IDENTITAS ANAK

Nama : Angrian Teknik

Tempat,tgl lahir 1. Observasi
: Desa Batik/ 7
2. Wawancara
Desember 2003
3. Dokumen
Jenis kelamin : Laki-laki 4. Perintah
Nama Sekolah : SMA Negeri 1 5. Gabungan 1,2,3
Bakumpai
Kelas : XI
Alamat rumah : Lepasan
Alamat sekolah : Jl. Atak
Imberansyah Kel.
Lepasan Kec.
Bakumpai

Tanggal : 20 Agustus 2022

Nama Asesor : Hany Pujarama
Tanda tangan :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai dengan gejala yang tampak/ diperoleh
YA=1,
KATEGORI NO PERTANYAAN BOBOT TEKNIK
TIDAK=0
1 Pernah tidak naik kelas 20 1
5
2 Cenderung kesulitan dalam mengikuti
petunjuk yang memiliki banyak langkah /
kompleks 30 5 1

3 Daya tangkap terhadap pelajaran lambat

30 4 1

4 Sering lambat dalam menyelesaikan

tugas-tugas akademik
30 3 1

5 Rata-rata prestasi belajar selalu rendah

30 3 1

6 Bisa membaca huruf gagal membaca

kata 30 4 0
IDENTIFIKASI
HAMBATAN 7 Memahami perintah setelah diulang-
INTELEKTUAL ulang 30 4 1
KATEGORI LAMBAN
BELAJAR/SLOW 8 Memiliki self image yang buruk (pemalu,
LEARNER pendiam, kurang percaya diri, menarik diri
dari lingkungan sosial) sehingga
mengalami kesulitan dalam berteman 30 4 1
 LEARNER

9 Memiliki daya ingat yang memadai,

namun lambat dalam mengingat 30 5 1

10 Menguasai suatu keterampilan dengan

lambat, dan untuk beberapa kemampuan
bahkan tidak dapat dikuasai 30 4 1

11 Terbatasnya kemampuan koordinasi

(seperti olahraga, menggunakan alat tulis
atau mengenakan pakaian) 30 1 0

Skor gejala
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan inteltual kategori lamban belajar/slow learner di
bawah ini:
anak pemalu dan kurang percaya diri, tidak perduli dengan keadaan jika tidak mengerjakan tugas

KESIMPULAN Diduga SLOW LEARNER/LAMBAN BELAJAR

 ,2,3

ER

k/ diperoleh

Skor

20

30

30

30

30

30

30
 30

30

260
belajar/slow learner di

RNER/LAMBAN BELAJAR
 IDENTITAS ANAK

Nama : Teknik
1. Observasi
Tempat,tgl lah:
2. Wawancara
Jenis kelamin: 3. Dokumen
Nama Sekola: 4. Perintah
Kelas : 5. Gabungan 1,2,3
Alamat ruma :
Alamat sekol :

Tanggal :
Nama Asesor:
Tanda tanga :

IDENTIFIKASI HAMBATAN INTELEKTUAL KATEGORI LAMBAN BELAJAR/SLOW LEARNER

PETUNJUK
Ketik angka 1 jika ya dan angka 0 jika tidak pada kolom warna kuning pernyataan sesuai
dengan gejala yang tampak/ diperoleh
PERTANYA YA=1,
KATEGORI NO BOBOT TEKNIK Skor
AN TIDAK=0
1 Pernah
tidak naik 20 0
kelas 5
2 Cenderung
kesulitan
dalam
mengikuti
petunjuk
yang 30 5 0
memiliki
banyak
langkah /
kompleks

3 Daya
tangkap
terhadap 30 4 0
pelajaran
lambat
4 Sering
lambat
dalam
menyelesaik 30 3 0
an tugas-
tugas
akademik

5 Rata-rata
prestasi
belajar 30 3 0
selalu
rendah
 6 Bisa
membaca
huruf gagal 30 4 0
membaca
kata
7 Memahami
perintah
setelah 30 4 0
diulang-
ulang
IDENTIFIKA
SI 8 Memiliki self
HAMBATAN image yang
buruk
INTELEKTU
AL (pemalu,
KATEGORI pendiam,
kurang
LAMBAN
BELAJAR/S percaya diri,
LOW menarik diri
LEARNER dari
lingkungan
sosial) 30 4 0
sehingga
mengalami
kesulitan
dalam
berteman

9 Memiliki
daya ingat
yang
memadai,
namun 30 5 0
lambat
dalam
mengingat

10 Menguasai
suatu
keterampila
n dengan
lambat, dan
untuk
beberapa 30 4 0
kemampuan
bahkan
tidak dapat
dikuasai
 11 Terbatasnya
kemampuan
koordinasi
(seperti
olahraga,
menggunak
an alat tulis 30 4 0
atau
mengenaka
n pakaian)

Skor gejala 0
Tuliskan temuan lain (jika ada) tentang kondisi anak yang berhubungan dengan Hambatan
inteltual kategori lamban belajar/slow learner di bawah ini:

KESIMPULAN Diduga Tidak teridentifikasi