Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
subagya/psd/lppm/uns
Dapat membedakan warna solid
12 20 4 1 20
subagya/psd/lppm/uns
Teknik
1. Observasi
2. Wawancara
3. Dokumen
4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
subagya/psd/lppm/uns
IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : Syauqi Al Buhari 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : Jakarta, 18 Mei 2007 2. Wawancara
Jenis kelamin : laki-laki
3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah : SMP Negeri 53 5. Gabungan 1,2,3
Kelas : IX-9
Alamat rumah : Jalan kalibaru timur x no. 11 rt.008 rw.014
Alamat sekolah : Jalan Tanah Merdeka No. 33
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
A. Berat/ 1 Tidak memahami perintah (bicara sangat keras/ teriak) 100 4 1 100
menyeluruh 2 dalam
Ucapanjarak
kata1tidak
m jelas dan sulit dipahami
100 4 1 100
1 Tidak memahami perintah dalam jarak lebih 1 m 60 4 1 60
2 Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar 10 4 1 10
3 Banyak perhatian terhadap getaran 20 1 1 20
B. Sedang/ 4 Tidak ada reaksi terhadap bunyi di dekatnya lebih 1
sebagian 60 4 1 60
5 meter
Terlambat dalam perkembangan bahasa 40 2 1 40
6 Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi 40 4 1 40
7 Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara 20 4 1 20
Skor gejala A 0 200
Skor gejala B 0 250
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan pendengaran di bawah ini:
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Tunalaras 1 Sering berbuat asusila 50 4 0 0
2 Sering berkelahi 40 4 0 0
3 Sering membolos 20 4 0 0
4 Sering bicara cabul 20 4 0 0
5 Sering mencuri
Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif 30 4 0 0
6 lainnya terpancing emosinya/emosional/mudah
Mudah 50 4 0 0
7 marah
Sering melakukan tindakan agresif, merusak, 20 4 0 0
8 mengganggu 30 4 0 0
Sering bertindak melanggar norma sosial/norma
9 susila/hukum 50 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini:
Nama : Teknik
Tempat,tgl lahir : 1. Observasi
Jenis kelamin : 2. Wawancara
Nama Sekolah : 3. Dokumen
4. Perintah
Kelas :
5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup,
gerak-gerik kurang tertuju 20 3 0 0
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya 10 3 0 0
3 Tak ada empati 10 3 0 0
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan 20 3 0 0
5 emosional yang bicara
Perkembangan timbal terlambat
balik. atau sama sekali tidak 10 3 0 0
6 berkembang Anak tidak
Sering menggunakan berusaha
bahasa yanguntuk
anehberkomunikasi
dan diulang- 20 3 0 0
secara
ulang. nonverbal.
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, 10 3 0 0
8 dan kuarng dapat satu
Mempertahankan meniru.
minat atau lebih dengan cara 10 3 0 0
9 yang
Terpakusangat
padakhas
suatudan berlebihan.
kegiatan yang ritualitastic atau 20 3 0 0
rutinityas yang tak ada gunanya.
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang. 20 3 0 0
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian 10 3 0 0
12 benda.
Tidak suka dipeluk 20 4 0 0
13 Suka berjalan dengan “jinjit" 10 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan komunikasi, interaksi, dan perilaku
(autism) di bawah ini:
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
ADHD 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam 10 1 0 0
2 Sering meninggalkan tempat duduk 17 1 0 0
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi 17 1 0 0
4 yang
Seringtidak sesuaibermain dengan tenang
kesulitan 17 1 0 0
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak" 17 1 0 0
6 Sering bicara berlebihan 17 5 0 0
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan 17 5 0 0
8 selesai ditanyakan
Sering sulit menunggu antrian 17 5 0 0
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang 17 5 0 0
10 lain
Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh) 17 5 0 0
11 Sering sulit mempertahankan perhatian 17 5 0 0
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara 17 5 0 0
13 langsung
Sering gagal menyelesaikan pekerjaan 17 5 0 0
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan 17 5 0 0
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan 17 5 0 0
16 ketekunan
Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk 17 5 0 0
17 melakukan tugas
Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari 17 5 0 0
luar
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari 17 5 0 0
Skortentang
Tuliskan temuan lain (jika ada) gejala kondisi anak yang berhubungan dengan Ganguan Pemusahatan Perhatian dan Hiperaktif
0
(GPPH)/ADHD di bawah ini:
Tanggal : 27 Oktober
Nama Asesor : Abid Rahmat Satria Putra
Tanda tangan :
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
1 Pernah tidak naik kelas 20 5 0 0
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4 1 30
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas 30 3 1 30
4 akademik
Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30 3 1 30
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4 0 0
IDENTIFIKASI 6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4 1 30
HAMBATAN 7 Memiliki self image yang buruk (pemalu, pendiam,
INTELEKTUAL kurang percaya diri, menarik diri dari lingkungan sosial)
KATEGORI 30 4
sehingga mengalami kesulitan dalam berteman 0 0
LAMBAN
BELAJAR/SLOW 8 Memiliki daya ingat yang memadai, namun lambat
LEARNER dalam mengingat 30
1 30
9 Menguasai suatu keterampilan dengan lambat, dan
untuk beberapa kemampuan bahkan tidak dapat 30 4
dikuasai 1 30
10 Terbatasnya kemampuan koordinasi (seperti olahraga,
menggunakan alat tulis atau mengenakan pakaian) 30 4
0 0
Skor gejala 180
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow
learner di bawah ini:
SLOW LEARNER/LAMBAN
KESIMPULAN Diduga
BELAJAR
IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
3. Dokumen
Jenis kelamin : 4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Skor gejala A 0
Skor gelaja B 0
Skor gejala C 0
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
C.Diguga Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK
Nama :
Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :