IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah :
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFKASI HAMBATAN PENGLIHATAN

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
Ya=1,
KATEGORI NO Karakteristik BOBOT TEKNIK SKOR
Tidak=0
A. Buta 1 Terdapat diagnosis medis yang menunjukkan buta 100 3 0 0
2 Tidak merespon cahaya 100 5 0 0
3 Selalu mencari menggunakan perabaan 100 1 0 0
4 Merespon kehadiran orang lain ketika bersuara 100 1 0 0
5 100 0 0
B. Low Vision Terdapat diagnosis medis yang menunjukkan low vision
1 100 3 0 0
Mengidentifikasi benda seukuran setengah genggam
2 anak dalam jarak ≤1 kadang dengan didekatkan ke 15 1 0 0
mata
3 Dominan mencari menggunakan perabaan 25 2 0 0
Merespon kedatangan orang lain dalam jarak tertentu
4 15 2 0 0
dan ketika bersuara
5 Sering tersandung waktu berjalan 15 2 0 0
Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/
6 25 1 0 0
bersisik/kering
7 Mata bergoyang terus (nistagmus) 25 1 0 0
Mobilitas lues di pagi dan sore, terlihat perubahan
8 25 2 0 0
drastis mobilitas di subuh-petang-malam
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0

Skor gejala A 0 0
Skor gelaja B 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan penglihatan di bawah ini:

subagya/psd/lppm/uns
 A. Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
Teknik
1. Observasi
2. Wawancara
3. Dokumen
4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin :
3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN PENDENGARAN

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO KARAKTERISTIK BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0

A. Berat/ 1 Terdapat diagnosis medis yang menunjukkan tuli berat 100 3 0 0

menyeluruh
2 Tidak menunjukan respon terhadap sumber suara 100 1
yang tidak dilihat
Menggunakan isyarat untuk komunikasi 50 2
3 Berusaha berbicara untuk komunikasi dua arah 50 1 0 0
namun, ujaran kata tidak jelas dan tidak dipahami,
terkesan seperti ujaran yang sangat tertahan
B. Sedang/ 1 Terdapat diagnosis medis yang menunjukkan tuli 100 3 0 0
sebagian sedang
2 Tidak menunjukan respon terhadap sumber suara 50 1
dalam jarak lebih 1 m dan/atau tidak dilihat
3 Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar 10 2 0 0

4 Dominan respon terhadap getaran/ sentuhan 40 1 0 0

5 Berusaha berbicara untuk komunikasi dua arah 60 1 0 0
namun, ujaran kata seringkali tidak jelas dan sulit
dipahami, terkesan seperti ujaran yang agak tertahan

6 Dominan menggunakan isyarat dalam berkomunikasi 40 2 0 0

7 0 0
8 0 0
Skor gejala A 0 0
Skor gejala B 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan pendengaran di bawah ini:
 A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : Ariel 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : Laki-laki 3. Dokumen
Nama Sekolah : SMKN 2 Kota Bima 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas : XI
Alamat rumah : Kumbe Kota Bima
Alamat sekolah : Gatot Soebroto

Tanggal : 9/21/2023
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL/ TUNAGRAHITA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,TIDA
KATEGORI NO KARAKTERISTIK BOBOT TEKNIK Skor
K=0
IDENTIFIKASI 1 Hasil tes IQ ≤70 70 4 0 0
HAMBATAN Kemampuan berfikir/kognisi di bawah usia (minimal 3
INTELEKTUAL/ 2 tahun mundur), seperti usia 5 tahun belum mengenal 30 4 0 0
TUNAGRAHITA fungsi celana
Kemampuan komunikasi, bicara dan bahasa di bawah
3 usianya (minimal 3 tahun mundur)
30 4 0 0
4 Berhambatan dalam berfikir abstrak 20 4 0 0
Perbendaharaan kata sangat terbatas/
5 perbendaharaan kata di bawah usianya (minimal 3
tahun mundur) 20 4 0 0
Bahasa komunikasi ekspresif, reseptif maksimal dalam
6
kalimat tunggal 20 4 0 0
7 Downsyndrome 100 4 0 0
8 Hidrocepallus 70 1 0 0
9 Microcepallus 70 1 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
13 0 0
14 0 0
15 0 0
16 0 0

Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan intelektual di bawah ini:
 Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN MOTORIK/ TUNADAKSA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO KARAKTERISTIK BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0

IDENTIFIKASI 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh 100 1 0 0

HAMBATAN 2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari
MOTORIK/ biasa (lebih kecil/besar/panjang/pendek) 100 1 0 0
TUNADAKSA
3 Terdapat anggota gerak yang tremor (gemetar
berulang) namun masih terdapat kendali motorik 100 1 0 0
4 Terdapat anggota gerak yang spastic (bergerak tanpa
terkendali) 100 1 0 0
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota gerak
100 1 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan fisik motorik di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
3. Dokumen
Jenis kelamin :
4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN EMOSI/ TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
Kategori NO KARAKTERISTIK BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Tunalaras 1 Terdapat diagnosis medis yang menunjukkan 100 4 0 0
psikopat/ intermittent explosive disorder/ impulse
control disorder/ kleptomania/ bipolar
2 Berperilaku agresif berulang dan tiba-tiba dalam 100 4 0 0
kadar sering meski karena hal sepele, perilaku
bukan sebab psikologis atau pengaruh lingkungan
3 Berperilaku impulsif berulang dalam kadar sering, 70 4 0 0
perilaku bukan sebab psikologis atau pengaruh
lingkungan
4 100 4 0 0
Sering mencuri bukan sebab kebutuhan akan barang
yang dicuri atau bukan sebab pengaruh lingkungan
5 Terus menerus menunjukkan perilaku tidak 100 4 0 0
merasakan penyesalan dan tidak merasakan empati
bukan sebab psikologis
6 4 0 0
7 4 0 0
8 4 0 0
9 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Nama : Entis Teknik

Tempat,tgl lahir : Kota Bima, 1. Observasi
Jenis kelamin : laki-laki 2. Wawancara
Nama Sekolah : SMAN 1 Kota Bima 3. Dokumen
4. Perintah
Kelas : X
5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah : Rabadompu
Alamat sekolah : Jl. Sukarno Hatta

Tanggal : 9/21/2023
Nama Asesor : Titian
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN KOMUNIKASI, INTERAKSI, DAN PERILAKU (AUTISM)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO KARAKTERISTIK BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
AUTIS 1 Tidak membangun hubungan timbal balik/ interaksi
sosial: aktifitas asik sendiri tanpa terlibat/melibatkan
orang lain, tidak terjalin emosional timbal balik (tidak
merasakan emosi orang lain), tidak terjalin empati,
tidak menjalin kontak mata 50 3 1 50
2 Tidak membangun komunikasi timbal balik, jika bisa
bicara maka bicara sendiri 50 3 1 50
3 Mempertahankan suatu minat (terkait pola, tekstur,
bentuk, rasa, jalur, suara, waktu) dengan cara yang
sangat khas dan berlebihan seperti perilaku berulang-
ulang atau ritualistik/ repetitif 50 3 0 0
4 Tidak menjalin kontak mata 25 3 0 0
5 Sering menggunakan suara/ bicara/ bahasa yang aneh
dan diulang-ulang. 25 3 0 0
6 Melakukan pola gerakan atau pola perilaku yang khas
dan diulang-ulang. 25 3 0 0
7 Terpukau pada sesuatu dengan sangat khas dan
berlebihan 25 3 0 0
8 Perubahan emosi (bahagia, sedih, takut, marah) tanpa
sebab jelas/ emosi impulsif 25 3 0 0
9 3 0 0
10 3 0 0
11 3 0 0
12 4 0 0
13 4 0 0
Skor gejala 100
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan komunikasi, interaksi, dan perilaku
(autism) di bawah ini:
KESIMPULAN Diduga AUTIS
 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFKASI GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)/ADHD

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO KARAKTERISTIK BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
ADHD 1 Terus menerus gerak mata liar, menunjukkan gelisah
di tempat duduk atau ketika diminta diam 40 1 0 0
2 Tidak dapat menolak dorongan/ hasrat untuk bergerak/
hiperaktif: terus menerus melakukan gerakan-gerakan
anggota badan (seperti mengetuk tangan atau kaki,
atau menggeliat) di tempat duduk atau ketika diminta
diam 40 1 0 0
3 Terus menerus gagal mempertahankan konsentrasi
bukan karena bosan/ sebab psikologis 40 1 0 0
4 Terus menerus berperilaku impulsif, perilaku bukan
sebab psikologis atau pengaruh lingkungan 40 1 0 0
5 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan
diselesaikan, perilaku bukan sebab psikologis atau
pengaruh lingkungan 25 1 0 0
6 5 0 0
7 5 0 0
8 5 0 0
9 5 0 0
10 5 0 0
11 5 0 0
12 5 0 0
13 5 0 0
14 5 0 0
15 5 0 0
16 5 0 0
17 5 0 0
18 5 0 0
Skortentang
Tuliskan temuan lain (jika ada) gejala kondisi anak yang berhubungan dengan Ganguan Pemusahatan Perhatian dan Hiperaktif
0
(GPPH)/ADHD di bawah ini:
KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Nama :
Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,
KATEGORI NO KARAKTERISTIK BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
1 Hasil tes IQ antara >70-90 70 5 0 0
2 Memahami rata-rata pembelajaran setelah berulang-
15
ulang 4 0 0
3 Kemampuan kognisi, komunikasi, bicara, bahasa
15
kemandirian di bawah usianya (mundur 2-1 tahun) 3 0 0
4 Memiliki daya ingat yang memadai, namun lambat
IDENTIFIKASI 15
bukan karena psikologis 3 0 0
LAMBAN
BELAJAR/SLOW 5 Menguasai suatu keterampilan dengan lambat bukan
15
LEARNER karena psikologis 4 0 0
6 4 0 0
7 4 0 0
8 0 0
9 4 0 0
10 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow
learner di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
3. Dokumen
Jenis kelamin : 4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO KARAKTERISTIK BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0

DISLEKSIA (A) 1 Hasil tes IQ >90 15 3 0 0

2 Dominan salah dalam menemukan perbedaan pada 50 4 0 0
deretan gambar yang serupa (permainan Mencari
Perbedaan) https://www.rumahbunda.com/?
s=mencari+perbedaan

3 Terus menerus salah/tertukar dalam membaca huruf 50 4 0 0

tertentu yg memiliki kemiripan dalam suatu kata,
seperti /c/-/e/-/o/, /a/-/b/-/d/-/p/-/q/-/g/, /i/-/l/-/j/,
/h/-/n/-/m/, /u/-/v/-/w/-/y/-/x/, /s/-/z/
4 Terus menerus mengalami kesulitan dalam menjawab 50 4 0 0
soal tertulis namun, tidak ketika soal yang sama di
lisankan
DISGRAFIA (B) 1 Hasil tes IQ >90 15 3 0 0
2 Terus menerus salah/ tertukar dalam menulis huruf 50 4 0 0
tertentu yg memiliki kemiripan dalam suatu kata,
seperti /c/-/e/-/o/, /a/-/b/-/d/-/p/-/q/-/g/, /i/-/l/-/j/,
/h/-/n/-/m/, /u/-/v/-/w/-/y/-/x/, /s/-/z/
3 Terus menerus menulis dengan huruf terbalik/huruf 50 4 0 0
hilang
4 Terus menerus menulis dengan huruf/kata bertumpuk 0
atau tanpa spasi
5 Terus menerus mengalami kesulitan dalam menjawab 50 4 0 0
soal atau melaksanakan tugas secara tertulis namun
tidak ketika soal/tugas yang sama dilaksanakan secara
lisan
DISKALKULIA 1 Hasil tes IQ antara >90 15 3 0
( C) 2 Dominan salah dalam menemukan perbedaan pada 50 4 0 0
deretan gambar yang serupa (permainan Mencari
Perbedaan)
 DISKALKULIA
( C)

3 Terus menerus salah/tertukar dalam membaca angka 50 4 0 0

yang memiliki kemiripan seperti /9/-/6/; /17/-/71/, /3/-/5/,
/3/-/8/ dan sebagainya
4 Terus menerus tidak mampu membedakan simbol 50 4 0 0
matematika: /+/, /-/, /x/, /:/, /</, />/, /=/
5 Terus menerus tidak mampu mengoperasikan operasi 50 4 0 0
hitung dalam soal dan/atau jawaban tertulis namun
tidak ketika soal dan/atau jawaban dilisankan
6 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan kesulitan belajar spesifik di bawah ini:

Skor gejala A 0
Skor gelaja B 0
Skor gejala C 0
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
C.Diguga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Nama :
Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI CERDAS ISTIMEWA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,TID
KATEGORI NO KARAKTERISTIK BOBOT TEKNIK Skor
AK=0
IDENTIFIKASI 1 Hasil tes IQ >110 50 4 0 0
CERDAS 2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak dari anak
ISTIMEWA seusianya 10 4 0 0
3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas, 10 4 0 0
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat 10 4 0 0
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah
orang dewasa 10 4 0 0
6 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri, 10 4 0 0
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan
verbal 10 4 0 0
8 Memberi jawaban, jawaban yang baik 10 4 0 0
9 Dapat memberikan banyak gagasan, 10 4 0 0
10 Luwes dalam berpikir 10 4 0 0
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari
lingkungan 10 4 0 0
12 Mempunyai pengamatan yang tajam 10 4 0 0
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang
panjang terutama dalam tugas atau bidang yang minati
10 4 0 0
14 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri 10 4 0 0
15 Senang mencoba hal-hal baru 10 4 0 0
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan
sintetis yang tinggi 10 4 0 0
17 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan
masalah-masalah 10 4 0 0
18 Cepat menangkap hubungan sebab akibat 10 4 0 0
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan 10 4 0 0
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat 10 4 0 0
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi 10 4 0 0
22 mempunyai daya ingat yang kuat 10 4 0 0
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya 10 4 0 0
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi), 10 4 0 0
 25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
10 4 0 0
Total skor 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan cerdas istimewa di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi