IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir :
2. Wawancara
Jenis kelamin :
3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFKASI HAMBATAN PENGLIHATAN

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

Ya=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK SKOR
Tidak=0
A. Buta Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan
1 100 4 0
sumber cahaya
Tidak dapat melihat tetapi dapat memahami
2 100 4 0
bayangan benda
Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan benda
3 100 4 0
bergerak
4 Hanya dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0
5 Tidak dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0
B. Low Vision Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari
1 60 4 0
asesor dalam jarak 1 m
2 Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya 15 4 0
3 Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus 15 4 0
4 Sering meraba dan tersandung waktu berjalan 15 1 0
Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/
5 15 1 0
bersisik/kering
6 Mata bergoyang terus (nistagmus) 15 1 0
7 Peradangan hebat pada kedua bola mata 15 1 0
Penglihatan periperal (melihat tepi), yang ditandai
8 dengan kemampuan melihat bagian samping tetapi 20 4 0
tidak mampu melihat bagian tengah (fokus)

Mampu menulis huruf awas (dengan ukuran besar) dan

9 braille 20 4 0

Mampu membaca huruf awas (dengan ukuran besar)

10 dan braille 20 4 0

Mampu melakukan mobilitas dilingkungan yang sudah

11 dikenal tanpa alat bantu 20 4 0

12 Dapat membedakan warna solid 20 4 0

subagya/psd/lppm/uns
 Penglihatan teropong, yang ditandai dengan
13 20 4 0
kemampuan melihat seperti orang menggunakan

Skor gejala A 0 0
Skor gelaja B 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan penglihatan di bawah ini:

A. Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN PENDENGARAN

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
A. Berat/ 1 Tidak memahami perintah (bicara sangat keras/ teriak)
100 4 0
menyeluruh dalam jarak 1 m
2 Ucapan kata tidak jelas dan sulit dipahami 100 4 0
1 Tidak memahami perintah dalam jarak lebih 1 m 60 4 0
2 Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar
10 4 0

3 Banyak perhatian terhadap getaran 20 1 0

B. Sedang/
4 Tidak ada reaksi terhadap bunyi di dekatnya lebih 1
sebagian 60 4 0
meter
5 Terlambat dalam perkembangan bahasa 40 2 0
6 Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi 40 4 0
7 Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara 20 4 0
Skor gejala A 0
Skor gejala B 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan pendengaran di bawah ini:

A Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama :
1. Observasi
Tempat,tgl lahir :
2. Wawancara
Jenis kelamin :
3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,TIDA
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
K=0
IDENTIFIKASI 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 0
HAMBATAN 2 Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau 20 4 0
INTELEKTUAL 3 dibandingkan
Tidak dapat dengan anak-anak
konsentrasi terlalu normal
lama (lekasusia sebaya,
bosan) 20 4 0
KATEGORI
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 0
TUNAGRAHITA
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 0
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 0
7 Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental 20 4 0
8 lainnya
Jari kakisedemikian
dan tanganterbelakang
pendek tebalkalau dibandingkan 5 1 0
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus) 5 1 0
10 Mulut membuka 15 1 0
11 Mulut berair liur 15 1 0
12 Suara datar 15 1 0
13 Bibir tebal 5 1 0
14 Mata sipit 5 1 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 0
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan intelektual di bawah ini:

Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
 IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir :
2. Wawancara
Jenis kelamin :
3. Dokumen
Nama Sekolah :
4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN FISIK MOTORIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
IDENTIFIKASI 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh 100 1 0
HAMBATAN 2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari
100 1 0
FISIK MOTORIK biasa (lebih kecil/besar/panjang/pendek)
3 Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak
100 1 0
terus menerus tidak terkendali
4 Gangguan koordinasi gerak 100 1 0
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh
100 1 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan fisik motorik di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN EMOSI KATEGORI TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Tunalaras 1 Sering berbuat asusila 50 4 0
2 Sering berkelahi 40 4 0
3 Sering membolos 20 4 0
4 Sering bicara cabul 20 4 0
5 Sering mencuri 30 4 0
6 Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif
50 4 0
lainnya
7 Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah
marah 20 4 0
8 Sering melakukan tindakan agresif, merusak,
30 4 0
mengganggu
9 Sering bertindak melanggar norma sosial/norma
50 4 0
susila/hukum
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Nama :
Teknik
Tempat,tgl lahir :
1. Observasi
Jenis kelamin : 2. Wawancara
Nama Sekolah : 3. Dokumen
Kelas : 4. Perintah
Alamat rumah : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN KOMUNIKASI, INTERAKSI, DAN PERILAKU (AUTISM)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup,
20 3 0
gerak-gerik kurang tertuju
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya 10 3 0
3 Tak ada empati 10 3 0
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan
20 3 0
emosional yang timbal balik.
5 Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali
tidak berkembang Anak tidak berusaha untuk 10 3 0
berkomunikasi secara nonverbal.
6 Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-
20 3 0
ulang.
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif,
10 3 0
dan kuarng dapat meniru.
8 Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara
10 3 0
yang sangat khas dan berlebihan.
9 Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau
20 3 0
rutinityas yang tak ada gunanya.
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang. 20 3 0
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian benda.
10 3 0
12 Tidak suka dipeluk 20 4 0
13 Suka berjalan dengan “jinjit" 10 4 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan komunikasi, interaksi, dan perilaku
(autism) di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : fajriyah
1. Observasi
Tempat,tgl lahir :longa, 01-02-2012
2. Wawancara
Jenis kelamin :Perempuan
3. Dokumen
Nama Sekolah :SDN LONGA 4. Perintah
Kelas :5 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah : Jln.Ir.Soekarno Dusun One Longe Desa Longa
Alamat sekolah : Jln.Ir.Soekarno No..120 Dusun Bungi Desa Longa

Tanggal : 03 Agustus 2022

Nama Asesor :Asman Aca, S.Pd.
Tanda tangan :

IDENTIFKASI GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)/ADHD

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
ADHD 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam 10 1 1 10
2 Sering meninggalkan tempat duduk 17 1 1 17
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi
17 1 1 17
yang tidak sesuai
4 Sering kesulitan bermain dengan tenang 17 1 1 17
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak" 17 1 1 17
6 Sering bicara berlebihan 17 5 1 17
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan
17 5 1 17
selesai ditanyakan
8 Sering sulit menunggu antrian 17 5 1 17
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang
17 5 1 17
lain
10 Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh) 17 5 1 17
11 Sering sulit mempertahankan perhatian 17 5 1 17
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara
17 5 1 17
langsung
13 Sering gagal menyelesaikan pekerjaan 17 5 1 17
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan 17 5 1 17
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan
17 5 0 0
ketekunan
16 Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk
17 5 0 0
melakukan tugas
17 Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari
17 5 0 0
luar
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari 17 5 1 17
Skortentang
Tuliskan temuan lain (jika ada) 248
gejala kondisi anak yang berhubungan dengan Ganguan Pemusahatan Perhatian dan Hiperaktif
(GPPH)/ADHD di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga ADHD/HIPERAKTIF

KESIMPULAN Diduga ADHD/HIPERAKTIF
 IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
Tempat,tgl lahir : 1. Observasi
Jenis kelamin : 2. Wawancara
3. Dokumen
Nama Sekolah :
4. Perintah
Kelas :
5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
1 Pernah tidak naik kelas 20 5 0
2 Cenderung kesulitan dalam mengikuti petunjuk yang
memiliki banyak langkah / kompleks 30 5 0

3 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4 0

4 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas
30 3 0
akademik
5 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30 3 0
IDENTIFIKASI
6 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4 0
HAMBATAN
INTELEKTUAL 7 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4 0
KATEGORI 8 Memiliki self image yang buruk (pemalu, pendiam,
LAMBAN kurang percaya diri, menarik diri dari lingkungan 30 4 0
BELAJAR/SLOW sosial) sehingga mengalami kesulitan dalam berteman
LEARNER
9 Memiliki daya ingat yang memadai, namun lambat
30 5 0
dalam mengingat
10 Menguasai suatu keterampilan dengan lambat, dan
untuk beberapa kemampuan bahkan tidak dapat 30 4 0
dikuasai
11 Terbatasnya kemampuan koordinasi (seperti olahraga,
menggunakan alat tulis atau mengenakan pakaian) 30 4 0

Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow
learner di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
DISLEKSIA (A) 1 Perkembangan kemampuan membaca terlambat, 50 3 0
2 Kemampuan memahami isi bacaan rendah, 50 1 0
3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q,
v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya 50 1 0

DISGRAFIA (B) 1 Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai 50 3 0

2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v
dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya 50 3 0

3 Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang, 50 5 0

4 Sering tampak bingung atau mengalami kesulitan
menghubungkan garis yang membentuk sebuah pola 50 5 0

5 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris 50 4 0

DISKALKULIA ( 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, = 50 4 0
C) 2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan 50 4 0
3 sering salah membilang dengan urut 50 3 0
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17
dengan 71, 2 dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya 50 3 0

5 Sulit membedakan bangun geometri 50 4 0

Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan kesulitan belajar spesifik di bawah ini:

Skor gejala A 0
Skor gelaja B 0
Skor gejala C 0
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
C.Diguga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Nama : NG Teknik
Tempat,tgl lahir : 1. Observasi
Jenis kelamin : Perempuan 2. Wawancara
3. Dokumen
Nama Sekolah : SD Negeri 85 Buton
4. Perintah
Kelas : 1 (Satu)
5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah : Dusun Wapomaru Jaya Desa Manuru Kecamatan Siotapina
Alamat sekolah : Dusun Wapomaru Jaya Desa Manuru Kecamatan Siotapina

Tanggal : 8/3/2022
Nama Asesor : FAISAL,S.Pd
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI CERDAS ISTIMEWA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,TID
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
AK=0
IDENTIFIKASI 1 Membaca pada usia kurang dari 6 tahun, 10 3 1 10
CERDAS 2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak, 10 1 1 10
ISTIMEWA 3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas, 10 2 1 10
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat 10 2 1 10
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah
10 0 0
orang dewasa
6 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri, 10 1 1 10
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan
10 0 0
verbal
8 Memberi jawaban, jawaban yang baik 10 2 1 10
9 Dapat memberikan banyak gagasan, 10 1 1 10
10 Luwes dalam berpikir 10 1 1 10
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari
10 4 1 10
lingkungan
12 Mempunyai pengamatan yang tajam 10 4 1 10
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang
panjang terutama dalam tugas atau bidang yang minati 10 0 0

14 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri 10 3 1 10

15 Senang mencoba hal-hal baru 10 1 1 10
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan
10 0 0
sintetis yang tinggi
17 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan
10 1 1 10
masalah-masalah
18 Cepat menangkap hubungan sebab akibat 10 0 0
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan 10 0 0
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat 10 3 1 10
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi 10 1 1 10
22 mempunyai daya ingat yang kuat 10 2 1 10
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya 10 0 0
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi), 10 0 0
25 Kecakapan diatas rata rata 10 3 1 10
26 Memiliki Kreatifitas tinggi 10 3 1 10
27 Komitmen pada tugas 10 3 1 10
 28 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
10 0 0
Skor gejala 190
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan cerdas istimewa di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga CERDAS ISTIMEWA

 INSTRUMEN ASESMEN
IDENTITAS PESERTA DIDIK
Nama : WMA RAHASIA
Tanggal Lahir : Longa,29/12/2011
Kelas :V
Jenis Kelamin : Perempuan
Mata Pelajaran : Bahasa Indonesia
Tanggal Asesmen : 5 Agustus 2022
Nama Asesor : Asman Aca, S.Pd.

Penilaian
Mampu Belum
No Kompetensi Dasar Indikator Soal Catatan
Mampu dengan
Bantuan Mampu
Menentukan kata kunci iklan Mengidentifikasikan kata kunci pada Organ Gerak Manusia dan Hewan
1 dalam teks lisan dan tulis iklan media cetak
- Mengenal Huruf
A √ - -
B √ - -
C √ - -
D √ - -
E √ - -
F √ - -
G √ - -
H √ - -
I √ - -
J √ - - Ananda W M A
K √ - - Mampu mengenal
L √ - - Huruf
M √ - -
N √ - -
O √ - -
P √ - -
Q √ - -
R √ - -
S √ - -
T √ - -
U √ - -
V √ - -
W √ - -
X √ - -
Y √ - -
Z √ - -

- Membaca Suku Kata

(Konsonan Vokal - Konsonan Vokal)
Bacalah Kata di bawah ini!
BO - LA - √ -
BU - KU - √ -
BA - CA - √ - Ananda W M A
TA - LI - √ - mampu dengan
KU - KU - √ - Bantuan membaca
Suku Kata ( KV - KV
PA - PA - √ -
)
BI - BI - √ -
SU - SU - √ -
ME - JA - √ -
BO -LU - √ -
GU - LA - √ -
KA - KI - √ -

- Membaca Kata Berpola

(Konsonan Vokal - Konsonan Vokal Konsonan)
Bacalah kata dibawah ini!
KA - SUR - √ -
LA - LAT - √ -
MA - KAN - √ -
PA - SAR - √ -
PA - SIR - √ -
JA - KET - √ - Ananda W M A
LI - HAT - √ -
Mampu dengan
SE - MUT - √ -
BE - BEK - √ - Bantuan Mmbaca
JE - RUK - √ - Kata Brpola (KV -
BO - TAK - √ -
KA - RET - √ - KVK)
SA - WAH - √ -
BE - CAK - √ -
GA - JAH - √ -
GI - TAR - √ -

Ananda W M A
Belum Mampu
Membaca Teks
secara lancar
sehingga
AYO MENGAMATI Ananda W M A
- Apakah yang seharusnya terdapat dalam sebuah gambar belum mampu
menemukan
iklan? kata kunci
- Apakah kata kunci yang dapat kamu temukan dalam iklan dalam ikaln
- √
tersebut?
- Apa makna yang terdapat dalam kata kunci tersebut?
Amatilah gambar iklan di atas!
Iklan memiliki fungsi untuk mempromosikan sesuatu. Di
dalam iklan terdapat kata kunci serta gambar yang
mendukung kata kunci tersebut. Kalimat yang menarik dan
mudah dipahami serta gambar yang menarik menjadi hal
penting dalam sebuah iklan. Kalimat yang bersifat persuasif
atau mengajak sangat penting untuk ditampilkan. Kalimat
tersebut bertujuan untuk menarik minat pembaca akan
maksud yang ingin disampaikan dalam suatu iklan
 LAPORAN HASIL ASESMEN AKADEMIK

Identitas Siswa
Nama :WMA
Tempat Tanggal Lahir : Longa, 29 Desember 2011
Kelas : V (Lima)
Jenis Kelamin : Perempuan
Mata Pelajaran : Bahasa Indonesia
Tanggal Asesmen : 6 Agustus 2022
Nama Asesor ASMAN ACA, S.Pd.

Deskripsi Kemampuan Peserta Didik

No Kompetensi yang di ukur
Menentukan kata kunci iklan
dalam teks lisan dan tulis
1 Menyelesaikan Mengamati Teks iklan
Kekuatan Kelemahan
Ananda W M A Mampu mengenal Huruf Ananda W M A Belum dapat
dengan sempurna
Ananda W M A mampu dengan Bantuan Anada W M A Belum dapat mencari
membaca Suku Kata ( KV - KV ) kata kunci pada teks bacaan dengan
hasil yang sempuna di karenakan
pengamatan Ananda W M A lemah
Ananda W M A Mampu dengan Bantuan Ananda W M A Belum dapat memaknai perlu pembelajaran individual, yakni
Membaca Kata Berpola (KV - KVK) kata kunci iklan dengan hasil yang
sempuna di karenakan daya ingat
Ananda W M A lemah
Keterangan
Kebutuhan
perlu pembelajaran individual, yakni Ananda W M A Belum Mampu
Membaca Teks secara lancar
anak belajar secara khusus dengan satu
guru dengan program khusus.
perlu pembelajaran individual, yakni Ananda W M A Belum Mampu
mencari kata kunci dalam iklan
anak belajar secara khusus dengan satu tersebut sehingga sangat sulit Ananda
W M A menemukan kata kunci iklan
guru dengan program khusus.
Ananda W M A Belum Mampu
anak belajar secara khusus dengan satu memaknai kata kunci iklan dengan hasil
guru dengan program khusus. yang sempurna
 PLANNING MATRIX
Nama : WMA
Tanggal Lahir : Longa,29/12/2011
Kelas :V
Jenis Kelamin : Perempuan

No Indikator Deskripsi Saat Ini Dampak dari Kondisi Startegi Pelayanan

1 Mengidentifikasikan kata kunci

pada iklan media cetak
Ananda W M A Mampu mengenal Huruf Abjad
Ananda W M A Mampu mengenal Huruf Ananda W M A Mampu mengenal Huruf Abjad sehingga tidak di perlukan strategi pelayanan yang
Khusus.
Ananda W M A mampu dengan Bantuan Ananda A HA belum mampu secara mandiri membaca Suku Kata perlu pembelajaran individual, yakni anak belajar
(Konsonan Vokal - Konsonan Vokal) dan harus di bimbing oleh Guru secara khusus dengan satu guru dengan program
membaca Suku Kata ( KV - KV ) maka Ananda W M A akan Sulit membaca Kata berpola Secara lancar khusus.
Ananda W M A Mampu dengan Bantuan Ananda A HA belum mampu secara mandiri membaca Kata Berpola perlu pembelajaran individual, yakni anak belajar
Membaca Kata Brpola (KV - KVK) (Konsonan Vokal - Konsonan Vokal Konsonan) dan harus di bimbing
secara khusus dengan satu guru dengan program
oleh Guru maka Ananda W M A akan Sulit membaca Kalimat secara
lancar khusus.
Ananda W M A belum Mampu Membaca Ananda W M A belum mampu Membaca Teks secara lancar dan perlu pembelajaran individual, yakni anak belajar
Teks secara lancar sehingga Ananda W karena Ananda W M A dalam membaca masih mengeja huruf satu
M A akan kesulitan menemukan kata secara khusus dengan satu guru dengan program
kunci dakam sebuah iklan. persatu dan terkadang sering lupa huruf yang akan di baca dan lambat
dalam menginggat huruf dan kata sehingga akan sulit menemukan kata khusus.
kunci iklan
Ananda W M A belum Mampu mencari Ananda W M A belum Mampu mencari kata kunci dalam Iklan tersebut perlu pembelajaran individual, yakni anak belajar
Kata kunci iklan sehingga sangat di karenakan daya ingat Ananda W M A lemah dan sering lupa
sulit Ananda W M A menemukan kata secara khusus dengan satu guru dengan program
kunci iklan
khusus.
 PENYUSUNAN PROGRAM PEMBELAJARAN INDIVIDUAL (PPI)

Prosedur / Langkah-langkah Pelaksanaan Penyusunan Penyusunan Program Pembelajaran Individual (PPI)

1. Tuliskan Identitas peserta didik.

2. Tuliskan kembali Kompetensi Dasar/Aspek Perkembangan yang dipergunakan dalam kegiatan asesmen.
3. Tuliskan kembali Indikator pencapaian kompetensi.
4. Tuliskan kondisi peserta didik saat ini berdasarkan hasil dari planning matrix
5. Tentukan tujuan jangka panjang dan jangka pendek.
6. Tentukan materi pembelajaran bagi peserta yang akan dilayani secara individual.
7. Tentukan strategi pembelajaran bagi peserta yang akan dilayani secara individual.
8. Tentukan media bagi peserta yang akan dilayani secara individual.
 PROGRAM PEMBELAJARAN INDIVIDUAL (PPI) Format PPI-1

Nama : WMA
Kelas/Semester :5 Semester I
Tanggal Lahir : 29/12/2022
Tahun Ajaran : 2022/2023
Jenis Kebutuhan : ADHD
Orang Tua/Wali : LON

Deskripsi Tujuan
Kompetensi Indikator Materi*) Strategi*) Media*)
(Kemampuan saat ini) Jangka Panjang Jangka Pendek
Menentukan Mengidentifikasik -Ananda W M A Diharapkan Diharapkan
kata kunci iklan an kata kunci Mampu mengenal kedepannya kedepannya
dalam teks lisan pada iklan media Huruf ananda WMA ananda
dan tulis cetak - Ananda W M A
dapat membaca WMA dapat
mampu dengan
Bantuan dengan lancar membaca
membaca Suku Kata ( tanpa dengan
KV - KV ) hambatan baik tanpa
-Ananda W M A membaca bantuan
Mampu dengan kalimat maupun
Bantuan Membaca membaca teks
Kata Berpola (KV -
KVK) panjang

*) bagi anak yang akan dilayani secara individual.

Telah menyetujui dan menerima Program Pembelajaran Individual ini:
Kepala Sekolah : WAODE ULUWIAH, S.Pd.I.
Orangtua Murid : LON
Guru Kelas : ASRIANTO, S.Pd.SD.
GPK : ASMAN ACA, S.Pd.
 RENCANA PELAKSANAAN PEMBELAJARAN ( RPP )
KURIKULUM 2013
(Sesuai Edaran Mendikbud Nomor 14 Tahun 2019)

Satuan Pendidikan : SD NEGERI LONGA

Kelas / Semester : 5 /1
Tema : Makanan Sehat ( Tema 3)
Sub Tema : Bagaimana Tubuh Mengolah Makanan? (Sub Tema 1)
Pembelajaran ke : 1
Alokasi waktu : 1 Hari

A. TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Dengan mengamati gambar iklan yang disajikan, siswa mengidentifikasikan kata
kunci pada iklan media cetak.
2. Dengan menuliskan hasil pengamatan terhadap iklan media cetak dalam bentuk peta
pikiran, siswa mampu melaporkan hasil pengamatannya.
3. Dengan mencermati teks bacaan yang disajikan, siswa mampu memukan informasi
tentang organ-organ pencernaan hewan.
4. Dengan berdiskusi dan mencari informasi dalam kelompok, siswa mampu
menjelaskan organ-organ pencernaan hewan dan fungsinya.

B. KEGIATAN PEMBELAJARAN

Alokasi
Kegiatan Deskripsi Kegiatan
Waktu
Pembukaan 1. Melakukan Pembukaan dengan Salam dan Dilanjutkan Dengan Membaca 15 menit
Doa (Orientasi)
2. Mengaitkan Materi Sebelumnya dengan Materi yang akan dipelajari dan
diharapkan dikaitkan dengan pengalaman peserta didik (Apersepsi)
3. Memberikan gambaran tentang manfaat mempelajari pelajaran yang akan
dipelajari dalam kehidupan sehari-hari. (Motivasi)
a. Langkah-Langkah Kegiatan Pembelajaran
Kegiatan Pembuka
 Guru membuka pelajaran dengan memperkenalkan judul tema
yaitu “Organ Pencernaan Hewan dan Manusia”, Guru
memberikan penjelasan bahwa dalam tema ini, siswa akan
mencari informasi dan memahami lebih rinci tentang organ
pencernaan hewan dan manusia.
 Guru meminta siswa untuk menuliskan pertanyaan-pertanyaan
yang ingin siswa ketahui tentang organ pencernaan hewan dan
manusia, kemudian menempelkan pertanyaan-pertanyaan
tersebut di dinding kelas.
 Siswa dapat menuliskan jawaban di bawah kertas-kertas tersebut
di sepanjang proses pembelajaran dalam tema ini.
 Kegiatan ini bertujuan untuk mem-biasakan siswa memiliki rasa
ingin tahu terhadap proses pembelajaran,menumbuhkan
keterampilan untuk membuat pertanyaan, dan mencari informasi
untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut.
b. Ayo Mengamati
 Siswa membaca dan mencermati dialog pembuka kegiatan
pembelajaran, dengan memberi penekanan pada kata sistem
pencernaan.
 Memberikan beberapa pertanyaan pancingan kepada siswa :
o Menurut kamu apakah sarapan itu penting? Mengapa?
 o Apa yang kamu ketahui tentang organ pencernaan?
o Apakah organ pencernaan itu penting bagi kita? Mengapa?
o Menurutmu, apakah organ pencernaan yang kita miliki sama
dengan yang dimiliki oleh hewan?
 Pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas dimaksudkan untuk
menstimulus rasa ingin tahu siswa tentang topik yang akan
didiskusikan.
 Meminta siswa untuk mengingat kembali hal-hal yang mereka
temukan di lingkungan sekitar mereka. “Coba perhatikan
lingkungan sekitar kita, hewan–hewan apa saja yang sering
kamu lihat di lingkungan sekitarmu?”
Hasil yang diharapkan:
 Sikap rasa ingin tahu siswa tentang topik pembelajaran

c. Ayo Mengamati
 Guru memimpin diskusi kelas dengan mengaitkan pembicaraan
tentang dialog sarapan yang dibaca oleh siswa sebelumnya
dengan gambar-gambar iklan yang disajikan Buku Siswa.
 Siswa mengamati dan mencermati gambar iklan yang disajikan.
 Siswa menuliskan dan mengemukakan hal-hal yang mereka
temukan pada iklan, dalambentuk tabel. Kegiatan ini merupakan
kegiatan yang digunakan untuk mencapai KD 3.4 Bahasa
Indonesia.Guru memberikan penjelasan tentang “kata kunci”.
Siswa dengan teman sebangkunya berdiskusi untuk menjawab
beberapa pertanyaan yang diajukan guru.
 Siswa membuat kesimpulan tentang kata kunci yang mereka
temukan pada iklan media cetak yang disajikan.

d. Ayo Mengamati
 Siswa mencermati teks bacaan yang disajikan pada buku siswa
tentang organ pencernaan hewan (sapi).
 Siswa dengan bimbingan guru menggarisbawahkosakata baru
yang mereka temukan dalam bacaan, dan bersama-sama dalam
diskusi kelasmembahas kosakata baru tersebut.
 Sarankan kepada siswa untuk membuat catatan kecil untuk
membantu siswa mengingat kembali organ-organ pencernaan
pada hewan sapi.
 Siswa melengkapi diagram yang disediakan dalam buku siswa
(kegiatan ini digunakan untuk mempermudah siswa dalam
memahamitentang organ-organ pencernaan hewan (KD IPA 3.3
dan 4.3).
 Pada kegiatan ini siswa boleh menggunakan informasi yang
mereka dapatkan dari teks bacaan yang disajikan di Buku Siswa.

e. Ayo Berkreasi
 Siswa bersama dengan teman sekelompok, membaca kembali
teks informasi tentang organ pencernaan sapi dan mencermati
kembali diagram yang mereka buat sebelumnya.
 Siswa menggambar poster tentang organ pencernaan sapi.
 Siswa bersama dengan sekelompoknya memberi nama pada
setiap organ pencernaan dan menggambarkan perjalanan yang
terjadi pada makanan dengan menggunakan tanda panah.
  Kegiatan ini digunakan untuk memberi pemahaman kepada
siswa tentang organ-organ pencernaan hewan (KD IPA 3.3 dan
4.3).

Penutup 1. Siswa mapu mengemukan hasil belajar hari ini 15 enit

2. Guru memberikan penguatan dan kesimpulan
3. Siswa diberikan kesempatan berbicara /bertanya dan
menambahkan informasi dari siswa lainnya..
4. Penugasan dirumah
5. Menyanyikan salah satu lagu daerah untuk menumbuhkan
nasionalisme, persatuan, dan toleransi.
6. Salam dan do’a penutup di pimpin oleh salah satu siswa.

C. PENILAIAN (ASESMEN)
Penilaian terhadap materi ini dapat dilakukan sesuai kebutuhan guru yaitu dari
pengamatan sikap, tes pengetahuan dan presentasi unjuk kerja atau hasil
karya/projek dengan rubric penilaian.

Mengetahui Longa, 09 Agustus 2022

Kepala Sekolah, Guru Kelas 5

WA ODE ULUWIAH, S.Pd.I ASMAN ACA, S.Pd

NIP 19650320 198610 2 007 NIP 19951110 201903 1 002
 LAMPIRAN

Penilaian terhadap proses dan hasil pembelajaran dilakukan oleh guru untuk mengukur
tingkat pencapaian kompetensi peserta didik. Hasil penilaian digunakan sebagai bahan
penyusunan laporan kemajuan hasil belajar dan memperbaiki proses pembelajaran.
Penilaian terhadap materi ini dapat dilakukan sesuai kebutuhan guru yaitu dari
pengamatan sikap, tes pengetahuan dan presentasi unjuk kerja atau hasil karya/projek
dengan rubric penilaian sebagai berikut.

1. Membuat Peta Pikiran

Teknik Penilaian: Penugasan
Instrumen Penilaian: Rubrik
KD Bahasa Indonesia 3.4 dan 4.4

Catatan :
Rubrik digunakan sebagai pegangan guru dalam memberikan umpan balik
terhadap tugas peta pikiran, hasil dari kegiatan ini tidak harus dimasukkan ke
dalam buku nilai(sangat tergantung pada kesiapan siswa). Tujuan utama dari
kegiatan ini adalah sebagai kegiatan untuk memberi pemahaman kepada siswa
tentang kata kunci dalam iklan media cetak. Guru dapat melihat keberhasilan
pembelajaran tentang kata kunci dari hasil keseluruhan kelas secara umum.