Teknik
Nama : Rita Kania 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : Sumedang, 15 Agustus 2005 2. Wawancara
Jenis kelamin : Perempuan 3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah : SMPN 5 Sumedang
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :9
Alamat rumah : Dusun Rancamulud RT 04 RW 06 Desa Jatimulya Kec Sumedang Utara
Alamat sekolah : Jl Angkrek No 35 Kel Situ Kab. Sumedang
subagya/psd/lppm/uns
KESIMPULAN
B. Diduga Low vision
subagya/psd/lppm/uns
IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin :
3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Teknik
Nama : Berril 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : Sumedang, 06 Fbruari 2006 2. Wawancara
Jenis kelamin : Laki-laki 3. Dokumen
Nama Sekolah : SMPN 5 Sumedang 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas : 9
Alamat rumah : Prabu Tajimalela Terusan Dano RT 07 RW 11 Kel. Kotakaler
Alamat sekolah : Jl Angkrek No 35 Sumedang
Tanggal : 6/15/2021
Nama Asesor : Imas Encas Suhelah, M.Pd.
Tanda tangan :
Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN
IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : NURMAN
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : LAKI -LAKI 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
IDENTIFIKASI 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh 100 1 0 0
HAMBATAN FISIK 2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari 100 1 0 0
MOTORIK
3 biasa (lebih
Terdapat kecil/besar/panjang/pendek)
anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak 100 1 0 0
4 terus menerus
Gangguan tidak terkendali
koordinasi gerak 100 1 0 0
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh 100 1 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan fisik motorik di bawah ini:
Tanggal : 6/14/2021
Nama Asesor : ELA SUSILAWATI, SPd. SD
Tanda tangan :
YA=1,
Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Tunalaras 1 Sering berbuat asusila 50 4 0 0
2 Sering berkelahi 40 4 1 40
3 Sering membolos 20 4 0 0
4 Sering bicara cabul 20 4 0 0
5 Sering mencuri
Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif 30 4 0 0
6 lainnya
Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah 50 4 1 50
7 marah
Sering melakukan tindakan agresif, merusak, 20 4 1 20
8 mengganggu
Sering bertindak melanggar norma sosial/norma 30 4 1 30
9 susila/hukum 50 4 0 0
Skor gejala 140
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini:
siswa mudah tersinggung, rasa marahnya susah dikendalikan. Beberapa kali marah besar, walaupun sedang berada di kelas
dengan suasana hening, dapat marah tiba-tiba hanya karena masalah kecil
Nama :
Teknik
Tempat,tgl lahir : 1. Observasi
Jenis kelamin : 2. Wawancara
Nama Sekolah : 3. Dokumen
Kelas : 4. Perintah
Alamat rumah : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup, gerak-gerik kurang tertuju
20
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya 10
3 Tak ada empati 10
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan emosional yang timbal balik. 20
5 Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali tidak berkembang Anak tidak berusaha 10
6 untuk
Seringberkomunikasi
menggunakansecara
bahasanonverbal.
yang aneh dan diulang-ulang. 20
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, dan kuarng dapat meniru. 10
8 Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara yang sangat khas dan berlebihan. 10
9 Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau rutinityas yang tak ada gunanya. 20
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang. 20
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian benda. 10
12 Tidak suka dipeluk 20
13 Suka berjalan dengan “jinjit" 10
Skor gejala
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan komunikasi, interaksi, dan perilaku (autism) di bawah ini:
KESIMPULAN Diduga
Teknik
1. Observasi
2. Wawancara
3. Dokumen
4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
UTISM)
diperoleh
YA=1,
TEKNIK Skor
TIDAK=0
3 0 0
3 0 0
3 0 0
3 0 0
3 0 0
3 0 0
3 0 0
3 0 0
3 0 0
3 0 0
3 0 0
4 0 0
4 0 0
0
Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama :
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
PPH)/ADHD
ampak/ diperoleh
YA=1,
Skor
TIDAK=0
1 10
1 17
1 17
1 17
1 17
1 17
0 0
1 17
1 17
1 17
1 17
1 17
1 17
1 17
0 0
0 0
0 0
0 0
atian dan Hiperaktif (GPPH)/ADHD 214
di
ADHD/HIPERAKTIF
IDENTITAS ANAK
Tanggal : 6/14/2021
Nama Asesor : ELA SUSILAWATI, SPd. SD
Tanda tangan :
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
1 Pernah tidak naik kelas 20 5 1 20
IDENTIFIKASI
HAMBATAN 2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4 1 30
INTELEKTUAL 3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas 30 3 1 30
KATEGORI akademik
4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30 3 1 30
LAMBAN
BELAJAR/SLOW 5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4 0 0
LEARNER 6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4 1 30
Skor gejala 140
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow
learner di bawah ini:
setiap mendapat tugas selalu merasa terbebani, sehingga sering pingsan.
Nama :
Tempat,tgl lahir :
Jenis kelamin :
Nama Sekolah :
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
KATEGORI NO
DISLEKSIA (A) 1
2
3
DISGRAFIA (B) 1
2
3
4
DISKALKULIA 1
( C) 2
3
4
5
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan kesulitan belajar spesifik di bawah ini:
semangat belajar kurang, cenderung tidak ingin belajar dan sekolah, selalu bergantung kepada orang tuanya
KESIMPULAN
IDENTITAS ANAK
Teknik
Rian Setiawan 1. Observasi
Tangerang, 30 Juni 2006 2. Wawancara
Laki-laki 3. Dokumen
4. Perintah
SDN CARINGIN II
5. Gabungan 1,2,3
6
KP CARINGIN
JL LINGKAR CARINGIN KP CIBANGKE
6/14/2021
ELA SUSILAWATI, SPd. SD
1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYAAN BOBOT
Perkembangan kemampuan membaca terlambat, 50
Kemampuan memahami isi bacaan rendah, 50
Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya 50
Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai 50
Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya 50
Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang, 50
Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris 50
Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, = 50
Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan 50
sering salah membilang dengan urut 50
Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 71, 2 dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya 50
Sulit membedakan bangun geometri 50
uan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan kesulitan belajar spesifik di bawah ini:
elajar kurang, cenderung tidak ingin belajar dan sekolah, selalu bergantung kepada orang tuanya
Skor gejala A
Skor gelaja B
Skor gejala C
A Diduga
KESIMPULAN B. Diduga
C.Diguga
Teknik
1. Observasi
2. Wawancara
3. Dokumen
4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
YA=1,
TEKNIK Skor
TIDAK=0
3 1 50
1 1 50
1 0 0
3 1 50
3 0 0
3 1 50
4 1 50
4 1 50
4 1 50
3 0 0
3 0 0
4 1 50
100
150
150
DISKLEKSIA
DISGRAFIA
DISKALKULIA
IDENTITAS ANAK
Tanggal : 6/14/2021
Nama Asesor : ELA SUSILAWATI, SPd. SD
Tanda tangan :
KATEGORI NO PERTANYAAN
IDENTIFIKASI 1 Membaca pada usia kurang dari 6 tahun,
CERDAS 2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak,
ISTIMEWA 3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas,
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah orang dewasa
6 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri,
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan verbal
8 Memberi jawaban, jawaban yang baik
9 Dapat memberikan banyak gagasan,
10 Luwes dalam berpikir
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari lingkungan
12 Mempunyai pengamatan yang tajam
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang panjang terutama dalam tugas atau bidang yang minati
14 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri
15 Senang mencoba hal-hal baru
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintetis yang tinggi
17 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan masalah-masalah
18 Cepat menangkap hubungan sebab akibat
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi
22 mempunyai daya ingat yang kuat
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi),
25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
Skor gejala
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan cerdas istimewa di bawah ini:
ketika berbicara dengan rekan seusianya terkadang teman-temannya merasa tidak mengerti maksud dari perkataan siswa tersebut. Aktif dalam memb
ketika berbicara dengan rekan seusianya terkadang teman-temannya merasa tidak mengerti maksud dari perkataan siswa tersebut. Aktif dalam memb
KESIMPULAN
Teknik
1. Observasi
2. Wawancara
3. Dokumen
4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
peroleh
YA=1,TID
BOBOT TEKNIK Skor
AK=0
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 1 10
10 4 0 0
10 4 1 10
10 4 0 0
10 4 1 10
10 4 1 10
230