Nama Pasien :

Umur :
Tanggal :

Jika skor total lebih dari 13 maka hal tersebut mengindikasikan LPR

Jika skor total lebih dari 7 maka indikasi LPR

IV. VHI 10 (Voice Handicap Index-10)

Cara Mengisi Kuesioner ini:

 Berikut adalah pernyataan yang biasa digunakan 0-4 Skala Penilaian

banyak orang untuk menjelaskan suara mereka 0= Tidak Pernah
dan pengaruhnya terhadap keidupan mereka. 1= Hampir tidak pernah
 Lingkari jawaban yang paling sesuai dengan 2= Kadang-kadang
pengalaman anda 3= Hampir selalu
4= Selalu

No Situasi Frekuensi Masalah

1 Suara saya sulit didengar orang lain 0 1 2 3 4
2 Orang-orang sulit memahami saya di ruangan 0 1 2 3 4
yang bising
3 Permasalahan suara ini membatasi kehidupan 0 1 2 3 4
pribadi dan sosial
4 Saya merasa ditinggalkan dalam percakapan 0 1 2 3 4
karena suara saya
5 Masalah suara saya menyebabkan saya 0 1 2 3 4
kehilangan pendapatan
6 Saya merasa harus berupaya keras untuk 0 1 2 3 4
mengeluarkan suara
7 Kejernihan suara saya tidak bias diduga 0 1 2 3 4
8 Permasalahan suara saya mengganggu saya 0 1 2 3 4
9 Suara saya membuat saya merasa terbatas 0 1 2 3 4
10 Orang-orang bertanya “ ada apa dengan 0 1 2 3 4
suaramu?”
Total