Bojonegoro, 24 Nopember 2019

Yth. Bapak Bupati Tuban

di -
Tuban

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama : JIANA KUSUMA NINGSIH, AMd.Keb.
2. Tempat, tanggal lahir : Bojonegoro, 10 Februari 1990
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Alamat KTP : Plesungan RT 11 RW 02 Desa Plesungan Kecamatan Kapas
Kabupaten Bojonegoro kodepos 62181
6. Formasi yang Dilamar : Formasi Umum
Pelaksana/Terampil – Bidan
Sekretaris Daerah, Kepala Dinas Kesehatan, Kepala UPTD
Puskesmas Prambonwetan, Bidan
7. Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Akreditasi Prodi : C
IPK : 3,14
8. Nomor HP : 0822 3041 9587
9. Email : jiana.kusuma@gmail.com
dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimanaan Calon Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tuban Tahun 2019 sebagai Pelaksana/Terampil –
Bidan di Sekretaris Daerah, Kepala Dinas Kesehatan, Kepala UPTD Puskesmas Prambonwetan,
Bidan.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan :

1. Scan Asli IJAZAH dan STR bagi Formasi Tenaga Kesehatan atau Sertifikat Pendidik untuk
Formasi Tenaga Pendidikan bagi yang mempunyai
2. Scan Asli Transkrip Nilai
3. Pas photo berwarna ukuran 4 x 6cm
4. Scan dokumen Pendukung lainnya, dengan rincian :
a. Scan Sertifikasi Akreditasi Program Studi/Jurusan dan Perguruan Tinggi oleh BAN-PT/
LAM-PTKes
b. Surat Pernyataan Tidak Menjadi Anggota atau Pengurus Partai Politik
Demikian surat lamaran ini saya ajukan untuk dapat diproses sesuai dengan aturan yang berlaku. Atas
perhatianya diucapkan terima kasih.

Hormat saya,

JIANA KUSUMA NINGSIH, AMd.Keb.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JIANA KUSUMA NINGSIH, AMd.Keb.
Tempat/ Tanggal Lahir : Bojonegoro, 10 Februari 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3522145002900001
Alamat KTP : Plesungan RT 11 RW 02 Desa Plesungan Kecamatan Kapas
Kabupaten Bojonegoro kodepos 62181

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menjadi Anggota atau Pengurus Partai Politik atau
terlibat politik praktis pada saat melamar.
Demikianlah surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun. Apabila nanti kemudian hari saya ternyata melakukan pelanggaran atau pernyataan ini tidak
sesuai maka saya siap menerima segala konsekuensinya yaitu dibatalkan kelulusan serta diberhentikan
status sebagai CPNS/ PNS.

Bojonegoro, 24 Nopember 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Metrei 6000

JIANA KUSUMA NINGSIH, AMd.Keb.