IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat, tgl ahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah :
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFKASI HAMBATAN PENGLIHATAN

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/
diperoleh
Ya=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK
Tidak=0 SKOR
A. Buta Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan
1 sumber cahaya 100 4 1 100
Tidak dapat melihat tetapi dapat memahami
2 bayangan benda 100 4 0 0
Tidak dapat melihat tetapi dapat membedakan benda
3 bergerak 100 4 0 0
4 Hanya dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
5 Tidak dapat membedakan gelap dan terang 100 4 0 0
B. Low Vision Kurang melihat (Kabur) tidak mampu menghitung jari
1 asesor dalam jarak 1 m 60 4 0 0
2 Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya 15 4 0 0
3 Tidak dapat menulis mengikuti garis lurus 15 4 0 0
4 Sering meraba dan tersandung waktu berjalan 15 1 0 0
Bagian bola mata yang hitam bewarna keruh/
5 bersisik/kering 15 1 0 0
6 Mata bergoyang terus (nistagmus) 15 1 0 0
7 Peradangan hebat pada kedua bola mata 15 1 0 0
Penglihatan periperal (melihat tepi), yang ditandai
dengan kemampuan melihat bagian samping tetapi
8 tidak mamputeropong,
Penglihatan melihat bagian tengah (fokus)
yang ditandai dengan 20 4 0 0
kemampuan melihat seperti orang menggunakan
9 teropong/ sempit 20 4 0 0
Skor gejala A 0 100
Skor gelaja B 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan penglihatan di bawah ini:

A. Diduga Tunanetra total

KESIMPULAN

subagya/psd/lppm/uns
KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi

subagya/psd/lppm/uns
 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin :
3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN PENDENGARAN

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0

A. Berat/ 1 Tidak memahami perintah (bicara sangat keras/ teriak) 100 4 0 0

menyeluruh 2 dalam
Ucapanjarak
kata1tidak
m jelas dan sulit dipahami
100 4 0 0
1 Tidak memahami perintah dalam jarak lebih 1 m 60 4 0 0
2 Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar 10 4 0 0
3 Banyak perhatian terhadap getaran 20 1 0 0
B. Sedang/ 4 Tidak ada reaksi terhadap bunyi di dekatnya lebih 1
sebagian 60 4 0 0
5 meter
Terlambat dalam perkembangan bahasa 40 2 0 0
6 Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi 40 4 0 0
7 Kurang atau tidak tanggap bila diajak bicara 20 4 0 0
Skor gejala A 0 0
Skor gejala B 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan pendengaran di bawah ini:

A Diduga Tidak teridentifikasi

KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : Vivi Novelia 1. Observasi
Tempat, tgl lahir : Pekanbaru, 30 November 2004 2. Wawancara
Jenis kelamin : Perempuan 3. Dokumen
Nama Sekolah : SLB Al Munawaroh 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas : III C
Alamat rumah : Taram
Alamat sekolah : Bukik Limbuku

Tanggal : 19 September 2022

Nama Asesor : Yosi Hanifah, S.Pd
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI TUNAGRAHITA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,TIDAK=
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK
0
IDENTIFIKASI 1 Tingkat kecerdasan jauh di bawah normal 20 4 1
HAMBATAN Mengalami kelambatan dalam segala hal kalau
INTELEKTUAL 2 dibandingkan dengan anak-anak normal usia
20 4 1
KATEGORI sebaya, baikkonsentrasi
di tinjau dariterlalu
psikis,lama
sosial, dan
TUNAGRAHITA Tidak dapat (lekas
3 kemampuan
bosan) fisik
20 4 1
4 Daya abstraksi sangat kurang 20 4 1
5 Perbendaharaan kata sangat terbatas 20 4 1
6 Perilakunya kurang luwes/fleksibel 20 4 1
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental
7 lainnya sedemikian terbelakang kalau
dibandingkan dengan anak normal sebaya 20 4 1
8 Jari kaki dan tangan pendek tebal 5 1 1
9 Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar 5 1 0
(Epicantus)
10 Mulut membuka 15 1 0
11 Mulut berair liur 15 1 0
12 Suara datar 15 1 0
13 Bibir tebal 5 1 1
14 Mata sipit 5 1 0
15 Kepala bagian belakang pipih 10 1 1
16 Rambut tegak kaku kasar 15 1 0
Skor gejala
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan intelektual di bawah ini:

Diduga Tunagrahita

KESIMPULAN
 KESIMPULAN Berdasarkan identifikasi di atas siswa yang
bernama Vivi Novelia teridentifikasi sebagai
siswa Tunagrahita Sedang (Down Syndrome).

Mengetahui Kab. Lima Puluh Kota, 19 September 2022

Kepala SLB Al Munawaroh Guru Kelas

Idhola Arti Sari, S.Pd., Gr Yosi Hanifah, S.Pd

NIP. NIP.
,2,3

TA

a yang tampak/ diperoleh

Skor

20

20

20
20
20
20

20
5
0
0
0
0
5
0
10
0
160
di bawah ini:

Tunagrahita
asi di atas siswa yang
teridentifikasi sebagai
edang (Down Syndrome).

, 19 September 2022
 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN FISIK MOTORIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
IDENTIFIKASI 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh 100 1 0 0
HAMBATAN FISIK 2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari 100 1 0 0
MOTORIK
3 biasa (lebih
Terdapat kecil/besar/panjang/pendek)
anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak 100 1 0 0
4 terus menerus
Gangguan tidak terkendali
koordinasi gerak 100 1 0 0
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh 100 1 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan fisik motorik di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
3. Dokumen
Jenis kelamin :
4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN EMOSI KATEGORI TUNALARAS

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Tunalaras 1 Sering berbuat asusila 50 4 0 0
2 Sering berkelahi 40 4 0 0
3 Sering membolos 20 4 0 0
4 Sering bicara cabul 20 4 0 0
5 Sering mencuri
Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif 30 4 0 0
6 lainnya terpancing emosinya/emosional/mudah
Mudah 50 4 0 0
7 marah
Sering melakukan tindakan agresif, merusak, 20 4 0 0
8 mengganggu 30 4 0 0
Sering bertindak melanggar norma sosial/norma
9 susila/hukum 50 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
Tempat,tgl lahir : 1. Observasi
Jenis kelamin : 2. Wawancara
Nama Sekolah : 3. Dokumen
4. Perintah
Kelas :
5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN KOMUNIKASI, INTERAKSI, DAN PERILAKU (AUTISM)

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup,
gerak-gerik kurang tertuju 20 3 0 0
2 Tak dapat bermain dengan teman sebaya 10 3 0 0
3 Tak ada empati 10 3 0 0
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan 20 3 0 0
5 emosional yang bicara
Perkembangan timbal terlambat
balik. atau sama sekali tidak 10 3 0 0
6 berkembang Anak tidak
Sering menggunakan berusaha
bahasa yanguntuk
anehberkomunikasi
dan diulang- 20 3 0 0
secara
ulang. nonverbal.
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, 10 3 0 0
8 dan kuarng dapat satu
Mempertahankan meniru.
minat atau lebih dengan cara 10 3 0 0
yang sangat khas dan berlebihan.
9 Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau 20 3 0 0
10 rutinityas
Ada gerakanyanganeh
tak ada
yanggunanya.
khas dan diulang-ulang. 20 3 0 0
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian 10 3 0 0
12 benda.
Tidak suka dipeluk 20 4 0 0
13 Suka berjalan dengan “jinjit" 10 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan komunikasi, interaksi, dan perilaku
(autism) di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFKASI GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN DAN HIPERAKTIVITAS (GPPH)/ADHD

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
#REF! 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam 10 1 0 0
2 Sering meninggalkan tempat duduk 17 1 0 0
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi 17 1 0 0
4 yang
Seringtidak sesuaibermain dengan tenang
kesulitan 17 1 0 0
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak" 17 1 0 0
6 Sering bicara berlebihan 17 5 0 0
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan 17 5 0 0
8 selesai ditanyakan
Sering sulit menunggu antrian 17 5 0 0
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang 17 5 0 0
10 lain
Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh) 17 5 0 0
11 Sering sulit mempertahankan perhatian 17 5 0 0
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara 17 5 0 0
13 langsung
Sering gagal menyelesaikan pekerjaan 17 5 0 0
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan 17 5 0 0
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan 17 5 0 0
16 ketekunan
Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk 17 5 0 0
17 melakukan tugas
Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari 17 5 0 0
luar
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari 17 5 0 0
Skortentang
Tuliskan temuan lain (jika ada) gejala kondisi anak yang berhubungan dengan Ganguan Pemusahatan Perhatian dan Hiperaktif 0
(GPPH)/ADHD di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK

Nama :
Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
1 Pernah tidak naik kelas 20 5 0 0
IDENTIFIKASI
HAMBATAN 2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4 0 0
INTELEKTUAL 3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas 30 3 0 0
KATEGORI akademik
4 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30 3 0 0
LAMBAN
BELAJAR/SLOW 5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4 0 0
LEARNER 6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow
learner di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi

 IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
3. Dokumen
Jenis kelamin : 4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI KESULITAN BELAJAR SPESIFIK

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh

YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0

DISLEKSIA (A) 1 Perkembangan kemampuan membaca terlambat, 50 3 0 0

2 Kemampuan memahami isi bacaan rendah, 50 1 0 0
3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q, 50 1 0 0
DISGRAFIA (B) 1 vKalau
dengan u, 2 dengan
menyali 5, 6 dengan
tulisan sering 9, dan
terlambat sebagainya
selesai 50 3 0 0
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v 50 3 0 0
3 dengan u, 2banyak
Tulisannya dengansalah/terbalik/huruf
5, 6 dengan 9, danhilang,
sebagainya
50 3 0 0
4 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris 50 4 0 0
DISKALKULIA 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, = 50 4 0 0
( C) 2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan 50 4 0 0
3 sering salah membilang dengan urut 50 3 0 0
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 50 3 0 0
5 dengan 71, 2 dengan
Sulit membedakan 5, 3 dengan
bangun 8 dan sebagainya
geometri 50 4 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan kesulitan belajar spesifik di bawah ini:

Skor gejala A 0
Skor gelaja B 0
Skor gejala C 0
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
C.Diguga Tidak teridentifikasi
 IDENTITAS ANAK

Nama :
Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :

Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI CERDAS ISTIMEWA

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,TID
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
AK=0
IDENTIFIKASI 1 Membaca pada usia kurang dari 6 tahun, 10 4 0 0
CERDAS 2 Membaca lebih cepat dan lebih banyak, 10 4 0 0
ISTIMEWA 3 Memiliki perbendaharaan kata yang luas, 10 4 0 0
4 Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat 10 4 0 0
5 Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah 10 4 0 0
6 orang dewasa
Mempunyai inisitif dan dapat bekerja sendiri, 10 4 0 0
7 Menunjukkan kesalahan (orisinalitas) dalam ungkapan 10 4 0 0
8 verbal
Memberi jawaban, jawaban yang baik 10 4 0 0
9 Dapat memberikan banyak gagasan, 10 4 0 0
10 Luwes dalam berpikir 10 4 0 0
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari 10 4 0 0
12 lingkungan
Mempunyai pengamatan yang tajam 10 4 0 0
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang 10 4 0 0
14 panjang terutama
Berpikir kritis juga dalam tugas
terhadap diri atau bidang yang minati
sendiri 10 4 0 0
15 Senang mencoba hal-hal baru 10 4 0 0
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan 10 4 0 0
17 sintetis
Senangyang tinggikegiatan intelektual dan pemecahan
terhadap 10 4 0 0
18 masalah-masalah
Cepat menangkap hubungan sebab akibat 10 4 0 0
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan 10 4 0 0
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat 10 4 0 0
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi 10 4 0 0
22 mempunyai daya ingat yang kuat 10 4 0 0
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya 10 4 0 0
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi), 10 4 0 0
25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan 10 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan cerdas istimewa di bawah ini:
KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi