IDENTITAS ANAK

Nama : Rindi Jannatul Putri Teknik

Tempat,tgl lahir : Observasi .1
Jenis kelamin : Perempuan Wawancara .2
Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB Kemala Bhayangkari Perintah .4
Kelas : IX Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah :
Alamat sekolah : Jl. Simpang Kalumpang, Jor. Dahlia, Nagari Lubuk Jantan, Kec. Lintau Buo Utara,
Kabupaten Tanah Datar
Tanggal : 19 Oktober 2022
Nama Asesor : Yandra Eko Putra, Spd
Tanda tangan :

TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK

TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 5
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya,
baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
2 20 5
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 3
Daya abstraksi sangat kurang
4 20 2
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 3
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 1
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak
normal sebaya
7 20 4
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)

9 5 1
Mulut membuka
10 15 1
Mulut berair liur
11 15 1
Suara datar
12 15 1
Bibir tebal
13 5 1
Mata sipit
14 5 1
Kepala bagian belakang pipih
15 10 1

subagya/psd/lppm/uns
 Rambut tegak kaku kasar
16 15 1
Skor gejala

Diduga Tunagrahita
KESIMPULAN

subagya/psd/lppm/uns
 TUNADAKSA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK

TUNADAKSA 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh
100 1
2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari biasa
(lebih kecil/besar/panjang/pendek)
100 1
3 Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak
terus menerus tidak terkendali 100 1
4 Gangguan koordinasi gerak
100 1
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh
100 1
Skor gejala

KESIMPULAN Diduga Tunadaksa

subagya/psd/lppm/uns
 TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK

Tunalaras 1
Sering berbuat asusila 50 4
2
Sering berkelahi 40 4
3
Sering membolos 20 4
4
Sering bicara cabul 20 4
5
Sering mencuri 30 4
6
Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif lainnya 50 4
7
Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah marah 20 4
8 Sering melakukan tindakan agresif, merusak,
mengganggu 30 4
9 Sering bertindak melanggar norma sosial/norma
susila/hukum 50 4
Skor gejala

KESIMPULAN Diduga Tunalaras

subagya/psd/lppm/uns
 AUTIS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK

AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup,
gerak-gerik kurang tertuju 20 1
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya
10 1
3 Tak ada empati
10 1
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan
emosional yang timbal balik.
20 3
5 Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali tidak
berkembang Anak tidak berusaha untuk berkomunikasi
secara nonverbal.
10 3
6 Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-
ulang. 20 3
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, dan
kuarng dapat meniru.
10 3
8 Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara yang
sangat khas dan berlebihan.
10 3
9 Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau
rutinityas yang tak ada gunanya. 20 3
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang.
20 3
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian benda.
10 3
12 Tidak suka dipeluk
20 4
13 Suka berjalan dengan “jinjit"
10 4
Skor gejala

KESIMPULAN Diduga AUTIS

subagya/psd/lppm/uns
 ADHD
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK

AUTIS 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam
10 1
2 Sering meninggalkan tempat duduk
17 1
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi
yang tidak sesuai
17 1
4 Sering kesulitan bermain dengan tenang
17 1
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak"
17 1
6 Sering bicara berlebihan
17 5
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan selesai
ditanyakan
17 5
8 Sering sulit menunggu antrian
17 5
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang
lain
17 5
10 Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh)
17 5
11 Sering sulit mempertahankan perhatian
17 5
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara
17 5
langsung
13 Sering gagal menyelesaikan pekerjaan
17 5
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan
17 5
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan
ketekunan
17 5
16 Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk
melakukan tugas
17 5
17 Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari luar
17 5
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari
17 5
Skor gejala

KESIMPULAN Diduga ADHD/HIPERAKTIF

subagya/psd/lppm/uns
 LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK

1 Pernah tidak naik kelas
20 5
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat
30 4
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas
LAMBAN BELAJAR akademik 30 3
(SLOW LEARNER)
4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
30 3
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata
30 4
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang
30 4
Skor gejala

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikas

subagya/psd/lppm/uns
 KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK

DISLEKSIA (A) 1 Perkembangan kemampuan membaca terlambat,
50
2 Kemampuan memahami isi bacaan rendah,
50 1
3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q, v
dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
50 1
DISGRAFIA (B) 1 Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai
50 3
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v
dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
50 3
3 Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang,
50 3
4 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris
50 4
DISKALKULIA ( C) 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, =
50 4
2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan
50 4
3 sering salah membilang dengan urut
50 3
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan
71, 2 dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya
50 3
5 Sulit membedakan bangun geometri
50 4
Skor gejala A
Skor gelaja B
Skor gejala C
A Diduga Tidak teridentifikas
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikas
C.Diguga Tidak teridentifikas

subagya/psd/lppm/uns
 CERDAS ISTIMEWA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK

CERDAS ISTIMEWA 1 Membaca pada usia kurang dari 6 tahun, 10 4
2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak, 10 4
3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas, 10 4
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat 10 4
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah
orang dewasa 10 4
6 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri,
10 4
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan
verbal 10 4
8 Memberi jawaban, jawaban yang baik
10 4
9 Dapat memberikan banyak gagasan, 10 4
10 Luwes dalam berpikir 10 4
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari
lingkungan 10 4
12 Mempunyai pengamatan yang tajam 10 4
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang panjang
terutama dalam tugas atau bidang yang minati
10 4
14 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri
10 4
15 Senang mencoba hal-hal baru 10 4
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintetis
yang tinggi 10 4
17 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan
masalah-masalah 10 4
18 Cepat menangkap hubungan sebab akibat
10 4
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan
10 4
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat
10 4
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi
10 4
22 mempunyai daya ingat yang kuat
10 4
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya
10 4
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi),
10 4
25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
10 4
Skor gejala

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikas

subagya/psd/lppm/uns
KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikas

subagya/psd/lppm/uns
 k
ervasi .1
ancara .2
umen .3
tah .4
ungan 1,2,3 .5

Buo Utara,

a yang tampak/ diperoleh

YA=1,TIDAK=0 Skor
1 20

1 20
1 20
1 20
1 20
1 20

1 20
0 0

1 5
1 15
0 0
1 15
1 5
1 5
1 10

subagya/psd/lppm/uns
 1 15
210

Tunagrahita

subagya/psd/lppm/uns
a yang tampak/ diperoleh

YA=1,TIDAK=0 Skor
1 100

0 0

0 0
0 0
0 0
100

Tunadaksa

subagya/psd/lppm/uns
a yang tampak/ diperoleh

YA=1,TIDAK=0 Skor
0 0
1 40
1 20
1 20
1 30

0 0

1 20

1 30

0 0
160

Tunalaras

subagya/psd/lppm/uns
a yang tampak/ diperoleh

YA=1,TIDAK=0 Skor

1 20
1 10
1 10

1 20

1 10

0 0

1 10

1 10

1 20
1 20

1 10
1 20
0 0
160

AUTIS

subagya/psd/lppm/uns
PH)

a yang tampak/ diperoleh

YA=1,TIDAK=0 Skor
1 10
0 0

0 0
1 17
1 17
1 17

0 0
1 17

0 0
1 17
1 17
1 17
1 17
1 17

1 17

1 17

1 17
0 0
214

ADHD/HIPERAKTIF

subagya/psd/lppm/uns
a yang tampak/ diperoleh

YA=1,TIDAK=0 Skor
0 0
1 30

0 0
0 0
0 0
0 0
30

Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
a yang tampak/ diperoleh

YA=1,TIDAK=0 Skor
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0
0
0
Tidak teridentifikasi
Tidak teridentifikasi
Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
a yang tampak/ diperoleh

YA=1,TIDAK=0 Skor
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0

0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0

0 0
0

Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns