IDENTITAS ANAK

Nama : Nevan Reynald Lesharo Teknik

Tempat,tgl lahir : Tangerang, 14 September 2010 1. Observasi
Jenis kelamin : Laki-Laki
2. Wawancara
3. Dokumen
Nama Sekolah : SDIT MITRA CENDEKIA INDONESIA 4. Perintah
Kelas : IV 5. Gabungan 1,2,3 
Alamat rumah : Komplek Batan Indah Blok M No.57, Kademangan, Setu, Tangerang Selatan
Alamat sekolah : Jalan akses perum Puspiptek blok VD, Setu, Tangerang Selatan

Tanggal : 28-Mar-22
Nama Asesor : Amanda Pratiwi
Tanda tangan :

TUNANETRA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Ya=1,tidak=0 SKOR

A. Buta Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan sumber
1 cahaya 100 4 0 0

2 Tidak dapat melihat tetapi dapat memahami bayangan benda 100 4 0 0

3 Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan benda bergerak 100 4 0 0

4 Hanya dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
5 Tidak dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
B. Low Vision Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari asesor
1 dalam jarak 1 m 60 4 0 0
2 Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya 15 4 0 0
3 Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus 15 4 0 0
4 Sering meraba dan tersandung waktu berjalan 15 1 0 0
5 Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/ bersisik/kering 15 1 0 0
6 Mata bergoyang terus (nistagmus) 15 1 0 0
7 Peradangan hebat pada kedua bola mata 15 1 0 0
Penglihatan periperal (melihat tepi), yang ditandai dengan
kemampuan melihat bagian samping tetapi tidak mampu
8 melihat bagian tengah (fokus) 20 4 0 0
Penglihatan teropong, yang ditandai dengan kemampuan
9 melihat seperti orang menggunakan teropong/ sempit 20 4 0 0
Skor gejala A 0
Skor gelaja B 0

A. Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

TUNARUNGU

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

A. Berat / 1 Tidak memahami perintah (bicara sangat keras/ teriak) dalam
menyeluruh jarak 1 m 100 4 0 0
2 Ucapan kata tidak jelas dan sulit dipahami
100 4 0 0

subagya/psd/lppm/uns
 1 Tidak memahami perintah dalam jarak lebih 1 m
60 4 0 0
2 Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar
10 4 0 0
3 Banyak perhatian terhadap getaran
20 1 0 0
B. Sedang / 4 Tidak ada reaksi terhadap bunyi di dekatnya lebih 1 meter
sebagian 60 4 0 0
5 Terlambat dalam perkembangan bahasa
40 2 0 0
6 Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi
40 4 0 0
7 Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara
20 4 0 0

Skor gejala A 0

Skor gejala B 0

A Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

TUNAGRAHITA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 0 0
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau dibandingkan
dengan anak-anak normal usia sebaya, baik di tinjau dari
2 psikis, sosial, dan kemampuan fisik 20 4 0 0
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 1 20
Daya abstraksi sangat kurang
4 20 4 0 0
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 0 0
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 0 0
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak
7 normal sebaya 20 4 0 0
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1 0 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 0 0
Mulut membuka
10 15 1 0 0
Mulut berair liur
11 15 1 0 0
Suara datar
12 15 1 0 0
Bibir tebal
13 5 1 0 0
Mata sipit
14 5 1 0 0
Kepala bagian belakang pipih
15 10 1 0 0
Rambut tegak kaku kasar
16 15 1 0 0

Skor gejala 20

Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN

TUNADAKSA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

subagya/psd/lppm/uns
 KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor
TUNADAKSA 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh
100 1 0 0
2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari biasa (lebih
kecil/besar/panjang/pendek) 100 1 0 0
3 Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak terus
menerus tidak terkendali
100 1 0 0
4 Gangguan koordinasi gerak
100 1 0 0
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh
100 1 0 0

Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNALARAS 1
Sering berbuat asusila 50 4 0 0
2
Sering berkelahi 40 4 0 0
3
Sering membolos 20 4 0 0
4
Sering bicara cabul 20 4 0 0
5
Sering mencuri 30 4 0 0
6
Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif lainnya 50 4 0 0
7 Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah marah 20 4 0 0
8
Sering melakukan tindakan agresif, merusak, mengganggu 30 4 0 0
9 Sering bertindak melanggar norma sosial/norma susila/hukum 50 4 0 0

Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

AUTIS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup, gerak-
gerik kurang tertuju 20 3 1 20
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya
10 3 1 10
3 Tak ada empati
10 3 1 10
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan emosional
yang timbal balik. 20 3 1 20
5 Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali tidak
berkembang Anak tidak berusaha untuk berkomunikasi secara
nonverbal. 10 3 0 0
6 Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang.
20 3 0 0
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, dan
kuarng dapat meniru. 10 3 1 10

subagya/psd/lppm/uns
 8 Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara yang
sangat khas dan berlebihan. 10 3 1 10
9 Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau rutinityas
yang tak ada gunanya.
20 3 1 20
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang.
20 3 0 0
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian benda.
10 3 1 10
12 Tidak suka dipeluk
20 4 1 20
13 Suka berjalan dengan “jinjit"
10 4 0 0

Skor gejala 130

KESIMPULAN Diduga AUTIS

ADHD

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

ADHD 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam
10 1 0 0
2 Sering meninggalkan tempat duduk
17 1 1 17
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi yang
tidak sesuai 17 1 0 0
4 Sering kesulitan bermain dengan tenang
17 1 0 0
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak"
17 1 0 0
6 Sering bicara berlebihan
17 5 0 0
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan selesai
ditanyakan
17 5 0 0
8 Sering sulit menunggu antrian
17 5 0 0
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang lain
17 5 0 0
10 Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh)
17 5 0 0
11 Sering sulit mempertahankan perhatian
17 5 0 0
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara langsung
17 5 0 0
13 Sering gagal menyelesaikan pekerjaan
17 5 0 0
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan
17 5 0 0
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan
ketekunan 17 5 0 0
16 Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk
melakukan tugas
17 5 0 0
17 Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari luar
17 5 0 0
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari
17 5 0 0

Skor gejala 17

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK

subagya/psd/lppm/uns
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

1 Pernah tidak naik kelas
20 5 0 0
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat
30 4 0 0
LAMBAN 3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik
BELAJAR 30 3 0
(SLOW 4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
LEARNER) 30 3 0 0
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata
30 4 0 0
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang
30 4 0 0

Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

DISLEKSIA (A) 1 Perkembangan kemampuan membaca terlambat,
50 3 0 0
2 Kemampuan memahami isi bacaan rendah,
50 1 0 0
3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q, v
dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya 50 1 0 0
DISGRAFIA (B) 1 Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai
50 3 0 0
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan
u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
50 3 0 0
3 Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang,
50 3 0 0
4 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris
50 4 0 0
DISKALKULIA 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, =
( C) 50 4 0 0
2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan
50 4 0 0
3 sering salah membilang dengan urut
50 3 1 50
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 71, 2
dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya 50 3 0 0
5 Sulit membedakan bangun geometri
50 4 0 0

Skor gejala A 0

Skor gelaja B 0

Skor gejala C 50

A Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi

C.Diduga Tidak teridentifikasi

CERDAS ISTIMEWA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

1 Membaca pada usia kurang dari 6 tahun,
CERDAS
ISTIMEWA 10 4 0 0

subagya/psd/lppm/uns
 2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak,
10 4 0 0
3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas,
10 4 0 0
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat
10 4 0 0
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah orang
dewasa 10 4 0 0
6 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri,
10 4 0 0
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan verbal
10 4 0 0
8 Memberi jawaban, jawaban yang baik
10 4 0 0
9 Dapat memberikan banyak gagasan, 10 4 0 0
10 Luwes dalam berpikir 10 4 0 0
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari lingkungan
10 4 0 0
12 Mempunyai pengamatan yang tajam 10 4 0 0
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang panjang
terutama dalam tugas atau bidang yang minati 10 4 0 0
14 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri 10 4 0 0
15 Senang mencoba hal-hal baru 10 4 0 0
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintetis yang
tinggi 10 4 0 0
17 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan
masalah-masalah
10 4 0 0
18 Cepat menangkap hubungan sebab akibat
10 4 0 0
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan
10 4 0 0
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat
10 4 0 0
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi
10 4 0 0
22 mempunyai daya ingat yang kuat
10 4 0 0
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya
10 4 0 0
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi),
10 4 0 0
25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
10 4 0 0

Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
Tempat,tgl l : 1. Observasi
Jenis kelami: 2. Wawancara
3. Dokumen
Nama Sekol:
4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rum :
Alamat seko:

Tanggal :
Nama Aseso:
Tanda tang :

Tidak
dapat
Tidak TUNANETRA
melihat
dapat
PETUNJUK Tidak
tetapi
melihat
Ketik angka 1 jika ya dandapat
dapat
angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
tetapi
sesuai dengan gejala yangPERTANY
melihat
Kurang
membedak
tampak/ diperoleh
KATEGORI NO dapat
AAN sumber BOBOT
tetapi
melihat
an
memahami
TEKNIK Ya=1,tidak=SKOR
A. Buta dapat
(Kabur)
1 Hanya
cahaya 100 4 0
bayangan
membedak
tidak
dapat
2 Tidak
benda
an benda 100 4 0 0
mampu
membedak
dapat
3 menghitun
bergerak 100 4 0 0
an gelap
membedak
g
4 danjariterang 100 4 0 0
an gelap
asesor
5 dan
dalam terang 100 4 0 0
B. Low Visio 1 jarak 1 m 60 4 0 0
 (melihat
tepi), yang
Kesulitan
ditandai
Tidak
Penglihata
Sering
mengambil
B. Low Visio Bagian
dengan
dapat
nmeraba
bendateropong,
kecil
bola
kemampua
menulis mata
yang
dan
2 yang
di dekatnya 15 4 0 0
hitam
nmengikuti
melihat
ditandai
tersandung
3 bewarna
bagian
garis
Mata
dengan
waktu lurus 15 4 0 0
keruh/
samping
bergoyang
4 kemampua
berjalan
Peradanga
bersisik/ker 15 1 0 0
tetapi
nterus tidak
melihat
5 nmampu
inghebat
(nistagmus 15 1 0 0
seperti
pada
6 melihat
)kedua bola
orang 15 1 0 0
bagian
7 mengguna
mata
tengah 15 1 0 0
kan
8 (fokus)
teropong/ 20 4 0 0
9 sempit
Skor gejala 20 4 0 0
A
Skor gelaja 0
B 0
A. Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

TUNARUNGU
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANY
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
A. 1 Tidak 100 4 0 0
Berat/meny 2 memahami
Ucapan
eluruh perintah 100 4 0 0
1 kata
Tidak tidak
(bicara 60 4 0 0
jelas
memahami dan
2 sangat
Sering
sulit 10 4 0 0
perintah
keras/
memiringka
3 dipahami
Banyak
dalam 20 1 0 0
B. nteriak)
kepala
4 perhatian
jarak
Tidak lebih
ada
Sedang/se dalam 60 4 0 0
terhadap
1jarak
m 1m
reaksi
bagian 5 usaha
Terlambat
getaran 40 2 0 0
terhadap
mendengar
dalam
6 Sering
bunyi di 40 4 0 0
perkemban
mengguna
7 dekatnya
Kurang
gan 20 4 0 0
Skor
kan
lebih gejala
isyarat
1
atau
bahasatidak
A
dalam
meter
Skor gejala 0
tanggap
berkomuni
B
bila diajak 0
kasi
bicara A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi
 TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
PERTANY
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
TUNAGRAHITA 1 Tingkat 20 4 0 0
kecerdasa
Mengalami
2 20 4 0 0
nkelambata
jauh di
Tidak
3 bawah 20 4 0 0
ndapat
dalam
normal
Daya
4 segala hal 20 4 0 0
konsentrasi
abstraksi
kalau
Perbendah
5 terlalu 20 4 0 0
sangat
dibandingk
araan kata
lama
6 Perilakuny
kurang (lekas 20 4 0 0
an
sangatdengan
abosan)
kurang
7 Pikiran,
anak-anak
terbatas
luwes/fleksi 20 4 0 0
ingatan,
normal
8 Jari
bel kaki 5 1 0 0
kemauan,
usia
dan tangan
9 Alis
dan
sebaya,sifat- 5 1 0 0
pendek
tumbuh
sifat
10 Mulut
baik di
tebal mental 15 1 0 0
mengikuti
lainnya
membuka
tinjau dari
Mulutke
11 garis 15 1 0 0
sedemikian
psikis, liur
berair
atas keluar
Suara dan
12 terbelakan
sosial, 15 1 0 0
(Epicantus)
datar
g kalau
kemampua
13 Bibir tebal 5 1 0 0
dibandingk
nMata
fisiksipit
14 an dengan 5 1 0 0
15 anakKepala 10 1 0 0
bagian
normal
Rambut
16 15 1 0 0
belakang
sebaya
tegak kaku
Skor
pipih gejala 0
kasar

Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN

TUNADAKSA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANY
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
TUNADAKSA 1 Anggota 100 1 0 0
2 gerak
Terdapat 100 1 0 0
tubuh
3 bagian
Terdapat
kaku/lemah 100 1 0 0
anggota
4 anggota
/lumpuh
Gangguan
gerak 100 1 0 0
tubuh yang
yang
5 koordinasi
berbeda
Kehilangan
tremor/ 100 1 0 0
gerak
/dari biasa
bergerak-
Skor gejala 0
(lebih
ketidaksem
gerak terus
kecil/besar/
puran
menerus
panjang/pe
sebagian
tidak
KESIMPULANndek)
anggota
terkendali Diduga Tidak teridentifikasi
tubuh

TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANY
Sering
Kategori NO AAN
berbuat BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
Tunalaras 1 asusila 50 4 0 0
Sering
2 berkelahi 40 4 0 0
Sering
Kecanduan
Sering
3 membolos
minuman 20 4 0 0
bicara
Mudah
4 Sering
keras/nark
Sering
cabul
terpancing
Sering 20 4 0 0
melakukan
oba/zat
bertindak
5 emosinya/e
mencuri
tindakan 30 4 0 0
adiktif
melanggar
mosional/m
6 agresif,
lainnya
norma 50 4 0 0
udah
merusak,
7 sosial/norm
marah 20 4 0 0
menggang
a
8 gu 30 4 0 0
susila/huku
9 m 50 4 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 AUTIS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANY
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
AUTIS 1 Tidak mau 20 3 0 0
2 kontrak
Tak dapat 10 3 0 0
mata,
3 bermain
Tak
ekspresiada 10 3 0 0
dengan
4 empati
muka
Kurang
teman 20 3 0 0
kurang
5 mampu
sebaya
Perkemban 10 3 0 0
hidup,
mengadak
gan
6 Sering bicara
gerak-gerik
an 20 3 0 0
terlambat
mengguna
kurang
hubungan
7 Cara 10 3 0 0
atau
kan sama
tertuju
sosial
bermain dan
sekali
8 Mempertah
bahasa tidak 10 3 0 0
emosional
yang
berkemban
ankan
yang
9 Terpaku satu
aneh
yang
kurang
gdanAnak timbal 20 3 0 0
minat
pada atau
suatu
balik.
variatif,
10 Ada
tidak 20 3 0 0
lebih
diulang-
kegiatan
kurang
gerakan
berusaha
dengan
11 Sering
ulang.
yang kali 10 3 0 0
imajinatif,
aneh
untukyang
cara yang
12 sangat
ritualitastic
Tidak
dan
khas suka
kuarng
dan
berkomuni 20 4 0 0
sangat
terpukau
atau
13 dipeluk
dapat
diulang-
Suka
kasi secara
khas
pada dan 10 4 0 0
rutinityas
meniru.
ulang.
berjalan
nonverbal.
berlebihan.
bagian-
yang gejala
Skor tak 0
dengan
bagian
ada
“jinjit"
KESIMPULANbenda.gunanya. Diduga Tidak teridentifikasi

ADHD
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANY
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
ADHD 1 Tangan 10 1 0 0
dan kaki
sering tidak
bisa diam
 ADHD
2 Sering 17 1 0 0
3 meninggalk
Sering 17 1 0 0
an tempat
4 berlari
Sering
duduk
atau
17 1 0 0
memanjat
5 kesulitan
Sering
berlebihan 17 1 0 0
bermain
6 dalam
dalam
Sering
dengan 17 5 0 0
keadaan
situasi
7 bicara
tenang
Sering
"siap 17 5 0 0
yang tidak
berlebihan
8 melontarka
bergerak"
Sering
sesuai sulit 17 5 0 0
n jawaban
9 menunggu
Sering
sebelum 17 5 0 0
antrian
10 menyela
pertanyaan
Sering 17 5 0 0
atau
selesai
11 membuat
Sering
memaksak sulit 17 5 0 0
ditanyakan
kesalahan
mempertah
an dirihal
12 Sering
pada 17 5 0 0
ankan
terhadap
seperti
kecil
13 Sering
perhatian 17 5 0 0
orang
tidak
(ceroboh)lain
14 gagal
Sering
mendengar sulit 17 5 0 0
menyelesai
mengatur
kan
15 Sering
kan saat 17 5 0 0
tugas dan
diajak
16 enggan
pekerjaan
Sering
kegiatan 17 5 0 0
bicara
terlibat
17 menghilan
Sering
langsung
dalam 17 5 1 17
gkan
18 mudah
tugas
Sering
benda yang
lupa 17 5 0 0
teralih
memerluka
dalam
yang
Skor gejala
perhatian 17
ndiperlukan
kegiatan
oleh
ketekunan
sehari-hari
KESIMPULANuntuk
rangsanga Diduga Tidak teridentifikasi
melakukan
n dari luar
tugas

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
PERTANY
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
1 Pernah 20 5 0 0
tidak
2 Daya naik
kelas 30 4 0 0
LAMBAN tangkap
BELAJAR 3 Sering 30 3 0 0
terhadap
lambat
(SLOW 4 Rata-rata
pelajaran 30 3 0 0
LEARNER) dalam
prestasi
lambat
menyelesai
belajar
kan tugas-
selalu
tugas
rendah
akademik
 LAMBAN
BELAJAR
(SLOW
LEARNER)
5 Bisa 30 4 0 0
6 membaca
Memahami 30 4 0 0
huruf gagal
perintah
Skor gejala
membaca 0
setelah
kata
diulang-
KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi
ulang

KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANY
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
DISLEKSIA 1 Perkemban 50 3 0 0
gan
2 Kemampua 50 1 0 0
kemampua
n
3 Sering
nmemahami 50 1 0 0
DISGRAFIA 1 salah
membaca
Kalau
isi bacaan 50 3 0 0
membaca
terlambat,
2 menyali
rendah,
Sering
huruf 50 3 0 0
tulisanb
3 salah
dengan
Tulisannya
sering p, 50 3 0 0
menulis
pterlambat
dengan
4 banyak
Sulit
huruf 50 4 0 0
q, v b
salah/terba
selesai
DISKALKU 1 menulis
dengan
Sulit
dengan u,
lik/huruf p, 50 4 0 0
dengan
philang,
LIA ( C) 2 dengan
2 membedak
dengan
Sulit 50 4 0 0
lurus pada
q, 6vtanda-
an
5,
3 mengopera
kertas
sering
dengan
tanda: +,u, 50 3 0 0
dengan
sikan 9,-,
bergaris
4 salah
2Sering
x,
dandengan
:, <, >,
hitungan/bil= 50 3 0 0
membilang
5, 6
5 salah
sebagainya
angan
Sulit
dengan 9, 50 4 0 0
Skor gejala
membedak
membedak
urut
dan
A
an angka 0
Skor
an gelaja9
bangun
sebagainya
dengan 6;
B
geometri
Skor gejala 0
17 dengan
C
71, 2 0
dengan 5, A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN3 dengan 8 B. Diduga Tidak teridentifikasi
dan
sebagainya C.Diguga Tidak teridentifikasi
 CERDAS ISTIMEWA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
PERTANY
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI
CERDAS NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
ISTIMEWA 1 Membaca 10 4 0 0
2 pada
Membaca usia
10 4 0 0
kurang dari
3 lebih
Memiliki
6dan
cepat
tahun, 10 4 0 0
lebih
4 perbendah
Mempunya
banyak, 10 4 0 0
araan kata
5 iMempunya
yang
rasa ingin
luas, 10 4 0 0
tahu
i minatyang
6 Mempunya
kuat 10 4 0 0
yang
i luas,
inisitif dan
7 Menunjukk
juga 10 4 0 0
dapat
an
terhadap
8 Memberi
bekerja 10 4 0 0
kesalahan
masalah
jawaban,
sendiri,
9 Dapat
(orisinalitas 10 4 0 0
orang
jawaban
memberika
)
10 Luwes dalam
dewasa
yang baik 10 4 0 0
ndalam banyak
ungkapan
11 Terbuka
gagasan, 10 4 0 0
verbal
berpikir
12 terhadap
Mempunya 10 4 0 0
rangsanga
13 iDapat
n- 10 4 0 0
pengamata
14 Berkonsent
rangsanga
Berpikir
nrasi yang 10 4 0 0
ntajam dalam
dari
15 kritis
Senang
jangka
juga
10 4 0 0
lingkungan
terhadap
16 mencoba
waktu
Mempunya
diri yang
sendiri 10 4 0 0
hal-hal
panjang
17 iSenang
baru
daya
10 4 0 0
terutama
abstraksi,
18 terhadap
Cepat
dalam
konseptuali 10 4 0 0
kegiatan
19 menangka
tugas
sasi dan
Berprilaku
intelektual
atau 10 4 0 0
pbidang
sintetis
20 terarah
dan
Mempunya
hubungan minati 10 4 0 0
yang
terhadap
pemecaha tinggi
i daya
sebab
21 Mempunya
tujuan
nimajinasi
masalah- 10 4 0 0
akibat
i banyak
22 mempunya
masalah
yang kuat 10 4 0 0
kegemaran
i daya ingat
23 Tidak /hobi 10 4 0 0
yang
cepat kuat
puas
24 Peka 10 4 0 0
dengan
(sensitif)
25 Mengingink
prestasinya 10 4 0 0
serta
an
Skor
menggunagejala 0
kebebasan
kan
dalam firasat
(intuisi),
gerakan
dan
tindakan
KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
Tempat,tgl l : 1. Observasi
Jenis kelami: 2. Wawancara
3. Dokumen
Nama Sekol:
4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rum :
Alamat seko:

Tanggal :
Nama Aseso:
Tanda tang :

Tidak
dapat
Tidak TUNANETRA
melihat
dapat
PETUNJUK Tidak
tetapi
melihat
Ketik angka 1 jika ya dandapat
dapat
angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
tetapi
sesuai dengan gejala yangPERTANY
melihat
Kurang
membedak
tampak/ diperoleh
KATEGORI NO dapat
AAN sumber BOBOT
tetapi
melihat
an
memahami
TEKNIK Ya=1,tidak=SKOR
A. Buta dapat
(Kabur)
1 Hanya
cahaya 100 4 0
bayangan
membedak
tidak
dapat
2 Tidak
benda
an benda 100 4 0 0
mampu
membedak
dapat
3 menghitun
bergerak 100 4 0 0
an gelap
membedak
g
4 danjariterang 100 4 0 0
an gelap
asesor
5 dan
dalam terang 100 4 0 0
B. Low Visio 1 jarak 1 m 60 4 0 0
 (melihat
tepi), yang
Kesulitan
ditandai
Tidak
Penglihata
Sering
mengambil
B. Low Visio Bagian
dengan
dapat
nmeraba
bendateropong,
kecil
bola
kemampua
menulis mata
yang
dan
2 yang
di dekatnya 15 4 0 0
hitam
nmengikuti
melihat
ditandai
tersandung
3 bewarna
bagian
garis
Mata
dengan
waktu lurus 15 4 0 0
keruh/
samping
bergoyang
4 kemampua
berjalan
Peradanga
bersisik/ker 15 1 0 0
tetapi
nterus tidak
melihat
5 nmampu
inghebat
(nistagmus 15 1 0 0
seperti
pada
6 melihat
)kedua bola
orang 15 1 0 0
bagian
7 mengguna
mata
tengah 15 1 0 0
kan
8 (fokus)
teropong/ 20 4 0 0
9 sempit
Skor gejala 20 4 0 0
A
Skor gelaja 0
B 0
A. Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

TUNARUNGU
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANY
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
A. 1 Tidak 100 4 0 0
Berat/meny 2 memahami
Ucapan
eluruh perintah 100 4 0 0
1 kata
Tidak tidak
(bicara 60 4 0 0
jelas
memahami dan
2 sangat
Sering
sulit 10 4 0 0
perintah
keras/
memiringka
3 dipahami
Banyak
dalam 20 1 0 0
B. nteriak)
kepala
4 perhatian
jarak
Tidak lebih
ada
Sedang/se dalam 60 4 0 0
terhadap
1jarak
m 1m
reaksi
bagian 5 usaha
Terlambat
getaran 40 2 0 0
terhadap
mendengar
dalam
6 Sering
bunyi di 40 4 0 0
perkemban
mengguna
7 dekatnya
Kurang
gan 20 4 0 0
Skor
kan
lebih gejala
isyarat
1
atau
bahasatidak
A
dalam
meter
Skor gejala 0
tanggap
berkomuni
B
bila diajak 0
kasi
bicara A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi
 TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
PERTANY
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
TUNAGRAHITA 1 Tingkat 20 4 0 0
kecerdasa
Mengalami
2 20 4 0 0
nkelambata
jauh di
Tidak
3 bawah 20 4 0 0
ndapat
dalam
normal
Daya
4 segala hal 20 4 0 0
konsentrasi
abstraksi
kalau
Perbendah
5 terlalu 20 4 0 0
sangat
dibandingk
araan kata
lama
6 Perilakuny
kurang (lekas 20 4 0 0
an
sangatdengan
abosan)
kurang
7 Pikiran,
anak-anak
terbatas
luwes/fleksi 20 4 0 0
ingatan,
normal
8 Jari
bel kaki 5 1 0 0
kemauan,
usia
dan tangan
9 Alis
dan
sebaya,sifat- 5 1 0 0
pendek
tumbuh
sifat
10 Mulut
baik di
tebal mental 15 1 0 0
mengikuti
lainnya
membuka
tinjau dari
Mulutke
11 garis 15 1 0 0
sedemikian
psikis, liur
berair
atas keluar
Suara dan
12 terbelakan
sosial, 15 1 0 0
(Epicantus)
datar
g kalau
kemampua
13 Bibir tebal 5 1 0 0
dibandingk
nMata
fisiksipit
14 an dengan 5 1 0 0
15 anakKepala 10 1 0 0
bagian
normal
Rambut
16 15 1 0 0
belakang
sebaya
tegak kaku
Skor
pipih gejala 0
kasar

Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN

TUNADAKSA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANY
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
TUNADAKSA 1 Anggota 100 1 0 0
2 gerak
Terdapat 100 1 0 0
tubuh
3 bagian
Terdapat
kaku/lemah 100 1 0 0
anggota
4 anggota
/lumpuh
Gangguan
gerak 100 1 0 0
tubuh yang
yang
5 koordinasi
berbeda
Kehilangan
tremor/ 100 1 0 0
gerak
/dari biasa
bergerak-
Skor gejala 0
(lebih
ketidaksem
gerak terus
kecil/besar/
puran
menerus
panjang/pe
sebagian
tidak
KESIMPULANndek)
anggota
terkendali Diduga Tidak teridentifikasi
tubuh

TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANY
Sering
Kategori NO AAN
berbuat BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
Tunalaras 1 asusila 50 4 0 0
Sering
2 berkelahi 40 4 0 0
Sering
Kecanduan
Sering
3 membolos
minuman 20 4 0 0
bicara
Mudah
4 Sering
keras/nark
Sering
cabul
terpancing
Sering 20 4 0 0
melakukan
oba/zat
bertindak
5 emosinya/e
mencuri
tindakan 30 4 0 0
adiktif
melanggar
mosional/m
6 agresif,
lainnya
norma 50 4 0 0
udah
merusak,
7 sosial/norm
marah 20 4 0 0
menggang
a
8 gu 30 4 0 0
susila/huku
9 m 50 4 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 AUTIS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANY
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
AUTIS 1 Tidak mau 20 3 0 0
2 kontrak
Tak dapat 10 3 0 0
mata,
3 bermain
Tak
ekspresiada 10 3 0 0
dengan
4 empati
muka
Kurang
teman 20 3 0 0
kurang
5 mampu
sebaya
Perkemban 10 3 0 0
hidup,
mengadak
gan
6 Sering bicara
gerak-gerik
an 20 3 0 0
terlambat
mengguna
kurang
hubungan
7 Cara 10 3 0 0
atau
kan sama
tertuju
sosial
bermain dan
sekali
8 Mempertah
bahasa tidak 10 3 0 0
emosional
yang
berkemban
ankan
yang
9 Terpaku satu
aneh
yang
kurang
gdanAnak timbal 20 3 0 0
minat
pada atau
suatu
balik.
variatif,
10 Ada
tidak 20 3 0 0
lebih
diulang-
kegiatan
kurang
gerakan
berusaha
dengan
11 Sering
ulang.
yang kali 10 3 0 0
imajinatif,
aneh
untukyang
cara yang
12 sangat
ritualitastic
Tidak
dan
khas suka
kuarng
dan
berkomuni 20 4 0 0
sangat
terpukau
atau
13 dipeluk
dapat
diulang-
Suka
kasi secara
khas
pada dan 10 4 0 0
rutinityas
meniru.
ulang.
berjalan
nonverbal.
berlebihan.
bagian-
yang gejala
Skor tak 0
dengan
bagian
ada
“jinjit"
KESIMPULANbenda.gunanya. Diduga Tidak teridentifikasi

ADHD
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANY
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
ADHD 1 Tangan 10 1 0 0
dan kaki
sering tidak
bisa diam
 ADHD
2 Sering 17 1 0 0
3 meninggalk
Sering 17 1 0 0
an tempat
4 berlari
Sering
duduk
atau
17 1 0 0
memanjat
5 kesulitan
Sering
berlebihan 17 1 0 0
bermain
6 dalam
dalam
Sering
dengan 17 5 0 0
keadaan
situasi
7 bicara
tenang
Sering
"siap 17 5 0 0
yang tidak
berlebihan
8 melontarka
bergerak"
Sering
sesuai sulit 17 5 0 0
n jawaban
9 menunggu
Sering
sebelum 17 5 0 0
antrian
10 menyela
pertanyaan
Sering 17 5 0 0
atau
selesai
11 membuat
Sering
memaksak sulit 17 5 0 0
ditanyakan
kesalahan
mempertah
an dirihal
12 Sering
pada 17 5 0 0
ankan
terhadap
seperti
kecil
13 Sering
perhatian 17 5 0 0
orang
tidak
(ceroboh)lain
14 gagal
Sering
mendengar sulit 17 5 0 0
menyelesai
mengatur
kan
15 Sering
kan saat 17 5 0 0
tugas dan
diajak
16 enggan
pekerjaan
Sering
kegiatan 17 5 0 0
bicara
terlibat
17 menghilan
Sering
langsung
dalam 17 5 1 17
gkan
18 mudah
tugas
Sering
benda yang
lupa 17 5 0 0
teralih
memerluka
dalam
yang
Skor gejala
perhatian 17
ndiperlukan
kegiatan
oleh
ketekunan
sehari-hari
KESIMPULANuntuk
rangsanga Diduga Tidak teridentifikasi
melakukan
n dari luar
tugas

LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
PERTANY
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
1 Pernah 20 5 0 0
tidak
2 Daya naik
kelas 30 4 0 0
LAMBAN tangkap
BELAJAR 3 Sering 30 3 0 0
terhadap
lambat
(SLOW 4 Rata-rata
pelajaran 30 3 0 0
LEARNER) dalam
prestasi
lambat
menyelesai
belajar
kan tugas-
selalu
tugas
rendah
akademik
 LAMBAN
BELAJAR
(SLOW
LEARNER)
5 Bisa 30 4 0 0
6 membaca
Memahami 30 4 0 0
huruf gagal
perintah
Skor gejala
membaca 0
setelah
kata
diulang-
KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi
ulang

KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANY
KATEGORI NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
DISLEKSIA 1 Perkemban 50 3 0 0
gan
2 Kemampua 50 1 0 0
kemampua
n
3 Sering
nmemahami 50 1 0 0
DISGRAFIA 1 salah
membaca
Kalau
isi bacaan 50 3 0 0
membaca
terlambat,
2 menyali
rendah,
Sering
huruf 50 3 0 0
tulisanb
3 salah
dengan
Tulisannya
sering p, 50 3 0 0
menulis
pterlambat
dengan
4 banyak
Sulit
huruf 50 4 0 0
q, v b
salah/terba
selesai
DISKALKU 1 menulis
dengan
Sulit
dengan u,
lik/huruf p, 50 4 0 0
dengan
philang,
LIA ( C) 2 dengan
2 membedak
dengan
Sulit 50 4 0 0
lurus pada
q, 6vtanda-
an
5,
3 mengopera
kertas
sering
dengan
tanda: +,u, 50 3 0 0
dengan
sikan 9,-,
bergaris
4 salah
2Sering
x,
dandengan
:, <, >,
hitungan/bil= 50 3 0 0
membilang
5, 6
5 salah
sebagainya
angan
Sulit
dengan 9, 50 4 0 0
Skor gejala
membedak
membedak
urut
dan
A
an angka 0
Skor
an gelaja9
bangun
sebagainya
dengan 6;
B
geometri
Skor gejala 0
17 dengan
C
71, 2 0
dengan 5, A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN3 dengan 8 B. Diduga Tidak teridentifikasi
dan
sebagainya C.Diguga Tidak teridentifikasi
 CERDAS ISTIMEWA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan
PERTANY
sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
KATEGORI
CERDAS NO AAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
ISTIMEWA 1 Membaca 10 4 0 0
2 pada
Membaca usia
10 4 0 0
kurang dari
3 lebih
Memiliki
6dan
cepat
tahun, 10 4 0 0
lebih
4 perbendah
Mempunya
banyak, 10 4 0 0
araan kata
5 iMempunya
yang
rasa ingin
luas, 10 4 0 0
tahu
i minatyang
6 Mempunya
kuat 10 4 0 0
yang
i luas,
inisitif dan
7 Menunjukk
juga 10 4 0 0
dapat
an
terhadap
8 Memberi
bekerja 10 4 0 0
kesalahan
masalah
jawaban,
sendiri,
9 Dapat
(orisinalitas 10 4 0 0
orang
jawaban
memberika
)
10 Luwes dalam
dewasa
yang baik 10 4 0 0
ndalam banyak
ungkapan
11 Terbuka
gagasan, 10 4 0 0
verbal
berpikir
12 terhadap
Mempunya 10 4 0 0
rangsanga
13 iDapat
n- 10 4 0 0
pengamata
14 Berkonsent
rangsanga
Berpikir
nrasi yang 10 4 0 0
ntajam dalam
dari
15 kritis
Senang
jangka
juga
10 4 0 0
lingkungan
terhadap
16 mencoba
waktu
Mempunya
diri yang
sendiri 10 4 0 0
hal-hal
panjang
17 iSenang
baru
daya
10 4 0 0
terutama
abstraksi,
18 terhadap
Cepat
dalam
konseptuali 10 4 0 0
kegiatan
19 menangka
tugas
sasi dan
Berprilaku
intelektual
atau 10 4 0 0
pbidang
sintetis
20 terarah
dan
Mempunya
hubungan minati 10 4 0 0
yang
terhadap
pemecaha tinggi
i daya
sebab
21 Mempunya
tujuan
nimajinasi
masalah- 10 4 0 0
akibat
i banyak
22 mempunya
masalah
yang kuat 10 4 0 0
kegemaran
i daya ingat
23 Tidak /hobi 10 4 0 0
yang
cepat kuat
puas
24 Peka 10 4 0 0
dengan
(sensitif)
25 Mengingink
prestasinya 10 4 0 0
serta
an
Skor
menggunagejala 0
kebebasan
kan
dalam firasat
(intuisi),
gerakan
dan
tindakan
KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
Tempat,tgl lah: 1. Observasi
Jenis kelamin: 2. Wawancara
3. Dokumen
Nama Sekola:
4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat ruma :
Alamat sekol :

Tanggal :
Nama Asesor:
Tanda tanga :

TUNANETRA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK Ya=1,tidak=0SKOR
Tidak dapat
A. Buta
melihat
tetapi dapat

membedaka
n sumber
1 cahaya 100 4 0
Tidak dapat
melihat
tetapi dapat
memahami
bayangan
2 benda 100 4 0 0
Tidak dapat
melihat
tetapi dapat
membedaka
n benda
3 bergerak 100 4 0 0
 Hanya
dapat
membedaka
n gelap dan
4 terang 100 4 0 0
Tidak dapat
membedaka
n gelap dan
5 terang 100 4 0 0
B. Low Vision
Kurang
melihat
(Kabur)
tidak
mampu
menghitung
jari asesor
dalam jarak
11m 60 4 0 0
Kesulitan
mengambil
benda kecil
2 di dekatnya 15 4 0 0
Tidak dapat
menulis
mengikuti
3 garis lurus 15 4 0 0
Sering
meraba dan
tersandung
waktu
4 berjalan 15 1 0 0

Bagian bola
mata yang
hitam
bewarna
keruh/
bersisik/keri
5 ng 15 1 0 0
Mata
bergoyang
terus
6 (nistagmus) 15 1 0 0
Peradangan
hebat pada
kedua bola
7 mata 15 1 0 0
 Penglihatan
periperal
(melihat
tepi), yang
ditandai
dengan
kemampuan
melihat
bagian
samping
tetapi tidak
mampu
melihat
bagian
tengah
8 (fokus) 20 4 0 0

Penglihatan
teropong,
yang
ditandai
dengan
kemampuan
melihat
seperti
orang
menggunak
an
teropong/
9 sempit 20 4 0 0
Skor gejala
A 0
Skor gelaja
B 0
A. Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

TUNARUNGU
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
A. 1 Tidak
Berat/meny memahami
eluruh perintah
(bicara
sangat
keras/
teriak)
dalam jarak
1m
100 4 0 0
 2 Ucapan
kata tidak
jelas dan
sulit
dipahami 100 4 0 0
1 Tidak
memahami
perintah
dalam jarak
lebih 1 m 60 4 0 0
2 Sering
memiringka
n kepala
dalam
usaha
mendengar
10 4 0 0
3 Banyak
perhatian
terhadap
getaran 20 1 0 0
4 Tidak ada
reaksi
B. terhadap
Sedang/seb bunyi di
agian dekatnya
lebih 1
meter
60 4 0 0
5 Terlambat
dalam
perkembang
an bahasa 40 2 0 0
6 Sering
menggunak
an isyarat
dalam
berkomunik
asi
40 4 0 0
7 Kurang atau
tidak
tanggap bila
diajak
bicara 20 4 0 0
Skor gejala
A 0
Skor gejala
B 0
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
 Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
TUNAGRAHITA Tingkat
kecerdasan
jauh di
bawah
1 normal 20 4 0 0
Mengalami
kelambatan
dalam
segala hal
kalau
dibandingka
n dengan
anak-anak
normal usia
sebaya,
baik di tinjau
dari psikis,
sosial, dan
kemampuan
fisik
2 20 4 0 0
Tidak dapat
konsentrasi
terlalu lama
(lekas
3 bosan) 20 4 0 0
Daya
abstraksi
sangat
4 kurang 20 4 0 0
Perbendaha
raan kata
sangat
5 terbatas 20 4 0 0
Perilakunya
kurang
luwes/fleksi
6 bel 20 4 0 0
 Pikiran,
ingatan,
kemauan,
dan sifat-
sifat mental
lainnya
sedemikian
terbelakang
kalau
dibandingka
n dengan
anak normal
sebaya

7 20 4 0 0
Jari kaki
dan tangan
pendek
8 tebal 5 1 0 0
Alis tumbuh
mengikuti
garis ke
atas keluar
9 (Epicantus) 5 1 0 0
Mulut
10 membuka 15 1 0 0
Mulut berair
11 liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 0 0
Kepala
bagian
belakang
15 pipih 10 1 0 0
Rambut
tegak kaku
16 kasar 15 1 0 0
Skor gejala 0

Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN

TUNADAKSA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
TUNADAKSA 1 Anggota
gerak tubuh
kaku/lemah/
lumpuh 100 1 0 0
2 Terdapat
bagian
anggota
gerak yang
berbeda
dari biasa
(lebih
kecil/besar/
panjang/pen
dek)
100 1 0 0
3 Terdapat
anggota
tubuh yang
tremor/
bergerak-
gerak terus
menerus
tidak
terkendali
100 1 0 0
4 Gangguan
koordinasi
gerak 100 1 0 0
5 Kehilangan/
ketidaksem
puran
sebagian
anggota
tubuh
100 1 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
Kategori NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
Tunalaras 1 Sering
berbuat
asusila 50 4 0 0
2 Sering
berkelahi 40 4 0 0
 3 Sering
membolos 20 4 0 0
4 Sering
bicara cabul 20 4 0 0
5 Sering
mencuri 30 4 0 0
Kecanduan
6
minuman
keras/narko
ba/zat
adiktif
lainnya 50 4 0 0
7 Mudah
terpancing
emosinya/e
mosional/m
udah marah 20 4 0 0
8
Sering
melakukan
tindakan
agresif,
merusak,
menggangg
u 30 4 0 0
9
Sering
bertindak
melanggar
norma
sosial/norm
a
susila/huku
m 50 4 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

AUTIS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
AUTIS 1 Tidak mau
kontrak
mata,
ekspresi
muka
kurang
hidup,
gerak-gerik
kurang
tertuju
20 3 0 0
2 Tak dapat
bermain
dengan
teman
sebaya 10 3 0 0
3 Tak ada
empati 10 3 0 0
4 Kurang
mampu
mengadaka
n hubungan
sosial dan
emosional
yang timbal
balik.
20 3 0 0
5 Perkemban
gan bicara
terlambat
atau sama
sekali tidak
berkembang
Anak tidak
berusaha
untuk
berkomunik
asi secara
nonverbal.
10 3 0 0
6 Sering
menggunak
an bahasa
yang aneh
dan diulang-
ulang.
20 3 0 0
7 Cara
bermain
yang kurang
variatif,
kurang
imajinatif,
dan kuarng
dapat
meniru.

10 3 0 0
 8 Mempertah
ankan satu
minat atau
lebih
dengan cara
yang sangat
khas dan
berlebihan.

10 3 0 0
9 Terpaku
pada suatu
kegiatan
yang
ritualitastic
atau
rutinityas
yang tak
ada
gunanya.
20 3 0 0
10 Ada
gerakan
aneh yang
khas dan
diulang-
ulang.
20 3 0 0
11 Sering kali
sangat
terpukau
pada
bagian-
bagian
benda.
10 3 0 0
12 Tidak suka
dipeluk 20 4 0 0
13 Suka
berjalan
dengan
“jinjit" 10 4 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

ADHD
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh

PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
ADHD 1 Tangan dan
kaki sering
tidak bisa
diam 10 1 0 0
2 Sering
meninggalk
an tempat
duduk 17 1 0 0
3 Sering
berlari atau
memanjat
berlebihan
dalam
situasi yang
tidak sesuai
17 1 0 0
4 Sering
kesulitan
bermain
dengan
tenang 17 1 0 0
5 Sering
dalam
keadaan
"siap
bergerak" 17 1 0 0
6 Sering
bicara
berlebihan 17 5 0 0
7 Sering
melontarkan
jawaban
sebelum
pertanyaan
selesai
ditanyakan
17 5 0 0
8 Sering sulit
menunggu
antrian 17 5 0 0
9 Sering
menyela
atau
memaksaka
n diri
terhadap
orang lain
17 5 0 0
10 Sering
membuat
kesalahan
pada hal
kecil
(ceroboh)
17 5 0 0
 11 Sering sulit
mempertah
ankan
perhatian 17 5 0 0
12 Sering
seperti tidak
mendengark
an saat
diajak
bicara
langsung
17 5 0 0
13 Sering
gagal
menyelesaik
an
pekerjaan 17 5 0 0
14 Sering sulit
mengatur
tugas dan
kegiatan 17 5 0 0
15 Sering
enggan
terlibat
dalam tugas
yang
memerlukan
ketekunan
17 5 0 0
16 Sering
menghilang
kan benda
yang
diperlukan
untuk
melakukan
tugas
17 5 0 0
17 Sering
mudah
teralih
perhatian
oleh
rangsangan
dari luar
17 5 1 17
18 Sering lupa
dalam
kegiatan
sehari-hari 17 5 0 0
Skor gejala 17

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
1 Pernah
tidak naik
kelas 20 5 0 0
2 Daya
tangkap
terhadap
pelajaran
lambat 30 4 0 0
3 Sering
lambat
dalam
menyelesaik
an tugas-
tugas
LAMBAN akademik
BELAJAR 30 3 0 0
(SLOW 4 Rata-rata
LEARNER) prestasi
belajar
selalu
rendah 30 3 0 0
5 Bisa
membaca
huruf gagal
membaca
kata 30 4 0 0
6 Memahami
perintah
setelah
diulang-
ulang 30 4 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
DISLEKSIA ( 1 Perkemban
gan
kemampuan
membaca
terlambat, 50 3 0 0
2 Kemampua
n
memahami
isi bacaan
rendah, 50 1 0 0
3 Sering salah
membaca
huruf b
dengan p, p
dengan q, v
dengan u, 2
dengan 5, 6
dengan 9,
dan
sebagainya

50 1 0 0
DISGRAFIA ( 1 Kalau
menyali
tulisan
sering
terlambat
selesai
50 3 0 0
2 Sering salah
menulis
huruf b
dengan p, p
dengan q, v
dengan u, 2
dengan 5, 6
dengan 9,
dan
sebagainya

50 3 0 0
3 Tulisannya
banyak
salah/terbali
k/huruf
hilang, 50 3 0 0
4 Sulit
menulis
dengan
lurus pada
kertas 50 4 0 0
bergaris
DISKALKUL 1 Sulit
IA ( C) membedaka
n tanda-
tanda: +, -,
x, :, <, >, = 50 4 0 0
DISKALKUL
IA ( C)

2 Sulit
mengoperas
ikan
hitungan/bil
angan 50 4 0 0
3 sering salah
membilang
dengan urut 50 3 0 0
4 Sering salah
membedaka
n angka 9
dengan 6;
17 dengan
71, 2
dengan 5, 3
dengan 8
dan
sebagainya

50 3 0 0
5 Sulit
membedaka
n bangun
geometri 50 4 0 0
Skor gejala
A 0
Skor gelaja
B 0
Skor gejala
C 0
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
C.Diguga Tidak teridentifikasi

CERDAS ISTIMEWA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
1 Membaca
pada usia
CERDAS kurang dari
ISTIMEWA 6 tahun, 10 4 0 0
2 Membaca
lebih cepat
dan lebih
banyak, 10 4 0 0
3 Memiliki
perbendaha
raan kata
yang luas, 10 4 0 0
 4 Mempunyai
rasa ingin
tahu yang
kuat 10 4 0 0
5 Mempunyai
minat yang
luas, juga
terhadap
masalah
orang
dewasa
10 4 0 0
6 Mempunyai
inisitif dan
dapat
bekerja
sendiri, 10 4 0 0
7 Menunjukka
n kesalahan
(orisinalitas)
dalam
ungkapan
verbal
10 4 0 0
8 Memberi
jawaban,
jawaban
yang baik 10 4 0 0
9 Dapat
memberikan
banyak
gagasan, 10 4 0 0
10 Luwes
dalam
berpikir 10 4 0 0
11 Terbuka
terhadap
rangsangan
-
rangsangan
dari
10 4 0 0
lingkungan
12 Mempunyai
pengamatan
yang tajam
10 4 0 0
13 Dapat
Berkonsentr
asi dalam
jangka
waktu yang
panjang
terutama
dalam tugas
atau bidang
yang minati
10 4 0 0
14 Berpikir
kritis juga
terhadap diri
sendiri 10 4 0 0
15 Senang
mencoba
hal-hal baru 10 4 0 0
16 Mempunyai
daya
abstraksi,
konseptualis
asi dan
sintetis yang
tinggi
10 4 0 0
17 Senang
terhadap
kegiatan
intelektual
dan
pemecahan
masalah-
masalah
10 4 0 0
18 Cepat
menangkap
hubungan
sebab
akibat 10 4 0 0
19 Berprilaku
terarah
terhadap
tujuan 10 4 0 0
20 Mempunyai
daya
imajinasi
yang kuat 10 4 0 0
21 Mempunyai
banyak
kegemaran/
hobi 10 4 0 0
22 mempunyai
daya ingat
yang kuat 10 4 0 0
23 Tidak cepat
puas
dengan
prestasinya 10 4 0 0
24 Peka
(sensitif)
serta
menggunak
an firasat
(intuisi),
10 4 0 0
 25 Mengingink
an
kebebasan
dalam
gerakan dan
tindakan
10 4 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
Tempat,tgl lah: 1. Observasi
Jenis kelamin: 2. Wawancara
3. Dokumen
Nama Sekola:
4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat ruma :
Alamat sekol :

Tanggal :
Nama Asesor:
Tanda tanga :

TUNANETRA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK Ya=1,tidak=0SKOR
Tidak dapat
A. Buta
melihat
tetapi dapat

membedaka
n sumber
1 cahaya 100 4 0
Tidak dapat
melihat
tetapi dapat
memahami
bayangan
2 benda 100 4 0 0
Tidak dapat
melihat
tetapi dapat
membedaka
n benda
3 bergerak 100 4 0 0
 Hanya
dapat
membedaka
n gelap dan
4 terang 100 4 0 0
Tidak dapat
membedaka
n gelap dan
5 terang 100 4 0 0
B. Low Vision
Kurang
melihat
(Kabur)
tidak
mampu
menghitung
jari asesor
dalam jarak
11m 60 4 0 0
Kesulitan
mengambil
benda kecil
2 di dekatnya 15 4 0 0
Tidak dapat
menulis
mengikuti
3 garis lurus 15 4 0 0
Sering
meraba dan
tersandung
waktu
4 berjalan 15 1 0 0

Bagian bola
mata yang
hitam
bewarna
keruh/
bersisik/keri
5 ng 15 1 0 0
Mata
bergoyang
terus
6 (nistagmus) 15 1 0 0
Peradangan
hebat pada
kedua bola
7 mata 15 1 0 0
 Penglihatan
periperal
(melihat
tepi), yang
ditandai
dengan
kemampuan
melihat
bagian
samping
tetapi tidak
mampu
melihat
bagian
tengah
8 (fokus) 20 4 0 0

Penglihatan
teropong,
yang
ditandai
dengan
kemampuan
melihat
seperti
orang
menggunak
an
teropong/
9 sempit 20 4 0 0
Skor gejala
A 0
Skor gelaja
B 0
A. Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

TUNARUNGU
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
A. 1 Tidak
Berat/meny memahami
eluruh perintah
(bicara
sangat
keras/
teriak)
dalam jarak
1m
100 4 0 0
 2 Ucapan
kata tidak
jelas dan
sulit
dipahami 100 4 0 0
1 Tidak
memahami
perintah
dalam jarak
lebih 1 m 60 4 0 0
2 Sering
memiringka
n kepala
dalam
usaha
mendengar
10 4 0 0
3 Banyak
perhatian
terhadap
getaran 20 1 0 0
4 Tidak ada
reaksi
B. terhadap
Sedang/seb bunyi di
agian dekatnya
lebih 1
meter
60 4 0 0
5 Terlambat
dalam
perkembang
an bahasa 40 2 0 0
6 Sering
menggunak
an isyarat
dalam
berkomunik
asi
40 4 0 0
7 Kurang atau
tidak
tanggap bila
diajak
bicara 20 4 0 0
Skor gejala
A 0
Skor gejala
B 0
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
 Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
TUNAGRAHITA Tingkat
kecerdasan
jauh di
bawah
1 normal 20 4 0 0
Mengalami
kelambatan
dalam
segala hal
kalau
dibandingka
n dengan
anak-anak
normal usia
sebaya,
baik di tinjau
dari psikis,
sosial, dan
kemampuan
fisik
2 20 4 0 0
Tidak dapat
konsentrasi
terlalu lama
(lekas
3 bosan) 20 4 0 0
Daya
abstraksi
sangat
4 kurang 20 4 0 0
Perbendaha
raan kata
sangat
5 terbatas 20 4 0 0
Perilakunya
kurang
luwes/fleksi
6 bel 20 4 0 0
 Pikiran,
ingatan,
kemauan,
dan sifat-
sifat mental
lainnya
sedemikian
terbelakang
kalau
dibandingka
n dengan
anak normal
sebaya

7 20 4 0 0
Jari kaki
dan tangan
pendek
8 tebal 5 1 0 0
Alis tumbuh
mengikuti
garis ke
atas keluar
9 (Epicantus) 5 1 0 0
Mulut
10 membuka 15 1 0 0
Mulut berair
11 liur 15 1 0 0
12 Suara datar 15 1 0 0
13 Bibir tebal 5 1 0 0
14 Mata sipit 5 1 0 0
Kepala
bagian
belakang
15 pipih 10 1 0 0
Rambut
tegak kaku
16 kasar 15 1 0 0
Skor gejala 0

Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN

TUNADAKSA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
TUNADAKSA 1 Anggota
gerak tubuh
kaku/lemah/
lumpuh 100 1 0 0
2 Terdapat
bagian
anggota
gerak yang
berbeda
dari biasa
(lebih
kecil/besar/
panjang/pen
dek)
100 1 0 0
3 Terdapat
anggota
tubuh yang
tremor/
bergerak-
gerak terus
menerus
tidak
terkendali
100 1 0 0
4 Gangguan
koordinasi
gerak 100 1 0 0
5 Kehilangan/
ketidaksem
puran
sebagian
anggota
tubuh
100 1 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
Kategori NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
Tunalaras 1 Sering
berbuat
asusila 50 4 0 0
2 Sering
berkelahi 40 4 0 0
 3 Sering
membolos 20 4 0 0
4 Sering
bicara cabul 20 4 0 0
5 Sering
mencuri 30 4 0 0
Kecanduan
6
minuman
keras/narko
ba/zat
adiktif
lainnya 50 4 0 0
7 Mudah
terpancing
emosinya/e
mosional/m
udah marah 20 4 0 0
8
Sering
melakukan
tindakan
agresif,
merusak,
menggangg
u 30 4 0 0
9
Sering
bertindak
melanggar
norma
sosial/norm
a
susila/huku
m 50 4 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

AUTIS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
AUTIS 1 Tidak mau
kontrak
mata,
ekspresi
muka
kurang
hidup,
gerak-gerik
kurang
tertuju
20 3 0 0
2 Tak dapat
bermain
dengan
teman
sebaya 10 3 0 0
3 Tak ada
empati 10 3 0 0
4 Kurang
mampu
mengadaka
n hubungan
sosial dan
emosional
yang timbal
balik.
20 3 0 0
5 Perkemban
gan bicara
terlambat
atau sama
sekali tidak
berkembang
Anak tidak
berusaha
untuk
berkomunik
asi secara
nonverbal.
10 3 0 0
6 Sering
menggunak
an bahasa
yang aneh
dan diulang-
ulang.
20 3 0 0
7 Cara
bermain
yang kurang
variatif,
kurang
imajinatif,
dan kuarng
dapat
meniru.

10 3 0 0
 8 Mempertah
ankan satu
minat atau
lebih
dengan cara
yang sangat
khas dan
berlebihan.

10 3 0 0
9 Terpaku
pada suatu
kegiatan
yang
ritualitastic
atau
rutinityas
yang tak
ada
gunanya.
20 3 0 0
10 Ada
gerakan
aneh yang
khas dan
diulang-
ulang.
20 3 0 0
11 Sering kali
sangat
terpukau
pada
bagian-
bagian
benda.
10 3 0 0
12 Tidak suka
dipeluk 20 4 0 0
13 Suka
berjalan
dengan
“jinjit" 10 4 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

ADHD
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh

PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
ADHD 1 Tangan dan
kaki sering
tidak bisa
diam 10 1 0 0
2 Sering
meninggalk
an tempat
duduk 17 1 0 0
3 Sering
berlari atau
memanjat
berlebihan
dalam
situasi yang
tidak sesuai
17 1 0 0
4 Sering
kesulitan
bermain
dengan
tenang 17 1 0 0
5 Sering
dalam
keadaan
"siap
bergerak" 17 1 0 0
6 Sering
bicara
berlebihan 17 5 0 0
7 Sering
melontarkan
jawaban
sebelum
pertanyaan
selesai
ditanyakan
17 5 0 0
8 Sering sulit
menunggu
antrian 17 5 0 0
9 Sering
menyela
atau
memaksaka
n diri
terhadap
orang lain
17 5 0 0
10 Sering
membuat
kesalahan
pada hal
kecil
(ceroboh)
17 5 0 0
 11 Sering sulit
mempertah
ankan
perhatian 17 5 0 0
12 Sering
seperti tidak
mendengark
an saat
diajak
bicara
langsung
17 5 0 0
13 Sering
gagal
menyelesaik
an
pekerjaan 17 5 0 0
14 Sering sulit
mengatur
tugas dan
kegiatan 17 5 0 0
15 Sering
enggan
terlibat
dalam tugas
yang
memerlukan
ketekunan
17 5 0 0
16 Sering
menghilang
kan benda
yang
diperlukan
untuk
melakukan
tugas
17 5 0 0
17 Sering
mudah
teralih
perhatian
oleh
rangsangan
dari luar
17 5 1 17
18 Sering lupa
dalam
kegiatan
sehari-hari 17 5 0 0
Skor gejala 17

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
1 Pernah
tidak naik
kelas 20 5 0 0
2 Daya
tangkap
terhadap
pelajaran
lambat 30 4 0 0
3 Sering
lambat
dalam
menyelesaik
an tugas-
tugas
LAMBAN akademik
BELAJAR 30 3 0 0
(SLOW 4 Rata-rata
LEARNER) prestasi
belajar
selalu
rendah 30 3 0 0
5 Bisa
membaca
huruf gagal
membaca
kata 30 4 0 0
6 Memahami
perintah
setelah
diulang-
ulang 30 4 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
DISLEKSIA ( 1 Perkemban
gan
kemampuan
membaca
terlambat, 50 3 0 0
2 Kemampua
n
memahami
isi bacaan
rendah, 50 1 0 0
3 Sering salah
membaca
huruf b
dengan p, p
dengan q, v
dengan u, 2
dengan 5, 6
dengan 9,
dan
sebagainya

50 1 0 0
DISGRAFIA ( 1 Kalau
menyali
tulisan
sering
terlambat
selesai
50 3 0 0
2 Sering salah
menulis
huruf b
dengan p, p
dengan q, v
dengan u, 2
dengan 5, 6
dengan 9,
dan
sebagainya

50 3 0 0
3 Tulisannya
banyak
salah/terbali
k/huruf
hilang, 50 3 0 0
4 Sulit
menulis
dengan
lurus pada
kertas 50 4 0 0
bergaris
DISKALKUL 1 Sulit
IA ( C) membedaka
n tanda-
tanda: +, -,
x, :, <, >, = 50 4 0 0
DISKALKUL
IA ( C)

2 Sulit
mengoperas
ikan
hitungan/bil
angan 50 4 0 0
3 sering salah
membilang
dengan urut 50 3 0 0
4 Sering salah
membedaka
n angka 9
dengan 6;
17 dengan
71, 2
dengan 5, 3
dengan 8
dan
sebagainya

50 3 0 0
5 Sulit
membedaka
n bangun
geometri 50 4 0 0
Skor gejala
A 0
Skor gelaja
B 0
Skor gejala
C 0
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
C.Diguga Tidak teridentifikasi

CERDAS ISTIMEWA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA
KATEGORI NO AN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK Skor
1 Membaca
pada usia
CERDAS kurang dari
ISTIMEWA 6 tahun, 10 4 0 0
2 Membaca
lebih cepat
dan lebih
banyak, 10 4 0 0
3 Memiliki
perbendaha
raan kata
yang luas, 10 4 0 0
 4 Mempunyai
rasa ingin
tahu yang
kuat 10 4 0 0
5 Mempunyai
minat yang
luas, juga
terhadap
masalah
orang
dewasa
10 4 0 0
6 Mempunyai
inisitif dan
dapat
bekerja
sendiri, 10 4 0 0
7 Menunjukka
n kesalahan
(orisinalitas)
dalam
ungkapan
verbal
10 4 0 0
8 Memberi
jawaban,
jawaban
yang baik 10 4 0 0
9 Dapat
memberikan
banyak
gagasan, 10 4 0 0
10 Luwes
dalam
berpikir 10 4 0 0
11 Terbuka
terhadap
rangsangan
-
rangsangan
dari
10 4 0 0
lingkungan
12 Mempunyai
pengamatan
yang tajam
10 4 0 0
13 Dapat
Berkonsentr
asi dalam
jangka
waktu yang
panjang
terutama
dalam tugas
atau bidang
yang minati
10 4 0 0
14 Berpikir
kritis juga
terhadap diri
sendiri 10 4 0 0
15 Senang
mencoba
hal-hal baru 10 4 0 0
16 Mempunyai
daya
abstraksi,
konseptualis
asi dan
sintetis yang
tinggi
10 4 0 0
17 Senang
terhadap
kegiatan
intelektual
dan
pemecahan
masalah-
masalah
10 4 0 0
18 Cepat
menangkap
hubungan
sebab
akibat 10 4 0 0
19 Berprilaku
terarah
terhadap
tujuan 10 4 0 0
20 Mempunyai
daya
imajinasi
yang kuat 10 4 0 0
21 Mempunyai
banyak
kegemaran/
hobi 10 4 0 0
22 mempunyai
daya ingat
yang kuat 10 4 0 0
23 Tidak cepat
puas
dengan
prestasinya 10 4 0 0
24 Peka
(sensitif)
serta
menggunak
an firasat
(intuisi),
10 4 0 0
 25 Mengingink
an
kebebasan
dalam
gerakan dan
tindakan
10 4 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi