Perintah .4
Kelas : VIII Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : RT/RW 04/10 Dsn. Dewasari
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Angga Nopiansyah, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 0 0
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia
sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan
kemampuan fisik
2 20 4 0 0
3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan) 20 4 0 0
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 0 0
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 0 0
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 0 0
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental
lainnya sedemikian terbelakang kalau
dibandingkan dengan anak normal sebaya
7 20 4 0 0
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 0 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
(Epicantus)
9 5 1 0 0
10 Mulut membuka 15 1 0 0
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 1 5
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0 0
Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Tati Sri Dewi Mulyani Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 01 September 2000 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Ciamis Perintah .4
Kelas : VIII Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : RT/RW 17/02 Dsn.Karang pucung
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Bajar No.363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Angga Nopiansyah, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau dibandingkan
dengan anak-anak normal usia sebaya, baik di tinjau dari psikis,
sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4
3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan) 20 4
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4
5
Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak normal
sebaya
7 20 4
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1
Mulut membuka
10 15 1
11 Mulut berair liur 15 1
12 Suara datar 15 1
13 Bibir tebal 5 1
14 Mata sipit 5 1
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
Teknik
Observasi .1
Wawancara .2
Dokumen .3
Perintah .4
Gabungan 1,2,3 .5

a yang tampak/ diperoleh

YA=1,TIDA Skor
1 20

1 20
1 20
1 20
1 20
1 20

1 20
0 0
0 0
0 0
0 0
 1 15
0 0
0 0
0 0
0 0
155

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Ismi Agustin Nugraha Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 24 Agustus 1995 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : XI Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Desa Dewasari Rt 04 Rw 11 Cijeungjing Ciamis
Alamat sekolah : Jl Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Dra. Lilis Yulia
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia
sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan
2 kemampuan fisik 20 4 1 20
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 1 20
Daya abstraksi sangat kurang
4 20 4 1 20
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 0 0
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 0 0
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental
lainnya sedemikian terbelakang kalau dibandingkan
dengan anak normal sebaya
7 20 4 1 20
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1 0 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
9 (Epicantus) 5 1 0 0
10 Mulut membuka 15 1 0 0
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 0 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0 0
Skor gejala 100

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Euis Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 01 Juli 2000 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : III Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : RT 01 Rw 05 Karangmuncang kertaharja Cijeungjing Ciamis
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Fitri Febrianti, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau dibandingkan dengan
anak-anak normal usia sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan
kemampuan fisik
2 20 4 1
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 1
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya sedemikian
terbelakang kalau dibandingkan dengan anak normal sebaya

7 20 4 1
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 1
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1 1
10 Mulut membuka 15 1 1
11 Mulut berair liur 15 1 1
12 Suara datar 15 1 1
13 Bibir tebal 5 1 1
14 Mata sipit 5 1 1
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 1
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 .1
ra .2
.3
4
n 1,2,3 .5

ak/ diperoleh
Skor
20

20
20
20
20
20

20
5
5
15
15
 15
5
5
0
15
220

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Najia Sayida Ahmad Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 26 Mraet 1997 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : VIII Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Kp.Citutut Rt 01 Rw 05 Desa Pamalayan Cijeungjing
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Angga Nopiansyah, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
2 dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, baik 20 4 1
di tinjau
Tidak dari konsentrasi
dapat psikis, sosial, dan kemampuan
terlalu fisik
lama (lekas bosan)
3 20 4 1
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 1
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 1
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak
7 normal sebaya 20 4 1
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1 1
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 1
10 Mulut membuka 15 1 1
11 Mulut berair liur 15 1 0
12 Suara datar 15 1 1
13 Bibir tebal 5 1 1
14 Mata sipit 5 1 1
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 1
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 1
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
2

2,3 .5

g tampak/ diperoleh
Skor
20

20
20
20

20
20

20
5
5
15
0
15
 5
5
10
15
215

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Nendah Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 17 Maret 2003 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : VII Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn.Pende RT 09 Rw 03 Pamalayan
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis- Banjar No 363 Cijeungjing

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Herni Suarni, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau dibandingkan
dengan anak-anak normal usia sebaya, baik di tinjau dari
psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 1
Daya abstraksi sangat kurang
4 20 4 1
5
Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 0
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak
7
normal sebaya 20 4 1
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 1
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 1
Mulut membuka
10 15 1 1
11 Mulut berair liur 15 1 0
12 Suara datar 15 1 1
13 Bibir tebal 5 1 1
14 Mata sipit 5 1 1
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 1
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
1
.2
3

1,2,3 .5

tampak/ diperoleh
Skor

20

20
20

20
20
0

20
5

5
15
 0
15
5
5
10
0
180

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Restu Setiawan Teknik

Tempat,tgl lahir : Banjar, 01 Juni 2002 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : VII Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn. Cijeungjing cijeungjing
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Herni Suarni, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA 1
Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia
sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan
2 kemampuan fisik 20 4 1 20
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas
3 20 4 1 20
bosan)
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1 20
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1 20
6
Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental
lainnya sedemikian terbelakang kalau
7 dibandingkan dengan anak normal sebaya 20 4 1 20
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 1 5
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
9 (Epicantus) 5 1 1 5
10 Mulut membuka 15 1 1 15
Mulut berair liur
11 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 1 15
13 Bibir tebal 5 1 1 5
14 Mata sipit 5 1 0 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 1 15
Skor gejala 200

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Ajid S Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 07 Februari 2000 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : VII Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn Ciharalang Cijeungjing Ciamis
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Herni Suarni, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal
kalau dibandingkan dengan anak-anak normal
2 usia sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, 20 4 1 20
dan kemampuan
Tidak fisik terlalu lama (lekas
dapat konsentrasi
3 bosan) 20 4 1 20
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1 20
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 1 20
6
Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat
mental lainnya sedemikian terbelakang kalau
dibandingkan dengan anak normal sebaya
7 20 4 1 20
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 0 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
(Epicantus)
9 5 1 1 5
Mulut membuka
10 15 1 1 15
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
Suara datar
12 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 1 5
14 Mata sipit 5 1 1 5
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 1 10
Rambut tegak kaku kasar
16 15 1 0 0
Skor gejala 180

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Fani Rahmawati Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 10 Oktober 2003 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : III Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : RT 05 RW 2 Pabuaran Ciamis
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Fitri Febrianti, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia
sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan
2 kemampuan fisik 20 4 1 20
3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas 20 4 1 20
bosan)
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1 20
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1 20
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental
lainnya sedemikian terbelakang kalau
7 dibandingkan dengan anak normal sebaya 20 4 1 20
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 0 0
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar 5 1 0 0
(Epicantus)
10 Mulut membuka 15 1 1 15
11 Mulut berair liur 15 1 1 15
12 Suara datar 15 1 1 15
13 Bibir tebal 5 1 1 5
14 Mata sipit 5 1 0 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0 0
Skor gejala 190

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Maulana Pratama Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 16 Juni 2006 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : III Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn. Wetan, Desa Utama RT 6 RW 1 Ciamis
Alamat sekolah : Jl. Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Fitri Febrianti, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau dibandingkan
dengan anak-anak normal usia sebaya, baik di tinjau dari psikis,
sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1
3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan) 20 4 1
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
7
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak 20 4 1
normal sebaya
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 1
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1 1
10 Mulut membuka 15 1 1
11 Mulut berair liur 15 1 0
12 Suara datar 15 1 1
13 Bibir tebal 5 1 1
14 Mata sipit 5 1 1
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 1
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
2

2,3 .5

pak/ diperoleh
Skor
20

20
20
20
20
20

20
5
5
15
0
15
5
 5
0
15
205

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Indrawan Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 27 Juli 2004 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : III Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn. Sumur Bandung RT 23 RW 07 Karangkamulyan Ciamis
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Fitri Febrianti, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang
tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal
kalau dibandingkan dengan anak-anak
normal usia sebaya, baik di tinjau dari
psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1 20
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas
3 20 4 1 20
bosan)
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1 20
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1 20
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat
mental lainnya sedemikian terbelakang
kalau dibandingkan dengan anak normal
7 sebaya 20 4 1 20
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 1 5
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
(Epicantus)
9 5 1 1 5
 10 Mulut membuka 15 1 1 15
11
Mulut berair liur 15 1 0 0
12
Suara datar 15 1 1 15
13 Bibir tebal 5 1 1 5
14 Mata sipit 5 1 1 5
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 1 15
Skor gejala 205

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Ridwan Nugraha Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 21 November 2003 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : Perempuan Perintah .4
Kelas : IV Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn.Guha RT 21 RW08 Handapherang Cijeungjing Ciamis
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Hj. Neti Herawati, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau dibandingkan
dengan anak-anak normal usia sebaya, baik di tinjau dari psikis,
sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 1
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
5
Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 1
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak normal
7
sebaya 20 4 1
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1 1
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1 1
10
Mulut membuka 15 1 0
11 Mulut berair liur 15 1 0
12 Suara datar 15 1 1
13 Bibir tebal 5 1 1
14 Mata sipit 5 1 1
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 1
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 1
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 si .1
cara .2
en .3
.4
an 1,2,3 .5

ampak/ diperoleh
Skor
20

20
20
20
20
20

20
5
5
0
0
15
5
5
 10
15
200

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Lilis Sulastri Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 09 Februari 2004 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : IV Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn.Kedung Caung RT 32 RW 09 Karangkamulyan Cijeungjing
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Hj. Neti Herawati, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya,
baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik

2 20 4 1
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 1
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan
anak normal sebaya
7 20 4 1
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 1
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 1
10 Mulut membuka 15 1 0
11 Mulut berair liur 15 1 0
12 Suara datar 15 1 1
13 Bibir tebal 5 1 1
14 Mata sipit 5 1 1
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 1
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 1
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
2

2,3 .5

pak/ diperoleh
Skor
20

20
20
20
20
20

20
5

5
 0
0
15
5
5
10
15
200

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Zulpi Apriliandani Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 29 Maret 2004 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : IV Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Cibitung Girang RT 04 RW 07 Kertasari Ciamis
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Hj. Neti Herawati, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, baik
di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1
3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan) 20 4 1
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak
normal sebaya
7 20 4 1
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 0
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1 1
10 Mulut membuka 15 1 0
11 Mulut berair liur 15 1 0
12 Suara datar 15 1 1
13 Bibir tebal 5 1 0
14 Mata sipit 5 1 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
2

2,3 .5

pak/ diperoleh
Skor
20

20
20
20
20
20

20
0
5
0
0
15
 0
0
0
0
160

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Rendi Juliandi Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 19 Juli 2005 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : IV Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : RT 06 RW 02 Kp. Bojong Desa Utama Cijeungjing
Alamat sekolah : Jl.Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Hj. Neti Herawati, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau dibandingkan
dengan anak-anak normal usia sebaya, baik di tinjau dari
psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak
normal sebaya
7 20 4
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1
Mulut membuka
10 15 1
 Mulut berair liur
11 15 1
Suara datar
12 15 1
13 Bibir tebal 5 1
14 Mata sipit 5 1
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
knik
bservasi .1
awancara .2
okumen .3
intah .4
abungan 1,2,3 .5

ng tampak/ diperoleh
YA=1,TIDA Skor
1 20

1 20
1 20
1 20
1 20
1 20

1 20
0 0
1 5
0 0
 0 0
1 15
0 0
0 0
1 10
1 15
185

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Ade kamilah Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 01 Joktober 2003 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : IV Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn. Warungjati RT 18 RW 07 Cijeungjing
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeunging, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Hj. Neti Herawati, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal
kalau dibandingkan dengan anak-anak
normal usia sebaya, baik di tinjau dari psikis,
sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1 20
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas
bosan)
3 20 4 1 20
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1 20
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1 20
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat
mental lainnya sedemikian terbelakang kalau
dibandingkan dengan anak normal sebaya

7 20 4 1 20
 8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 1 5
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
(Epicantus)
9 5 1 1 5
10 Mulut membuka 15 1 0 0
11
Mulut berair liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 1 15
13 Bibir tebal 5 1 1 5
14 Mata sipit 5 1 1 5
15
Kepala bagian belakang pipih 10 1 1 10
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 1 15
Skor gejala 200

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Yasar Nugraha Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 11 November 1999 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : VIII Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Ds. Kepel Cisaga RT 04 Rw 01
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeunging, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Angga Nopiansyah, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal
kalau dibandingkan dengan anak-anak
normal usia sebaya, baik di tinjau dari psikis,
sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 0 0
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas
3 bosan) 20 4 1 20
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1 20
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1 20
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 0 0
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat
mental lainnya sedemikian terbelakang kalau
dibandingkan dengan anak normal sebaya
7 20 4 1 20
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 0 0
 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
9
(Epicantus) 5 1 0 0
Mulut membuka
10 15 1 0 0
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 1 5
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 1 10
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0 0
Skor gejala 115

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Yani Suryani Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 12 November 1999 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : VIII Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah :
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeunging, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Angga Nopiansyah, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, baik
di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 0
3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan) 20 4 0
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 1
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak
normal sebaya
7 20 4 0
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1 0
9
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1 0
10 Mulut membuka 15 1 1
11 Mulut berair liur 15 1 1
Suara datar
12 15 1 1
13 Bibir tebal 5 1 1
14 Mata sipit 5 1 0
Kepala bagian belakang pipih
15 10 1 0
Rambut tegak kaku kasar
16 15 1 0
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
.1
a .2
.3

1,2,3 .5

ng tampak/ diperoleh
Skor
20

0
0
20
20
20

0
0
15
 15
15
5
0
0
0
130

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Hana Yuliana Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 15 April 1997 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : VIII Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : RT 2 RW 13 Dsn Cilemir
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeunging, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Angga Nopiansyah, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya,
baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1
3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan) 20 4 1
4
Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
5
Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan
anak normal sebaya
7 20 4 1
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1 0
9
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1 0
Mulut membuka
10 15 1 0
11 Mulut berair liur 15 1 0
12 Suara datar 15 1 1
13 Bibir tebal 5 1 0
14 Mata sipit 5 1 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 i .1
ra .2
n .3
4
n 1,2,3 .5

yang tampak/
Skor
20

20
20
20
20
20

20
0
0
0
0
15
0
 0
0
0
155

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Siti Nurjanah Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 29 Desember 1998 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : IX Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Ds. Kidul RT 004 RW 009
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeunging, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Neneng Diana P
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor
TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 0 0
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya,
baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1 20
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 0 0
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1 20
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1 20
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan
anak normal sebaya
7 20 4 1 20
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 1 5
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 0 0
10 Mulut membuka 15 1 0 0
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12
Suara datar 15 1 1 15
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 0 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
Rambut tegak kaku kasar
16 15 1 0 0
Skor gejala 120

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Herman Hakim Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 25 April 1998 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : X Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn. Pende RT 5 Rw 3 Desa Pamalayan
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeunging, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Fitria Marselina, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA
TUNAGRAHITA 1
Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, baik
di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 1
Daya abstraksi sangat kurang
4 20 4 1
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 1
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak
normal sebaya
7 20 4 1
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 0
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1 0
10
Mulut membuka 15 1 1
11 Mulut berair liur 15 1 0
12 Suara datar 15 1 1
13 Bibir tebal 5 1 1
14 Mata sipit 5 1 1
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 1
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
si .1
ara .2
n .3
4
n 1,2,3 .5

ang tampak/ diperoleh

Skor
20

20
20

20
20
20

20
0
0
15
 0
15
5
5
0
15
195

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Muhamad Ilham Firdaus Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 22 Novemberr 1996 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : X Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Ds. Desa RT 04 RW 02 Desa Pamalayan
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeunging, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Fitria Marselina, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA
TUNAGRAHITA 1
Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, baik
di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 1
4
Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak
normal sebaya
7 20 4 1
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 1
10 Mulut membuka 15 1 0
11 Mulut berair liur 15 1 0
12 Suara datar 15 1 0
13 Bibir tebal 5 1 1
14 Mata sipit 5 1 1
15
Kepala bagian belakang pipih 10 1 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
i .1
ra .2
.3
4
n 1,2,3 .5

ang tampak/ diperoleh

Skor
20

20
20
20
20
20

20
0
5
0
 0
0
5
5
0
0
155

Tunagrahita
 IDENTITAS ANAK

Nama : Lusi Lestari Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 20 Agustus 2000 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : X Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Ds. Sumur Bandung RT 24 RW 07 Desa Karangkamulyan
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeunging, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Fitria Marselina, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TID Skor
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, baik
di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1 20
3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan) 20 4 1 20
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 0 0
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1 20
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak
7
normal sebaya 20 4 1 20
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 0 0
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1 1 5
10 Mulut membuka 15 1 0 0
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 1 5
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0 0
Skor gejala 130

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Siti Rahmawati Teknik

Tempat,tgl lahir : Bogor, 12 Februari 1993 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Perempuan Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : X Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn. Wetan RT 04 RW 02 Desa Utama
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeunging, Ciamis

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Dra. Lilis Yulia
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang
tampak/ diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TID Skor
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia
sebaya, baik di tinjau dari psikis, sosial, dan
2 20 4 1 20
kemampuan fisik
3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas 20 4 1 20
bosan)
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1 20
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 0 0
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental
lainnya sedemikian terbelakang kalau
dibandingkan dengan anak normal sebaya
7 20 4 0 0
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 0 0
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar 5 1 0 0
(Epicantus)
10 Mulut membuka 15 1 0 0
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 0 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0 0
Skor gejala 100

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Angga Faturahman Sidik Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 22 Juni 2005 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : III Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Batukaras Rt 13 Rw 6 Batukaras Cijulang Pangandaran
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeunging, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Fitri Febrianti, S.Pd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TID Skor
TUNAGRAHITA 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1 20
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, baik
di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 4 1 20
3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan) 20 4 1 20
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1 20
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1 20
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 1 20
7 Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya 20 4 1 20
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 normal sebaya 5 1 0 0
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1 0 0
10 Mulut membuka 15 1 0 0
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12
Suara datar 15 1 1 15
Bibir tebal
13 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 0 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 0
Skor gejala 155

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Rizki Wahyudi Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 01 Desember 1999 Observasi .1
Jenis kelamin : Laki-Laki Wawancara .2
Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : X Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn. Cibuluh RT 10 RW 09 Desa Tanjungjaya
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeunging, Ciamis

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Dra. Lilis Yulia
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA

TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 1
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya,
baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik

2 20 4 1
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 1
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 0
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 0
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental
lainnya sedemikian terbelakang kalau dibandingkan
dengan anak normal sebaya
7 20 4 1
8
Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 0
 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar
(Epicantus)
9 5 1 0
10 Mulut membuka 15 1 0
11 Mulut berair liur 15 1 0
12 Suara datar 15 1 0
13 Bibir tebal 5 1 0
14 Mata sipit 5 1 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0
Skor gejala

KESIMPULAN Diduga Tunagrahita

vasi .1
ncara .2
men .3
h .4
ngan 1,2,3 .5

g tampak/ diperoleh

Skor

20

20

20
20
0
0

20
0
 0
0
0
0
0
0
0
0
100

Tunagrahita