Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
TUNANETRA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
subagya/psd/lppm/uns
Penglihatan teropong, yang ditandai dengan kemampuan
9 melihat seperti orang menggunakan teropong/ sempit 20 4 0
Skor gejala A
Skor gelaja B
TUNARUNGU
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
Skor gejala A
Skor gejala B
TUNAGRAHITA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
subagya/psd/lppm/uns
Perbendaharaan kata sangat terbatas
5 20 4 1
Perilakunya kurang luwes/fleksibel
6 20 4 0
Pikiran, ingatan, kemauan, dan sifat-sifat mental lainnya
7 sedemikian terbelakang kalau dibandingkan dengan anak 20 4 0
normal sebaya
Jari kaki dan tangan pendek tebal
8 5 1 0
Alis tumbuh mengikuti garis ke atas keluar (Epicantus)
9 5 1 0
Mulut membuka
10 15 1 0
Mulut berair liur
11 15 1 0
Suara datar
12 15 1 0
Bibir tebal
13 5 1 0
Mata sipit
14 5 1 0
Kepala bagian belakang pipih
15 10 1 0
Rambut tegak kaku kasar
16 15 1 0
Skor gejala
TUNADAKSA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
Skor gejala
subagya/psd/lppm/uns
TUNALARAS
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
Skor gejala
AUTIS
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
subagya/psd/lppm/uns
6 Sering menggunakan bahasa yang aneh dan diulang-ulang.
20 3 0
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, dan
kuarng dapat meniru. 10 3 0
8 Mempertahankan satu minat atau lebih dengan cara yang
sangat khas dan berlebihan. 10 3 0
9 Terpaku pada suatu kegiatan yang ritualitastic atau rutinityas
yang tak ada gunanya.
20 3 0
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang.
20 3 0
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian benda.
10 3 0
12 Tidak suka dipeluk
20 4 0
13 Suka berjalan dengan “jinjit"
10 4 0
Skor gejala
ADHD
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
subagya/psd/lppm/uns
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan
17 5 0
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan
ketekunan 17 5 0
16 Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk
melakukan tugas 17 5 0
17 Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari luar
17 5 1
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari
17 5 0
Skor gejala
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
Skor gejala
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
subagya/psd/lppm/uns
DISLEKSIA (A)
50 1 0
DISGRAFIA (B) 1 Kalau menyali tulisan sering terlambat selesai
50 3 0
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v dengan
u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
50 3 0
3 Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang,
50 3 0
4 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris
50 4 0
DISKALKULIA 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, =
( C) 50 4 0
2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan
50 4 0
3 sering salah membilang dengan urut
50 3 0
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 71, 2
dengan 5, 3 dengan 8 dan sebagainya
50 3 0
5 Sulit membedakan bangun geometri
50 4 1
Skor gejala A
Skor gelaja B
Skor gejala C
A Diduga DISKLEKSIA
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
CERDAS ISTIMEWA
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
subagya/psd/lppm/uns
9 Dapat memberikan banyak gagasan, 10 4 0
10 Luwes dalam berpikir 10 4 0
11 Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari lingkungan
10 4 0
12 Mempunyai pengamatan yang tajam 10 4 0
13 Dapat Berkonsentrasi dalam jangka waktu yang panjang
terutama dalam tugas atau bidang yang minati
10 4 0
14 Berpikir kritis juga terhadap diri sendiri
10 4 0
15 Senang mencoba hal-hal baru 10 4 0
16 Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintetis yang
tinggi 10 4 0
17 Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan
masalah-masalah
10 4 0
18 Cepat menangkap hubungan sebab akibat
10 4 0
19 Berprilaku terarah terhadap tujuan
10 4 0
20 Mempunyai daya imajinasi yang kuat
10 4 0
21 Mempunyai banyak kegemaran/hobi
10 4 0
22 mempunyai daya ingat yang kuat
10 4 0
23 Tidak cepat puas dengan prestasinya
10 4 0
24 Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi),
10 4 0
25 Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
10 4 0
Skor gejala
subagya/psd/lppm/uns
2,3
pak/ diperoleh
SKOR
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
subagya/psd/lppm/uns
0
0
0
k teridentifikasi
k teridentifikasi
pak/ diperoleh
Skor
k teridentifikasi
k teridentifikasi
pak/ diperoleh
Skor
20
20
20
subagya/psd/lppm/uns
20
80
k teridentifikasi
pak/ diperoleh
Skor
k teridentifikasi
subagya/psd/lppm/uns
pak/ diperoleh
Skor
k teridentifikasi
pak/ diperoleh
Skor
subagya/psd/lppm/uns
0
k teridentifikasi
pak/ diperoleh
Skor
subagya/psd/lppm/uns
0
17
17
k teridentifikasi
pak/ diperoleh
Skor
30
30
30
30
30
150
NER/LAMBAN BELAJAR
pak/ diperoleh
Skor
50
subagya/psd/lppm/uns
50
50
100
50
ISKLEKSIA
k teridentifikasi
k teridentifikasi
pak/ diperoleh
Skor
0
0
0
0
subagya/psd/lppm/uns
0
0
0
0
0
0
k teridentifikasi
subagya/psd/lppm/uns