Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah :
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
subagya/psd/lppm/uns
KESIMPULAN
B. Diduga Tidak teridentifikasi
subagya/psd/lppm/uns
IDENTITAS ANAK
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin :
3. Dokumen
4. Perintah
Nama Sekolah : 5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
IDENTIFIKASI 1 Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh 100 1 0 0
HAMBATAN FISIK 2 Terdapat bagian anggota gerak yang berbeda dari 100 1 0 0
MOTORIK biasa (lebih kecil/besar/panjang/pendek)
3 Terdapat anggota tubuh yang tremor/ bergerak-gerak 100 1 0 0
4 terus menerus
Gangguan tidak terkendali
koordinasi gerak 100 1 0 0
5 Kehilangan/ketidaksempuran sebagian anggota tubuh 100 1 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan fisik motorik di bawah ini:
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
Kategori NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
Tunalaras 1 Sering berbuat asusila 50 4 0 0
2 Sering berkelahi 40 4 0 0
3 Sering membolos 20 4 0 0
4 Sering bicara cabul 20 4 0 0
5 Sering mencuri 30 4 0 0
Kecanduan minuman keras/narkoba/zat adiktif
6 lainnya 50 4 0 0
Mudah terpancing emosinya/emosional/mudah
7 marah
Sering melakukan tindakan agresif, merusak, 20 4 0 0
8 mengganggu
Sering bertindak melanggar norma sosial/norma 30 4 0 0
9 susila/hukum 50 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan emosi kategori tunalaras di bawah ini:
Nama : Teknik
Tempat,tgl lahir : 1. Observasi
Jenis kelamin : 2. Wawancara
Nama Sekolah : 3. Dokumen
4. Perintah
Kelas :
5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
AUTIS 1 Tidak mau kontrak mata, ekspresi muka kurang hidup, 20 3 0 0
2 gerak-gerik kurang tertuju
Tak dapat bermain dengan teman sebaya 10 3 0 0
3 Tak ada empati 10 3 0 0
4 Kurang mampu mengadakan hubungan sosial dan 20 3 0 0
5 emosional yang bicara
Perkembangan timbal terlambat
balik. atau sama sekali tidak 10 3 0 0
6 berkembang Anak tidak
Sering menggunakan berusaha
bahasa yanguntuk
anehberkomunikasi
dan diulang- 20 3 0 0
secara
ulang. nonverbal.
7 Cara bermain yang kurang variatif, kurang imajinatif, 10 3 0 0
8 dan kuarng dapat satu
Mempertahankan meniru.
minat atau lebih dengan cara 10 3 0 0
9 yang
Terpakusangat
padakhas
suatudan berlebihan.
kegiatan yang ritualitastic atau 20 3 0 0
rutinityas yang tak ada gunanya.
10 Ada gerakan aneh yang khas dan diulang-ulang. 20 3 0 0
11 Sering kali sangat terpukau pada bagian-bagian 10 3 0 0
12 benda.
Tidak suka dipeluk 20 4 0 0
13 Suka berjalan dengan “jinjit" 10 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan hambatan komunikasi, interaksi, dan perilaku
(autism) di bawah ini:
Teknik
Nama : 1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
5. Gabungan 1,2,3
Kelas :
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
#REF! 1 Tangan dan kaki sering tidak bisa diam 10 1 0 0
2 Sering meninggalkan tempat duduk 17 1 0 0
3 Sering berlari atau memanjat berlebihan dalam situasi 17 1 0 0
4 yang
Seringtidak sesuaibermain dengan tenang
kesulitan 17 1 0 0
5 Sering dalam keadaan "siap bergerak" 17 1 0 0
6 Sering bicara berlebihan 17 5 0 0
7 Sering melontarkan jawaban sebelum pertanyaan 17 5 0 0
8 selesai ditanyakan
Sering sulit menunggu antrian 17 5 0 0
9 Sering menyela atau memaksakan diri terhadap orang 17 5 0 0
10 lain
Sering membuat kesalahan pada hal kecil (ceroboh) 17 5 0 0
11 Sering sulit mempertahankan perhatian 17 5 0 0
12 Sering seperti tidak mendengarkan saat diajak bicara 17 5 0 0
13 langsung
Sering gagal menyelesaikan pekerjaan 17 5 0 0
14 Sering sulit mengatur tugas dan kegiatan 17 5 0 0
15 Sering enggan terlibat dalam tugas yang memerlukan 17 5 0 0
16 ketekunan
Sering menghilangkan benda yang diperlukan untuk 17 5 0 0
17 melakukan tugas
Sering mudah teralih perhatian oleh rangsangan dari 17 5 0 0
luar
18 Sering lupa dalam kegiatan sehari-hari 17 5 0 0
Skortentang
Tuliskan temuan lain (jika ada) gejala kondisi anak yang berhubungan dengan Ganguan Pemusahatan Perhatian dan Hiperaktif 0
(GPPH)/ADHD di bawah ini:
Nama :
Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
1 Pernah tidak naik kelas 20 5 0 0
IDENTIFIKASI
HAMBATAN 2 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat 30 4 0 0
INTELEKTUAL 3 Sering lambat dalam menyelesaikan tugas-tugas 30 3 0 0
KATEGORI
4 akademik
Rata-rata prestasi belajar selalu rendah 30 3 0 0
LAMBAN
BELAJAR/SLOW 5 Bisa membaca huruf gagal membaca kata 30 4 0 0
LEARNER 6 Memahami perintah setelah diulang-ulang 30 4 0 0
Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow
learner di bawah ini:
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK Skor
TIDAK=0
DISLEKSIA (A) 1 Perkembangan kemampuan membaca terlambat, 50 3 0 0
2 Kemampuan memahami isi bacaan rendah, 50 1 0 0
3 Sering salah membaca huruf b dengan p, p dengan q, 50 1 0 0
DISGRAFIA (B) 1 vKalau
dengan u, 2 dengan
menyali 5, 6 dengan
tulisan sering 9, dan
terlambat sebagainya
selesai 50 3 0 0
2 Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan q, v 50 3 0 0
3 dengan u, 2banyak
Tulisannya dengansalah/terbalik/huruf
5, 6 dengan 9, danhilang,
sebagainya
50 3 0 0
4 Sulit menulis dengan lurus pada kertas bergaris 50 4 0 0
DISKALKULIA 1 Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, :, <, >, = 50 4 0 0
( C) 2 Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan 50 4 0 0
3 sering salah membilang dengan urut 50 3 0 0
4 Sering salah membedakan angka 9 dengan 6; 17 50 3 0 0
5 dengan 71, 2 dengan
Sulit membedakan 5, 3 dengan
bangun 8 dan sebagainya
geometri 50 4 0 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan kesulitan belajar spesifik di bawah ini:
Skor gejala A 0
Skor gelaja B 0
Skor gejala C 0
A Diduga Tidak teridentifikasi
KESIMPULAN B. Diduga Tidak teridentifikasi
C.Diguga Tidak teridentifikasi
IDENTITAS ANAK
Nama :
Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lahir : 2. Wawancara
Jenis kelamin : 3. Dokumen
Nama Sekolah : 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat rumah :
Alamat sekolah :
Tanggal :
Nama Asesor :
Tanda tangan :