IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
Tempat,tgl lahir : Observasi .1
Jenis kelamin : Wawancara .2
Dokumen .3
Nama Sekolah : Perintah .4
Kelas : Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

subagya/psd/lppm/uns
 TUNANETRA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Ya=1,tidak=0 SKOR

A. Buta Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan sumber
1 cahaya 100 4 0 0
Tidak dapat melihat tetapi dapat memahami bayangan
2 benda 100 4 0 0
Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan benda
3 bergerak 100 4 0 0
4 Hanya dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
5 Tidak dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
B. Low Vision Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari
1 asesor dalam jarak 1 m 60 4 1 60
2 Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya 15 4 1 15
3 Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus 15 4 0 0
4 Sering meraba dan tersandung waktu berjalan 15 1 1 15
Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/
5 bersisik/kering 15 1 0 0
6 Mata bergoyang terus (nistagmus) 15 1 0 0
7 Penglihatan
Peradangan periperal
hebat pada keduatepi),
(melihat bola yang
mata ditandai dengan 15 1 0 0
kemampuan melihat bagian samping tetapi tidak mampu
8 melihat bagian tengah (fokus) 20 4 1 20
Penglihatan teropong, yang ditandai dengan kemampuan
9 melihat seperti orang menggunakan teropong/ sempit 20 4 0 0
Skor gejala A 0
Skor gelaja B 110
A. Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Low vision

subagya/psd/lppm/uns
 TUNARUNGU
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

A. Berat/menyeluruh 1 Tidak memahami perintah (bicara sangat keras/ teriak)
dalam jarak 1 m 100 4 0 0
2 Ucapan kata tidak jelas dan sulit dipahami
100 4 0 0
1 Tidak memahami perintah dalam jarak lebih 1 m
60 4 0 0
2 Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar
10 4 0 0
3 Banyak perhatian terhadap getaran
20 1 1 20
B. Sedang/sebagian 4 Tidak ada reaksi terhadap bunyi di dekatnya lebih 1
60 4 0 0
meter
5 Terlambat dalam perkembangan bahasa
40 2 1 40
6 Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi
40 4 0 0
7 Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara
20 4 0
Skor gejala A 0
Skor gejala B 60
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNAGRAHITA Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal
1 20 4 0 0
Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
2
dibandingkan dengan anak-anak normal usia sebaya, 20 4 1 20
baik di tinjau dari psikis, sosial, dan kemampuan fisik
Tidak dapat konsentrasi terlalu lama (lekas bosan)
3 20 4 0 0
Daya abstraksi sangat kurang
4 20 4 0 0
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 1 20
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 1 20
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
7 sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak 20 4 1 20
normal
Jari kakisebaya
dan tangan pendek tebal
8 5 1 0 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 0 0
Mulut membuka
10 15 1 0 0
Mulut berair liur
11 15 1 0 0
Suara datar
12 15 1 0 0
Bibir tebal
13 5 1 0 0
Mata sipit
14 5 1 0 0
Kepala bagian belakang pipih
15 10 1 0 0
Rambut tegak kaku kasar
16 15 1 0 0
Skor gejala 80

Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN

subagya/psd/lppm/uns
 TUNADAKSA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNADAKSA 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh
100 1 0 0
2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari biasa
(lebih kecil/besar/panjang/pendek) 100 1 0 0
3 Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak
terus menerus tidak terkendali 100 1 0 0
4 Gangguan koordinasi gerak
100 1 0 0
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh
100 1 0 0
Skor gejala 0

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

Tunalaras 1
Sering berbuat asusila 50 4 0 0
2
Sering berkelahi 40 4 0 0
3
Sering membolos 20 4 0 0
4
Sering bicara cabul 20 4 1 20
5
Sering mencuri 30 4 1 30
6
Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif lainnya 50 4 0 0
7
Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah marah 20 4 0 0
8 Sering melakukan tindakan agresif, merusak,
mengganggu 30 4 0 0
9 Sering bertindak melanggar norma sosial/norma
susila/hukum 50 4 0 0
Skor gejala 50

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 AUTIS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup,
gerak-gerik kurang tertuju 20 3 0 0
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya
10 3 0 0
3 Tak ada empati
10 3 0 0
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan
emosional yang timbal balik. 20 3 0 0
5 Perkembangan bicara terlambat atau sama sekali tidak
berkembang Anak tidak berusaha untuk berkomunikasi 10 3 0 0
6 secara nonverbal.
Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-
ulang. 20 3 1 20
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, dan
kuarng dapat meniru. 10 3 1 10
8 Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara yang
sangat khas dan berlebihan. 10 3 1 10
9 Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau
rutinityas yang tak ada gunanya. 20 3 1 20
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang.
20 3 1 20
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian benda.
10 3 1 10
12 Tidak suka dipeluk
20 4 1 20
13 Suka berjalan dengan “jinjit"
10 4 1 10
Skor gejala 120

KESIMPULAN Diduga AUTIS

subagya/psd/lppm/uns
 ADHD
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

AUTIS 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam
10 1 1 10
2 Sering meninggalkan tempat duduk
17 1 1 17
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi
17 1 1 17
yang tidak sesuai
4 Sering kesulitan bermain dengan tenang
17 1 1 17
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak"
17 1 1 17
6 Sering bicara berlebihan
17 5 1 17
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan selesai
17 5 1 17
ditanyakan
8 Sering sulit menunggu antrian
17 5 1 17
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang
17 5 1 17
lain
10 Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh)
17 5 1 17
11 Sering sulit mempertahankan perhatian
17 5 1 17
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara
17 5 1 17
langsung
13 Sering gagal menyelesaikan pekerjaan
17 5 1 17
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan
17 5 1 17
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan
17 5 1 17
ketekunan
16 Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk
17 5 1 17
melakukan tugas
17 Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari luar
17 5 1 17
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari
17 5 1 17
Skor gejala 299

KESIMPULAN Diduga ADHD/HIPERAKTIF

subagya/psd/lppm/uns
 LAMBAN BELAJAR (SLOW LEARNER)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

1 Pernah tidak naik kelas
20 5 1 20
2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat
30 4 1 30
3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas
LAMBAN BELAJAR 30 3 0 0
akademik
(SLOW LEARNER) 4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah
30 3 0 0
5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata
30 4 0 0
6 Memahami perintah setelah diulang-ulang
30 4 0 0
Skor gejala 50

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

DISLEKSIA (A) 1 Perkembangan kemampuan membaca terlambat,
50 3 1 50
2 Kemampuan memahami isi bacaan rendah,
50 1 0 0
3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q, v
dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
50 1 0 0
DISGRAFIA (B) 1 Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai
50 3 1 50
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v
dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
50 3 0 0
3 Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang,
50 3 0 0
4 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris
50 4 0 0
DISKALKULIA ( C) 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, =
50 4 0 0
2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan
50 4 0 0
3 sering salah membilang dengan urut
50 3 1 50
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan
71, 2 dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya
50 3 1 50
5 Sulit membedakan bangun geometri
50 4 1 50
Skor gejala A 50
Skor gelaja B 50
Skor gejala C 150
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
C.Diguga DISKALKULIA

subagya/psd/lppm/uns
 CERDAS ISTIMEWA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

CERDAS ISTIMEWA 1 Membaca pada usia kurang dari 6 tahun, 10 4 1 10
2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak, 10 4 1 10
3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas, 10 4 1 10
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat 10 4 1 10
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah
orang dewasa 10 4 0 0
6 Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri,
10 4 0 0
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan
verbal 10 4 0 0
8 Memberi jawaban, jawaban yang baik
10 4 1 10
9 Dapat memberikan banyak gagasan, 10 4 0 0
10 Luwes dalam berpikir 10 4 0 0
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari
lingkungan 10 4 0 0
12 Mempunyai pengamatan yang tajam 10 4 0 0
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang panjang
terutama dalam tugas atau bidang yang minati
10 4 0 0
14 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri
10 4 1 10
15 Senang mencoba hal-hal baru 10 4 0 0
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintetis
yang tinggi 10 4 0 0
17 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan
masalah-masalah 10 4 1 10
18 Cepat menangkap hubungan sebab akibat
10 4 0 0
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan
10 4 0 0
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat
10 4 0 0
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi
10 4 1 10
22 mempunyai daya ingat yang kuat
10 4 1 10
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya
10 4 0 0
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi),
10 4 0 0
25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
10 4 0 0
Skor gejala 90

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK

Nama : Dafa Rizqi Pratama Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 12 Januari 2008 Observasi .1
Jenis kelamin : Laki-Laki Wawancara .2
Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : I Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn. Cibeka Rt/Rw 15/06 Ds. Karangkamulyan
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Mulyana Dwi Hartono, S.Pd
Tanda tangan :

TUNADAKSA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNADAKSA 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh
100 1 1 100
2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari biasa
(lebih kecil/besar/panjang/pendek) 100 1 1 100
3 Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak
terus menerus tidak terkendali 100 1 0 0
4 Gangguan koordinasi gerak
100 1 1 100
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh
100 1 1 100
Skor gejala 400

KESIMPULAN Diduga Tunadaksa

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK

Nama : Muhammad Zulfikar Athari Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 17 Februari 1999 Observasi .1
Jenis kelamin : Laki-Laki Wawancara .2
Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : IX Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : Dsn. Panyingkiran Rt/Rw 31/014
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No. 363 Cijeungjing, Ciamis

Tanggal : 13-Dec-16
Nama Asesor : Neneng Diana P
Tanda tangan :

TUNADAKSA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNADAKSA 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh
100 1 1 100
2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari biasa
(lebih kecil/besar/panjang/pendek) 100 1 1 100
3 Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak
terus menerus tidak terkendali 100 1 0 0
4 Gangguan koordinasi gerak
100 1 1 100
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh
100 1 1 100
Skor gejala 400

KESIMPULAN Diduga Tunadaksa

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK

Nama : Siti Nur Fauziah Teknik

Tempat,tgl lahir : Ciamis, 10 April 2000 Observasi .1
Jenis kelamin : Perempuan Wawancara .2
Dokumen .3
Nama Sekolah : SLB YKSB Cijeungjing Perintah .4
Kelas : IV Gabungan 1,2,3 .5
Alamat rumah : RT 02 RW 21 lingkungan Sukamulya Ciamis
Alamat sekolah : Jl. Raya Ciamis-Banjar No.363 Cijeungjing

Tanggal : 14-Dec-16
Nama Asesor : Hj. Neti Herawati, S.Pd
Tanda tangan :

TUNADAKSA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK YA=1,TIDAK=0 Skor

TUNADAKSA 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh
100 1 1 100
2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari biasa
(lebih kecil/besar/panjang/pendek) 100 1 1 100
3 Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak
terus menerus tidak terkendali 100 1 0 0
4 Gangguan koordinasi gerak
100 1 1 100
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh
100 1 1 100
Skor gejala 400

KESIMPULAN Diduga Tunadaksa

subagya/psd/lppm/uns