LAPORAN HASIL IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Nama sekolah : SLB Negeri 1 Kota Jambi

Kelas :V SDLB
Tanggal identifikasi :
Petugas Identifikasi :Fitriana Kusumawardani, S.Pd
Guru kelas/ Orang tua :Fitriana Kusumawardani, S.Pd

A. Identitas Anak
Nama : Qaisar Alvino
Tempat/Tanggal Lahir : Jambi/ 20 Desember 2011
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Jl. Aditya Warman Rt. 007 Kec. Thehok Kel. Jambi
Selatan

B. Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Bayu Rizki Pranata
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Aditya Warman Rt. 007 Kec. Thehok Kel. Jambi
Selatan

Nama Ibu : Indah Sarni Permata

Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Aditya Warman Rt. 007 Kec. Thehok Kel. Jambi
Selatan
 ALAT IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS

Petunjuk Pengisian :
1. Mengamati gejala gejala yang nampak pada anak .
2. Beberapa penyataan mungkin bisa diamati saat anak mengerjakan tugas .
3. Tiap gejala yang di temui di beri nilai 1 yang tidak ditemukan di beri nilai 0.
4. Jumlahkan nilai yang di peroleh pada setiap jenis kelainan atau gangguan
5. Bandingkan jumlah nilai yang diamati dengan nilai standart.
6. Jika jumlah nilai sama atau lebih tinggi daari nilai standar, di kategorikan mengalami
kebutuhan khusus.
7. Terdapat kemungkinan kebutuhan khusus ganda bahkan majemuk

INTRUMEN IDENTIFIKASI INI PENULIS ADAPTASI DARI BUKU YANG

BERJUDUL ASESMEN ANAK BERKEBUTUHAN KHUSUS DANGAN PENDEKATAN
PSIKOEDUKASIONAL OLEH : PROF. DR. MARLINA , S.Pd, M.SI (2015) EDISI
REVISI

Gejala yang diamati Nama Anak

1. Anak dengan Gangguan Penglihatan (Tunanetra) Qaisar Alvino
1 Tidak mampu melihat 0
2 Kurang mampu mengenali orang pada jarak 6 meter 0
3 Kerusakan nyata pada kedua bola mata 0
4 Sering meraba-raba/tersandung waktu berjalan 0
5 Mengalami kesulitan saat mengambil benda kecil 0
disekitarnva
6 Bagian bola mata yang hitam berwarna keruh/bersisik/ 0
kering
7 Peradangan hebat pada kedua bola mata 0
8 Mata benwvang terus 0
9 Tidak dapat membedakan cahaya 0
Nilai Standar 5 0
2. Anak dengan gangguan pendengaran (Tunarungu)
1 Tidak mampu mendengar 1
2 Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar 0
3 Banyak perhatian terhadap getaran 1
4 Tidak ada reaksi terhadap bunyi/suara didekatnya 1
5 Terlambat perkembangan bahasa 1
6 Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi 1
 Gejala yang diamati Nama Anak
7 Kurang/tidak tanggap bila diajak bicara 1
Nilai Standar 5 6
3. Anak dengan Hambatam Kecerdasan (Tunagrahita)
Ringan
1. Memiliki IQ 50-70 (dari WISC) 0
2. Dua kali berturut-turut tidak naik kelas 0
3. Masih mampu membaca, menulis, berhitung sederhana 0
4. Tidak dapat berpikir secara abstrak 0
5. Kurang perhatian terhadap lingkungan 0
6. Sulit menyesuaikan diri dengan situasi (interaksi sosial) 0
Nilai Standar 4 0
Sedang
1. Memiliki IQ 25-50 (dari WISC) 0
2. Tidak dapat berpikir secara abstrak 0
3. Hanya mampu membaca kalimat tunggal 0
4. Mengalami kesulitan berhitung sekalipun sederhana 0
5. Perkembangan interaksi dan komunikasinya terlambat 0
6. Sulit beradaptasi dengan lingkungan baru (penyesuaian 0
diri)
7. Kurang mampu mengurus diri sendiri sesuai usia 0
Nilai Standar 5 0
Berat
1. Memiliki IQ 25-ke bawah (dari WISC) 0
2. Hanva mampu membaca satu kata 0
3. Sarna sekali tidak dapat berpikir seeara abstrak 0
4. Tidak mampu melakukan kontak sosial 0
5. Tidak mampu mengurus diri sendiri 0
6. Akan banyak tergantung pada bantuan orang lain 0
Nilai Standar 4 0
4. Anak dengan Hambatan Fisik dan Motorik
(Tunadaksa)
Polio
1. Jari tangan kaku dan tidak dapat menggenggam 0
2. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak 0
sempurna/lebih kecil dari biasa
3. Terdapat cacat pada alat gerak 0
4. Sulit melakukan gerakan (tidak sempurna, tidak 0
lentur/tidak terkendali)
 Gejala yang diamati Nama Anak
5. Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh/layu 0
Nilai Standar 3 0
Cerebral Palsy
1. Selain faktor polio juga ada gangguan di otak 0
2. Gerakan kaku, tremor (bergetar) 0
Nilai Standar 2 0
5. Anak dengan Gangguan Emosi dan Perilaku
(Tunalaras)
Anak dengan Gangguan Perilaku
1. Suka berkelahi, memukul, dan menyerang 0
2. Pemarah 0
3. Tidak mau mengikuti peraturan 0
4. Merusak milik orang lain maupun rniliknya sendiri 0
5. Tidak sopan, kurang ajar dan kasar
6. Tidak dapat bekerjasama, penentang, dan kurang 0
perhatian terhadap orang lain
7. Suka mengganggu 0
8. Negatifistik, gelisah, pembolos dan suka ribut 0
9. Suka mendominasi orang lain, mengancam, menggertak, 0
pembohong, tak dapat dipercaya, dan suka mengeluarkan
suara-suara kotor
10. Suka iri hati, cemburu, membantah 0
11. Ceroboh, mencuri, mengacau, dan menggoda 0
12. Menolak mengakui kesalahan dan suka menyalahkan orang 0
lain
13. Mementingkan diri sendiri 0
Nilai Standar 7 0
Anak Pencemas
1. Tegang, cemas berlebihan, terlalu pemalu, suka 0
menyendiri, tidak punya teman
2. Perasaan tertekan, sedih, merasa terganggu, sangat 0
sensitif, mudah sakit hati, dan mudah merasa
dipermalukan
3. Merasa tidak berharga, kurang percaya diri dan mudah 0
frustasi dan sering menangis
4. Menyimpan rahasia, pendiam, dan bungkam 0
Nilai Standar 3 0
Anak Agresif Sosial
 Gejala yang diamati Nama Anak
1. Memiliki perkumpulan yang tidak baik 0
2. Mencuri bersama anak-anak lain 0
3. Menjadi anggota suatu geng 0
4. Berkeliaran sampai larut malam 0
5. Melarikan diri dari sekolah 0
Nilai Standar 3 0
Anak yang Tidak Matang
1. Kurang perhatian, gangguan konsentrasi, dan melamun 0
2. Canggung, kurang koordinasi, suka bengong, dan berangan- 0
angan lebih tinggi
3. Kurang inisiatif, pasif, ceroboh, suka mengantuk, kurang 0
minat dan mudah bosan
4. Tidak tabah, tidak gigih mencapai tujuan dan sering gagal 0
menyelesaikan tugas
5. Berpakaian tidak rapi 0
Nilai Standar 3 0
6. Anak dengan Kecerdasan Istimewa Berbakat
Istimewa (CIBI)
1. Membaca pada usia lebih muda 0
2. Membaca lebih cepat dan lebih banyak 0
3. Memiliki perbendaharaan kata yang luas 0
4. Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat 0
5. Mempunyai minat yang luas, juga terhadap masalah orang 0
dewasa
6. Mempunyai inisiatif dan dapat bekerja sendiri 0
7. Menunjukkan keaslian (orisinalitas) dalam ungkapan verbal 0
8. Memberi jawaban-jawaban yang baik 0
9. Dapat memberikan banyak gagasan 0
10. Luwes dalam berpikir 0
11. Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari lingkungan 0
12. Mempunyai pengamatan yang tajam 0
13. Dapat berkonsentrasi untuk jangka waktu panjang, 0
terutama terhadap tugas atau bidang yang diminati
14. Berpikir kritis, juga terhadap diri sendiri 0
15. Senang mencoba hal-hal baru 0
16. Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi, dan sintesis 0
yang tinggi
17. Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan 0
 Gejala yang diamati Nama Anak
masalah
18. Cepat menangkap hubungan sebab akibat 0
19 Berperilaku terarah pada tujuan 0
20. Mempunyai daya imajinasi yang kuat 0
21. Mempunyai banyak kegemaran (hobi) 0
22. Mempunyai daya ingat yang kuat 0
23. Tidak cepat puas dengan prestasinya 0
24. Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi) 0
25. Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan 0
Nilai Standar 18 0
7. Anak Lamban Belajar
1. Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 0
2. Sering terlambat dalam menyelesaikan tugas-tugas 0
akademik
3. Rata-rata prestasi belajarnya selalu rendah 0
4. Pernah tidak naik kelas 0
Nilai Standar 3 0
8. Anak Hiperaktif (ADHD)
Tidak Ada Perhatian (Inatentivitas)
1. Gagal menyimak hal yang rinci 0
2. Sulit bertahan pada satu aktivitas 0
3. Tidak mendengarkan ketika diajak berbicara 0
4. Sering tidak mengikuti perintah 0
5. Sulit mengatur jadwal tugas dan kegiatan 0
6. Sering menghindar dari tugas yang memerlukan perhatian 0
lama
7. Sering kehilangan barang yang dibutuhkan 0
8. Sering beralih perhatian oleh stimulus dari luar 0
Nilai Standar 6 0
Tidak Sabaran (Impulsivitas)
1. Sering menjawab sebelum pertanyaan selesai 0
2. Sering kesulitan menunggu giliran 0
3. Sering menyela pembicaraan orang lain 0
4. Sembrono, melakukan tindakan berbahaya tanpa pikir 0
panjang
5. Usil, suka mengganggu anak lain 0
6. Permintaannya harus segera dipenuhi 0
7. Mudah frustrasi dan putus asa 0
 Gejala yang diamati Nama Anak
Nilai Standar 5 0
Tidak Bisa Diam (Hiperaktivitas)
1. Sering menggerakkan kaki atau tangan dan sering 0
menggeliat
2. Sering meninggalkan tempat duduk di kelas 0
3. Sering berlari dan memanjat 0
4. Sulit melakukan kegiatan dengan tenang 0
5. Sering bergerak tanpa ia sadari 0
6. Sering bicara berlebihan 0
Nilai Standar 4 0
9. Anak Berkesulitan Belajar
Anak Berkesulitan Belajar Membaca (Disleksia)
1. Perkembangan kemampuan membaca terlambat 0
2. Kemampuan memahami isi bacaan rendah 0
3. Kalau membaca sering banyak kesalahan 0
Nilai Standar 3 0
Anak Berkesulitan Belajar Menulis (Disgrafia)
1. Kalau menyalin tulisan sering terlambat selesai 0
2. Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v 0
dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9, dan sebagainya
3. Hasil tulisannya jelek dan tidak terbaca 0
4. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang 0
5. Sulit menulis dengan lurus pada kertas tak bergaris 0
Nilai Standar 4 0
Anak Berkesulitan Belajar Berhitung (Diskalkulia)
1. Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x,:, >, <, = 0
2. Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan 0
3. Sering salah membilang dengan urut 0
4. Sulit membedakan angka 9 dengan 6; 17 dengan 0
71, 2 dengan 5, 3 dengan 8, dan sebagainya
5. Sulit membedakan bangun-bangun geormetri 0
Nilai Standar 4 0
10. Anak Autis
1. Sulit mengenal dan merespon dengan emosi dan isyarat 0
sosial
2. Tidak bisa menunjukkan perbedaan ekspresi muka 0
3. Kurang memiliki perasaan dan empati 0
4. Ekspresi emosi yang kaku 0
 Gejala yang diamati Nama Anak
5. Sering menunjukkan perilaku meledak-ledak 0
6. Perilaku yang ditunjukkan stereotipe (berulangulang) 0
7. Sulit diajak berkomunikasi secara verbal 0
8. Cenderung menyendiri 0
9. Sering mengabaikan situasi di sekitarnya 0
Nilai Standar 6 0
11. Anak Korban Kekerasan dan Narkoba
1. Muka kelihatan pucat 0
2. Murung, suka menyendiri, malu 0
3. Perhatian terhadap pelajaran berkurang 0
4. Tak mampu konsentrasi dalam waktu yang cukup lama 0
5. Dalam perawatan dirinya merasa kacau 0
Nilai Standar 4 0
12. Anak dengan Gangguan Komunikasi dan Wicara
1. Sulit memahami isi pembicaraan orang lain 0
2. Sulit mengemukakan ide secara lisan maupun tertulis 0
3. Tidak lancar dalam berbicara atau mengemukakan ide 0
4. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi 0
5. Ada gejala gagap atau gugup dalam berbicara 0
6. Suaranya parau/payah/aneh 0
7. Organ bicaranya tidak normal (misal bibir sumbing, lidah 0
terlalu tebal, dan sebagainya)
Nilai Standar 0
Total Nilai Perolehan 6

Berdasarkan hasil identifikasi ananda Qaisar Alvino mendapatkan hasil nilai

identifikasi sebagai berikut sebesar 6, dari perolehan nilai tersebut melebihi nilai

standar yaitu 5 maka dapat disimpulkan bahwasanya Ananda Qaisar Alvino diduga di
kategori megalami kebutuhan khusus dengan Hambatan Pendengaran (Tunarungu)

dengan kelompok Kurang Dengar (Hard of Hearing).

Serta dibuktikan dari hasil tes BERA nya pada kedua telinga.

Jambi, 17 November 2023

Petugas Identifikasi,

Fitriana Kusumawardani, S.Pd