IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFKASI HAMBATAN PENGLIHATAN

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
Ya=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK SKOR
Tidak=0
A. Buta Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan
1 sumber cahaya 100 4 0 0

Tidak dapat melihat tetapi dapat memahami

2 bayangan benda 100 4 0 0

Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan benda

3 bergerak 100 4 0 0

4 Hanya dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0

5 Tidak dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
B. Low Vision Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari
1 asesor dalam jarak 1 m 60 4 0 0

2 Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya 15 4 0 0

3 Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus 15 4 0 0
4 Sering meraba dan tersandung waktu berjalan 15 1 0 0
Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/
5 bersisik/kering 15 1 0 0

6 Mata bergoyang terus (nistagmus) 15 1 0 0

7 Peradangan hebat pada kedua bola mata 15 1 0 0
Penglihatan periperal (melihat tepi), yang ditandai
8 dengan kemampuan melihat bagian samping tetapi 20 4 0 0
tidak mampu melihat bagian tengah (fokus)
Mampu menulis huruf awas (dengan ukuran besar) dan
9 braille 20 4 0 0

Mampu membaca huruf awas (dengan ukuran besar)

10 dan braille 20 4 0 0

Mampu melakukan mobilitas dilingkungan yang sudah

11 dikenal tanpa alat bantu 20 4 0 0

subagya/psd/lppm/uns
 Dapat membedakan warna solid
12 20 4 0 0

Penglihatan teropong, yang ditandai dengan

13 kemampuan melihat seperti orang menggunakan 20 4 0 0
teropong/ sempit

Skor gejala A 0 0
Skor gelaja B 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan penglihatan di bawah ini:

A. Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN PENDENGARAN

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0

A. Berat/ 1 Tidak memahami perintah (bicara sangat keras/ teriak) 100 4 0 0

menyeluruh 2 dalam
Ucapanjarak
kata1tidak
m jelas dan sulit dipahami
100 4 0 0
1 Tidak memahami perintah dalam jarak lebih 1 m 60 4 0 0
2 Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar 10 4 0 0
3 Banyak perhatian terhadap getaran 20 1 0 0
B. Sedang/ 4 Tidak ada reaksi terhadap bunyi di dekatnya lebih 1
sebagian 60 4 0 0
5 meter
Terlambat dalam perkembangan bahasa 40 2 0 0
6 Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi 40 4 0 0
7 Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara 20 4 0 0
Skor gejala A 0 0
Skor gejala B 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan pendengaran di bawah ini:

A Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,TIDA
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
K=0
IDENTIFIKASI 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 0 0
HAMBATAN 2 Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau 20 4 0 0
INTELEKTUAL dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya,
KATEGORI 3 Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan) 20 4 0 0
baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
TUNAGRAHITA 4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 0 0
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 0 0
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 0 0
7 Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental 20 4 0 0
lainnya
Jari kakisedemikian
dan tanganterbelakang kalau dibandingkan
pendek tebal
8 5 1 0 0
dengan anak normal sebaya
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1 0 0
10 Mulut membuka 15 1 0 0
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 0 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan intelektual di bawah ini:

Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama :
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN FISIK MOTORIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0

IDENTIFIKASI 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh 100 1 0 0

HAMBATAN FISIK 2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari
MOTORIK biasa (lebih kecil/besar/panjang/pendek) 100 1 0 0
3 Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak
terus menerus tidak terkendali 100 1 0 0
4 Gangguan koordinasi gerak 100 1 0 0
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh
100 1 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan fisik motorik di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin :
3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN EMOSI KATEGORI TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Tunalaras 1 Sering berbuat asusila 50 4 0 0
2 Sering berkelahi 40 4 0 0
3 Sering membolos 20 4 0 0
4 Sering bicara cabul 20 4 0 0
5 Sering mencuri
Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif 30 4 0 0
6 lainnya
Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah 50 4 0 0
7 marah 20 4 0 0
Sering melakukan tindakan agresif, merusak,
8 mengganggu
Sering bertindak melanggar norma sosial/norma 30 4 0 0
9 susila/hukum 50 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Nama :
Teknik
Tempat,tgl lahir : 1. Observasi
Jenis kelamin : 2. Wawancara
Nama Sekolah : 3. Dokumen
4. Perintah
Kelas :
5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN KOMUNIKASI, INTERAKSI, DAN PERILAKU (AUTISM)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup,
gerak-gerik kurang tertuju 20 3 0 0
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya 10 3 0 0
3 Tak ada empati 10 3 0 0
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan
emosional yang timbal balik. 20 3 0 0
5 Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali tidak
berkembang Anak tidak berusaha untuk berkomunikasi
secara nonverbal. 10 3 0 0
6 Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-
ulang. 20 3 0 0
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif,
dan kuarng dapat meniru. 10 3 0 0
8 Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara
yang sangat khas dan berlebihan. 10 3 0 0
9 Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau
rutinityas yang tak ada gunanya. 20 3 0 0
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang. 20 3 0 0
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian
benda. 10 3 0 0
12 Tidak suka dipeluk 20 4 0 0
13 Suka berjalan dengan “jinjit" 10 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan komunikasi, interaksi, dan perilaku
(autism) di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFKASI GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)/ADHD

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
ADHD 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam 10 1 0 0
2 Sering meninggalkan tempat duduk 17 1 0 0
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi
yang tidak sesuai 17 1 0 0
4 Sering kesulitan bermain dengan tenang 17 1 0 0
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak" 17 1 0 0
6 Sering bicara berlebihan 17 5 0 0
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan
selesai ditanyakan 17 5 0 0
8 Sering sulit menunggu antrian 17 5 0 0
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang
lain 17 5 0 0
10 Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh) 17 5 0 0
11 Sering sulit mempertahankan perhatian 17 5 0 0
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara
langsung 17 5 0 0
13 Sering gagal menyelesaikan pekerjaan 17 5 0 0
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan 17 5 0 0
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan
ketekunan 17 5 0 0
16 Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk
melakukan tugas 17 5 0 0
17 Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari
luar 17 5 0 0
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari 17 5 0 0
Skortentang
Tuliskan temuan lain (jika ada) gejala kondisi anak yang berhubungan dengan Ganguan Pemusahatan Perhatian dan Hiperaktif
0
(GPPH)/ADHD di bawah ini:
KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
1 Pernah tidak naik kelas 20 5 0 0
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4 0 0
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas
30
akademik 3 0 0
4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30 3 0 0
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4 0 0
IDENTIFIKASI 6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4 0 0
HAMBATAN 7 Memiliki self image yang buruk (pemalu, pendiam,
INTELEKTUAL kurang percaya diri, menarik diri dari lingkungan sosial)
KATEGORI sehingga mengalami kesulitan dalam berteman 30 4
LAMBAN
0 0
BELAJAR/SLOW
LEARNER 8 Memiliki daya ingat yang memadai, namun lambat
30
dalam mengingat 0 0
9 Menguasai suatu keterampilan dengan lambat, dan
untuk beberapa kemampuan bahkan tidak dapat 30 4
dikuasai 0 0
10 Terbatasnya kemampuan koordinasi (seperti olahraga,
menggunakan alat tulis atau mengenakan pakaian) 30 4
0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow
learner di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
3. Dokumen
Jenis kelamin :
4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0

DISLEKSIA (A) 1 Perkembangan kemampuan membaca terlambat, 50 3 0 0

2 Kemampuan memahami isi bacaan rendah, 50 1 0 0
3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q,
v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
50 1 0 0
DISGRAFIA (B) 1 Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai 50 3 0 0
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v
dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
50 3 0 0
3 Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang, 50 3 0 0
4 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris 50 4 0 0
DISKALKULIA 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, = 50 4 0 0
( C) 2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan 50 4 0 0
3 sering salah membilang dengan urut 50 3 0 0
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17
dengan 71, 2 dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya
50 3 0 0
5 Sulit membedakan bangun geometri 50 4 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan kesulitan belajar spesifik di bawah ini:

Skor gejala A 0
Skor gelaja B 0
Skor gejala C 0
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
C.Diguga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI CERDAS ISTIMEWA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,TID
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
AK=0
IDENTIFIKASI 1 Membaca pada usia kurang dari 6 tahun, 10 4 0 0
CERDAS 2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak, 10 4 0 0
ISTIMEWA 3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas, 10 4 0 0
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat 10 4 0 0
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah
orang dewasa 10 4 0 0
6 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri, 10 4 0 0
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan
verbal 10 4 0 0
8 Memberi jawaban, jawaban yang baik 10 4 0 0
9 Dapat memberikan banyak gagasan, 10 4 0 0
10 Luwes dalam berpikir 10 4 0 0
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari
lingkungan 10 4 0 0
12 Mempunyai pengamatan yang tajam 10 4 0 0
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang
panjang terutama dalam tugas atau bidang yang minati
10 4 0 0
14 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri 10 4 0 0
15 Senang mencoba hal-hal baru 10 4 0 0
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan
sintetis yang tinggi 10 4 0 0
17 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan
masalah-masalah 10 4 0 0
18 Cepat menangkap hubungan sebab akibat 10 4 0 0
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan 10 4 0 0
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat 10 4 0 0
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi 10 4 0 0
22 mempunyai daya ingat yang kuat 10 4 0 0
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya 10 4 0 0
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi), 10 4 0 0
 25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
10 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan cerdas istimewa di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi