IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : Fadlan Ade Maulana
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : Sumbawa, 13 April 2005
2. Wawancara
Jenis kelamin : Pria 3. Dokumen
Nama Sekolah : SMKN 3 Sumbawa Besar 4. Perintah
Kelas : X Bisnis Daring dan Pemasaran 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah : Jl Sultan Kaharuddin No.24 Rt 01 Rw 03 Kelurahan Brang Bara Sumbawa
Alamat sekolah : Jln Unter Iwes No.1 Kerato Sumbawa

Tanggal : 20 Agustus 2022

Nama Asesor : Handi Fifin Sulianto,S.Pd
Tanda tangan :

IDENTIFKASI HAMBATAN PENGLIHATAN

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

Ya=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK SKOR
Tidak=0
A. Buta Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan
1 100 4 0 0
sumber cahaya
Tidak dapat melihat tetapi dapat memahami
2 100 4 0 0
bayangan benda
Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan benda
3 100 4 0 0
bergerak
4 Hanya dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
5 Tidak dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
B. Low Vision Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari
1 60 4 0 0
asesor dalam jarak 1 m
2 Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya 15 4 0 0
3 Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus 15 4 0 0
4 Sering meraba dan tersandung waktu berjalan 15 1 0 0
Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/
5 15 1 0 0
bersisik/kering
6 Mata bergoyang terus (nistagmus) 15 1 0 0
7 Peradangan hebat pada kedua bola mata 15 1 0 0
Penglihatan periperal (melihat tepi), yang ditandai
8 dengan kemampuan melihat bagian samping tetapi 20 4 0 0
tidak mampu melihat bagian tengah (fokus)
Mampu menulis huruf awas (dengan ukuran besar) dan
9 braille 20 4 0 0

Mampu membaca huruf awas (dengan ukuran besar)

10 dan braille 20 4 0 0

Mampu melakukan mobilitas dilingkungan yang sudah

11 dikenal tanpa alat bantu 20 4 0 0

Dapat membedakan warna solid

12 20 4 0 0

subagya/psd/lppm/uns
 Penglihatan teropong, yang ditandai dengan
13 20 4 0 0
kemampuan melihat seperti orang menggunakan

Skor gejala A 0 0
Skor gelaja B 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan penglihatan di bawah ini:
untuk penglihatan siswa tersebut terhitung anak yang normal dan mampu membedakan warna

A. Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK
Teknik
Teknik
Nama : Fadlan Ade Maulana 1.1.Observasi
Observasi
Tempat,tgl lahir : Sumbawa, 13 April 2005 2.2.Wawancara
Wawancara
Jenis kelamin : Pria 3.3.Dokumen
Dokumen
Nama Sekolah : SMKN 3 Sumbawa Besar 4.4.Perintah
Perintah
Kelas : X Bisnis Daring dan Pemasaran 5.5.Gabungan
Gabungan1,2,3
1,2,3
Alamat rumah : Jl Sultan Kaharuddin No.24 Rt 01 Rw 03 Kelurahan Brang Bara Sumbawa
Alamat sekolah : Jln Unter Iwes No.1 Kerato Sumbawa

Tanggal : 20 Agustus 2022

Nama Asesor : Handi Fifin Sulianto,S.Pd
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN PENDENGARAN

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
A. Berat/ 1 Tidak memahami perintah (bicara sangat keras/ teriak) 100 4 1 100
menyeluruh 2 dalam jarak
Ucapan kata1tidak
m jelas dan sulit dipahami 100 4 1 100
1 Tidak memahami perintah dalam jarak lebih 1 m 60 4 0 0
2 Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar 10 4 1 10
3 Banyak perhatian terhadap getaran 20 1 1 20
B. Sedang/
4 Tidak ada reaksi terhadap bunyi di dekatnya lebih 1 60 4 0 0
sebagian
5 meter
Terlambat dalam perkembangan bahasa 40 2 1 40
6 Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi 40 4 1 40
7 Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara 20 4 1 20
Skor gejala A 0 200
Skor gejala B 0 130
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan pendengaran di bawah ini:
pendengaran kurang jelas dan perlu ucapannya kurang jelas dan terdengar lirih dan agak gagap

A Diduga Tunarungu berat/menyeluruh

KESIMPULAN
B. Diduga Tunarungu sebagian
 IDENTITAS ANAK

Teknik
Teknik
Nama : Fadlan Ade Maulana
1. Observasi
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : Sumbawa, 13 April 2005
2. Wawancara
2. Wawancara
Jenis kelamin : Pria 3. Dokumen
3. Dokumen
Nama Sekolah : SMKN 3 Sumbawa Besar 4. Perintah
4. Perintah
Kelas : X Bisnis Daring dan Pemasaran 5. Gabungan 1,2,31,2,3
5. Gabungan
Alamat rumah : Jl Sultan Kaharuddin No.24 Rt 01 Rw 03 Kelurahan Brang Bara Sumbawa
Alamat sekolah : Jln Unter Iwes No.1 Kerato Sumbawa

Tanggal : 20 Agustus 2022

Nama Asesor : Handi Fifin Sulianto,S.Pd
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,TIDA
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
K=0
IDENTIFIKASI 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 0 0
HAMBATAN 2 Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau 20 4 1 20
INTELEKTUAL 3 dibandingkan dengan anak-anak
Tidak dapat konsentrasi normal
terlalu lama usia
(lekas sebaya,
bosan) 20 4 0 0
KATEGORI
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1 20
TUNAGRAHITA
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 0 0
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1 20
7 Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental 20 4 0 0
8 lainnya
Jari kakisedemikian
dan tanganterbelakang
pendek tebalkalau dibandingkan 5 1 0 0
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1 0 0
10 Mulut membuka 15 1 1 15
11 Mulut berair liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 0 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0 0

Skor gejala 75
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan intelektual di bawah ini:
seringkali lambat menulis karena kesulitan dalam hal tangan yang kurang flexibel karena mengandalkan tangan kanan sedangkan
tangan kiri kurang berfungsi dengan baik

Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Teknik
Teknik
Nama : Fadlan Ade Maulana
1. Observasi
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : Sumbawa, 13 April 2005
2. Wawancara
2. Wawancara
Jenis kelamin : Pria 3. Dokumen
Dokumen
3.
Nama Sekolah : SMKN 3 Sumbawa Besar 4. Perintah
4. Perintah
Kelas : X Bisnis Daring dan Pemasaran 5. Gabungan
5. Gabungan 1,2,3
1,2,3
Alamat rumah : Jl Sultan Kaharuddin No.24 Rt 01 Rw 03 Kelurahan Brang Bara Sumbawa
Alamat sekolah : Jln Unter Iwes No.1 Kerato Sumbawa

Tanggal : 20 Agustus 2022

Nama Asesor : Handi Fifin Sulianto,S.Pd
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN FISIK MOTORIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
IDENTIFIKASI 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh 100 1 1 100
HAMBATAN 2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari 100 1 1 100
FISIK MOTORIK 3 biasa (lebih
Terdapat kecil/besar/panjang/pendek)
anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak 100 1 1 100
4 terus menerus
Gangguan tidak terkendali
koordinasi gerak 100 1 1 100
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh 100 1 1 100
Skor gejala 500
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan fisik motorik di bawah ini:
anaknya berjalan dengan tertatih dan ketika berjalan tangan kiri selalu diangkat dan sulit beraktivitas berat dan pada hal hal
tertentu perlu bantuan dari temannya

KESIMPULAN Diduga Tunadaksa

 IDENTITAS ANAK

Teknik Teknik
Nama : Fadlan Ade Maulana 1. Observasi
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : Sumbawa, 13 April 2005 2. Wawancara
2. Wawancara
Jenis kelamin : Pria 3. Dokumen
3. Dokumen
Nama Sekolah : SMKN 3 Sumbawa Besar 4. Perintah
4. Perintah
Kelas : X Bisnis Daring dan Pemasaran 5. Gabungan
5. Gabungan 1,2,3 1,2,3
Alamat rumah : Jl Sultan Kaharuddin No.24 Rt 01 Rw 03 Kelurahan Brang Bara Sumbawa
Alamat sekolah : Jln Unter Iwes No.1 Kerato Sumbawa

Tanggal : 20 Agustus 2022

Nama Asesor : Handi Fifin Sulianto,S.Pd
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN EMOSI KATEGORI TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Tunalaras 1 Sering berbuat asusila 50 4 0 0
2 Sering berkelahi 40 4 0 0
3 Sering membolos 20 4 0 0
4 Sering bicara cabul 20 4 0 0
5 Sering mencuri 30 4 0 0
6 lainnya 50 4 0 0
7 marah 20 4 0 0
8 mengganggu 30 4 0 0
9 susila/hukum 50 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini:
secara emosional stabil dan tidak pernah melakukan pelanggaran

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : Fadlan Ade Maulana
1. Teknik
Observasi
Tempat,tgl lahir : Sumbawa, 13 April 2005
2. 1. Observasi
Wawancara
Jenis kelamin : Pria 3. 2. Wawancara
Dokumen
Nama Sekolah : SMKN 3 Sumbawa Besar 4. 3. Dokumen
Perintah
Kelas : X Bisnis Daring dan Pemasaran 5. 4.Gabungan
Perintah 1,2,3
Alamat rumah : Jl Sultan Kaharuddin No.24 Rt 01 Rw 03 Kelurahan Brang Bara
5. Sumbawa
Gabungan 1,2,3
Alamat sekolah : Jln Unter Iwes No.1 Kerato Sumbawa

Tanggal : 20 Agustus 2022

Nama Asesor : Handi Fifin Sulianto,S.Pd
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN KOMUNIKASI, INTERAKSI, DAN PERILAKU (AUTISM)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup,
gerak-gerik kurang tertuju 20 3 0 0
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya 10 3 0 0
3 Tak ada empati 10 3 0 0
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan 20 3 0 0
5 emosional
Perkembanganyang bicara
timbal terlambat
balik. atau sama sekali 10 3 1 10
6 tidak
Seringberkembang
menggunakan Anak tidak berusaha
bahasa yang anehuntuk
dan diulang- 20 3 0 0
7 ulang.
Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, 10 3 1 10
8 dan kuarng dapat satu
Mempertahankan meniru.
minat atau lebih dengan cara 10 3 1 10
9 yang sangat khas dan berlebihan.
Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau 20 3 0 0
10 rutinityas
Ada gerakanyanganeh
tak ada
yanggunanya.
khas dan diulang-ulang. 20 3 0 0
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian benda. 10 3 0 0
12 Tidak suka dipeluk 20 4 0 0
13 Suka berjalan dengan “jinjit" 10 4 0 0
Skor gejala 30
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan komunikasi, interaksi, dan perilaku
(autism) di bawah ini:
anak tersebut daya empati sangat tinggi dan sering berkelompok dengan teman sekelasnya

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Teknik
Teknik
Nama : Fadlan Ade Maulana
1. Observasi
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : Sumbawa, 13 April 2005
2. Wawancara
2. Wawancara
Jenis kelamin : Pria 3. Dokumen
3. Dokumen
Nama Sekolah : SMKN 3 Sumbawa Besar 4. Perintah
4. Perintah
Kelas : X Bisnis Daring dan Pemasaran 5. Gabungan 1,2,31,2,3
5. Gabungan
Alamat rumah : Jl Sultan Kaharuddin No.24 Rt 01 Rw 03 Kelurahan Brang Bara Sumbawa
Alamat sekolah : Jln Unter Iwes No.1 Kerato Sumbawa

Tanggal : 20 Agustus 2022

Nama Asesor : Handi Fifin Sulianto,S.Pd
Tanda tangan :

IDENTIFKASI GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)/ADHD

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
ADHD 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam 10 1 0 0
2 Sering meninggalkan tempat duduk 17 1 0 0
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi 17 1 0 0
4 yang
Seringtidak sesuaibermain dengan tenang
kesulitan 17 1 0 0
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak" 17 1 0 0
6 Sering bicara berlebihan 17 5 0 0
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan 17 5 0 0
8 selesai ditanyakan
Sering sulit menunggu antrian 17 5 0 0
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang 17 5 0 0
10 lain
Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh) 17 5 0 0
11 Sering sulit mempertahankan perhatian 17 5 0 0
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara 17 5 0 0
13 langsung
Sering gagal menyelesaikan pekerjaan 17 5 0 0
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan 17 5 1 17
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan 17 5 1 17
16 ketekunan
Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk 17 5 0 0
17 melakukan
Sering mudah tugas
teralih perhatian oleh rangsangan dari 17 5 0 0
18 luar
Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari 17 5 1 17
Skortentang
Tuliskan temuan lain (jika ada) gejala kondisi anak yang berhubungan dengan Ganguan Pemusahatan Perhatian dan Hiperaktif
51
(GPPH)/ADHD di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Teknik
Teknik
Nama : Fadlan Ade Maulana
1. Observasi
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : Sumbawa, 13 April 2005
2. Wawancara
2. Wawancara
Jenis kelamin : Pria 3. Dokumen
3. Dokumen
Nama Sekolah : SMKN 3 Sumbawa Besar 4. Perintah
4. Perintah
Kelas : X Bisnis Daring dan Pemasaran 5. Gabungan 1,2,3
5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah : Jl Sultan Kaharuddin No.24 Rt 01 Rw 03 Kelurahan Brang Bara Sumbawa
Alamat sekolah : Jln Unter Iwes No.1 Kerato Sumbawa

Tanggal : 20 Agustus 2022

Nama Asesor : Handi Fifin Sulianto,S.Pd
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
1 Pernah tidak naik kelas 20 5 0 0
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4 0 0
IDENTIFIKASI 3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas 30 3 1 30
HAMBATAN 4 akademik
Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30 3 1 30
INTELEKTUAL 5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4 1 30
KATEGORI
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4 1 30
LAMBAN
BELAJAR/SLOW 7 Memiliki self image yang buruk (pemalu, pendiam, kurang percaya
30 diri, menarik
4 diri dari
1 lingkungan
30 sosial) sehingga mengalami kes
LEARNER 8 Memiliki daya ingat yang memadai, namun lambat dalam mengingat
30 0 0
9 Menguasai suatu keterampilan dengan lambat, dan untuk beberapa30 kemampuan
4 bahkan0 tidak dapat
0 dikuasai
10 Terbatasnya kemampuan koordinasi (seperti olahraga, menggunakan
30 alat tulis
4 atau mengenakan
1 pakaian)
30
Skor gejala 180
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow
learner di bawah ini:

SLOW LEARNER/LAMBAN
KESIMPULAN Diduga
BELAJAR
 IDENTITAS ANAK
Teknik
Teknik
Nama : Fadlan Ade Maulana
1. 1. Observasi
Observasi
Tempat,tgl lahir : Sumbawa, 13 April 2005
2. 2. Wawancara
Wawancara
Jenis kelamin : Pria 3. Dokumen
3. Dokumen
Nama Sekolah : SMKN 3 Sumbawa Besar 4. Perintah
4. Perintah
Kelas : X Bisnis Daring dan Pemasaran 5. Gabungan
5. Gabungan 1,2,3
1,2,3
Alamat rumah : Jl Sultan Kaharuddin No.24 Rt 01 Rw 03 Kelurahan Brang Bara Sumbawa
Alamat sekolah : Jln Unter Iwes No.1 Kerato Sumbawa

Tanggal : 20 Agustus 2022

Nama Asesor : Handi Fifin Sulianto,S.Pd
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
DISLEKSIA (A) 1 Perkembangan kemampuan membaca terlambat, 50 3 1 50
2 Kemampuan memahami isi bacaan rendah, 50 1 1 50
3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q, 50 1 0 0
DISGRAFIA (B) 1 vKalau
dengan u, 2 dengan
menyali 5, 6 dengan
tulisan sering 9, dan
terlambat sebagainya
selesai 50 3 1 50
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v 50 3 0 0
3 dengan u, 2banyak
Tulisannya dengansalah/terbalik/huruf
5, 6 dengan 9, danhilang,
sebagainya 50 3 0 0
4 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris 50 4 1 50
DISKALKULIA ( 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, = 50 4 0 0
C) 2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan 50 4 0 0
3 sering salah membilang dengan urut 50 3 0 0
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 50 3 0 0
5 dengan 71, 2 dengan
Sulit membedakan 5, 3 dengan
bangun 8 dan sebagainya
geometri 50 4 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan kesulitan belajar spesifik di bawah ini:

Skor gejala A 100

Skor gelaja B 100
Skor gejala C 0
A Diduga DISKLEKSIA
KESIMPULAN B. Diduga DISGRAFIA
C.Diguga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Teknik
Teknik
Nama : Fadlan Ade Maulana
1.1.Observasi
Observasi
Tempat,tgl lahir : Sumbawa, 13 April 2005
2.2.Wawancara
Wawancara
Jenis kelamin : Pria 3.3.Dokumen
Dokumen
Nama Sekolah : SMKN 3 Sumbawa Besar 4.4.Perintah
Perintah
Kelas : X Bisnis Daring dan Pemasaran 5.5. Gabungan
Gabungan1,2,3
1,2,3
Alamat rumah : Jl Sultan Kaharuddin No.24 Rt 01 Rw 03 Kelurahan Brang Bara Sumbawa
Alamat sekolah : Jln Unter Iwes No.1 Kerato Sumbawa

Tanggal : 20 Agustus 2022

Nama Asesor : Handi Fifin Sulianto,S.Pd
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI CERDAS ISTIMEWA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,TID
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
AK=0
IDENTIFIKASI 1 Membaca pada usia kurang dari 6 tahun, 10 4 0 0
CERDAS 2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak, 10 4 0 0
ISTIMEWA 3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas, 10 4 0 0
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat 10 4 0 0
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah 10 4 0 0
orang dewasa
6 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri, 10 4 0 0
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan 10 4 0 0
verbal jawaban, jawaban yang baik
8 Memberi 10 4 0 0
9 Dapat memberikan banyak gagasan, 10 4 0 0
10 Luwes dalam berpikir 10 4 0 0
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari 10 4 1 10
lingkungan pengamatan yang tajam
12 Mempunyai 10 4 0 0
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang 10 4 0 0
panjang kritis
14 Berpikir terutama
juga dalam tugas
terhadap diri atau bidang yang minati
sendiri 10 4 0 0
15 Senang mencoba hal-hal baru 10 4 0 0
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan 10 4 0 0
sintetis yang tinggi
17 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan 10 4 0 0
18 masalah-masalah
Cepat menangkap hubungan sebab akibat 10 4 0 0
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan 10 4 0 0
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat 10 4 0 0
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi 10 4 0 0
22 mempunyai daya ingat yang kuat 10 4 0 0
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya 10 4 0 0
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi), 10 4 1 10
25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan 10 4 0 0
Skor gejala 20
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan cerdas istimewa di bawah ini:
KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi
 PROSEDUR IDENTIFIKASI

Prosedur/langkah-langkah pelaksanaan
1. Tentukan kelas yang akan digunakan untuk melakukan identifikasi terhadap peserta
didik.
2. Pelajari instrumen identifikasi (inventory) dengan saksama.
3. Lakukan pengamatan terhadap satu peserta didik yang diduga mengalami
hambatan/kebutuhan khusus pada kelas yang sudah dipilih.
4. Gunakan format instrumen identifikasi yang tersedia. Fokuskan pelaksanaan identifikasi
kepada peserta didik yang menurut anda memiliki kecenderungan berkebutuhan
khusus dan tentukan hasilnya.
5. Susunlah laporan hasilnya sesuai dengan template Form Laporan Hasil Identifikasi.
a) Identitas diisi dengan nama, tempat/tgl lahir, dan kelas peserta didik yang telah
diidentifikasi.
b) Karakteristik unik diisi sesuai dengan hasil identifikasi peserta didik, yang
terdapat dalam sheet format identifikasi
c) Temuan lain Karakteristik unik yang ditemukan tidak tercantum dalam format
identifikasi diisi sesuai hasil temuan dilapangan namun tidak terdapat dalam
format identifikasi.
d) Dugaan sementara hambatan yang dimiliki peserta didik diisi dari format
identifikasi secara otomatis.

ASUS 1
 LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI
IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama : Fadlan Ade Maulana
Tempat/Tgl. Lahir : Sumbawa, 13 April 2005
Kelas : X Bisnis Daring dan Pemasaran
No Hasil Identifikasi
1 Karakteristik unik sesuai form
Identifikasi
2 Temuan lain Karakteristik unik
yang ditemukan tidak
tercantum dalam form
identifikasi
3 Dugaaan sementara hambatan
yang dimiliki peserta didik.
ASUS
Uraian
1. siswa tersebut diduga mengalami masalah pada
kondisi pendengaran dan bicaranya seringkali
lirih dan susah dipahami
2. kurang tanggap bila diajak berbicara sesekali
menggunakan bahasa isyarat untuk
menegaskan apa yang ingin dia utarakan
3. mempunyai perilaku kurang luwes karena ada
keterbatasan didik
4. anggota tubuh kaku dan susah untuk berjalan
dan mengalami gangguan gerak dan tremor
bagian tubuh tertentu
5. sering lambat dalam menyelesaikan tugas,
nilainya rata-rata kurang bagus
6. kurangnya kemampuan koordinasi (seperti
gerak,dan olahraga)
7. kemampuan membaca rendah, kemampuan
memahami isi bacaan rendah
1. siswa tersebut dapat bergaul, berinteraksi
bersama teman-teman sekelasnya seperti tidak
ada keterbatasan
2. pintar dalam pelajaran eksak namun kurang
dalam pelajaran seni dan bahasa
3. 3.
1. Tuna Daksa dan gangguan motorik
2. Gangguan Pendengaran
3. Slow learner
1
ASUS 1