IDENTITAS ANAK

Nama : Nurdiana Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 07 Juli 1997 Observasi .1
Wawancara .2
Jenis kelamin : Laki-Laki Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : XI Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn Sukamulya RT 08/09 Kertabumi cijeungjing
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeunging, Ciamis

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Dra. Lilis Yulia
Tanda tangan :

TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang
tampak/ diperoleh

Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDA Skor

Tunalaras 1 Sering berbuat asusila 50 4 1 50
2 Sering berkelahi 40 4 0 0
3 Sering membolos 20 4 0 0
4 Sering bicara cabul 20 4 1 20
5 Kecanduan minuman
Sering mencuri 30 4 1 30
keras/narkoba/zat adiktif
6 Mudah terpancing
lainnya 50 4 0 0
emosinya/emosional/mudah
Sering melakukan tindakan
7 marah 20 4 1 20
agresif,bertindak
Sering merusak,melanggar
8 mengganggu
norma sosial/norma 30 4 1 30
9 susila/hukum 50 4 1 50
Skor gejala 200

KESIMPULAN Diduga TUNALARAS