\

II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN

Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA
2. Nama Petugas Verivali ......................................... Kode
(...............................................)
Tanda Tangan PetugasVerivali
KEMENTERIAN SOSIAL
REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 2022
Tanggal Bulan Tahun
Saya menyatakan telah melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan prosedur RAHASIA
3. Tanggal Pemeriksaan
1. PENGENALAN TEMPAT
4. Nama Pemeriksa ( ............................................... )
Kode Tanda Tangan Pemeriksa 1. Provinsi 6. Alamat
5. Hasil Verivali Keluarga Penerima Manfaat: Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah benar 2. Kabupaten/Kota*) 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)
1. Selesai diverivali dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
2. Rumah Tangga tidakditemukan 3. Kecamatan 8. Nama KRT
3. Rumah Tangga pindah/bangunan sensus sudah tidakada
( ............................................... ) 4. Desa/Kelurahan/Nagari*) 9. Jumlah ART
4. Bagian dari rumah tanggasesuaiPrelist
No. UrutRuta Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden
5. DataGanda 5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM 11. No. KK setiap kleuarga di dalam Rumah Tangga

1. Rumah tangga memiliki sendiri aset nergerak sebagai berikut: a. KK01 f. KK06
h. Komputer/laptop 3.Ya 4. Tidak h.
a. Tabung gas 5,5 kgataulebih 1.Ya 2.Tidak a. b. KK02 g. KK07
i. Sepeda 1.Ya 2. Tidak i.
b. Lemaries/kulkas 3.Ya 4.Tidak b. c. KK03 h. KK08
j. Sepedamotor 3.Ya 4. Tidak j.
c. AC 1.Ya 2.Tidak c. d. KK04 i. KK09
k. Mobil 1.Ya 2. Tidak k. e. KK05 j. KK10
d. Pemanas air(waterheater) 3.Ya 4.Tidak d.
l. Perahu 3.Ya 4. Tidak l. III. KETERANGAN PERUMAHAN
e. Telepon 1.Ya 2.Tidak e.
m. Motortempel 1.Ya 2. Tidak m. 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal 1. Miliksendiri 3. Bebassewa 5.Lainnya
2. Kontrak/sewa 4.Dinas a.
yang ditempati
f. Televisi 3.Ya 4.Tidak f.
n. Perahumotor 3.Ya 4. Tidak n. 1. Miliksendiri 3. Tanah negara b.
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati
2. Milikorang lain 4.Lainnya
g. Emas/perhiasan &tabungan(senilai 1.Ya 2.Tidak g.
10 gramemas) o. Kapal 1.Ya 2. Tidak o. 2. Luas lantai ............ m2
2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut: 3. Jenis lantai terluas 01. Marmer/granit 05. Kayu/papankualitas tinggi 09.Tanah
a. / 02. Keramik 06.Semen/bata merah 10.Lainnya
a. Lahan 1.Ya............................m2 2.Tidak
03. Parket/vinil/permadani 07.Bambu
b. Rumah ditempatlain 3.Ya 4.Tidak b. 04. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitasrendah
3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor): 4a. Jenis dinding terluas 1. Tembok 3.Kayu 6.Bambu
a. d. babi d. 2. Plesteran anyaman bambu/ 4.Anyaman bambu 7. Lainnya a.
a.Sapi kawat 5. Batang kayu
b. e. Kambing/Domba e. b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding 1.Bagus/kualitastinggi 2. Jelek/kualitasrendah b.
b.Kerbau
5a. Jenis atap terluas 01. Beton/gentengbeton 05.Asbes 09. Jerami/ijuk/daun
c.Kuda c. 02. Gentengkeramik 06. Seng daunan/rumbia a.
03. Genteng metal 07.Sirap 10.Lainnya
4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama ? 1.Ya 2. Tidak --> (R.5) 04. Genteng tanah liat 08.Bambu
b.JikaR.5aberkode1,2,3,4,5,6atau7kondisiatap 1.Bagus/kualitastinggi 2. Jelek/kualitasrendah b.
b. Jika “Ya” (R.4a = 1), isikan :
Tempat/lokasi Omset usaha perbulan 6. Jumlah kamar tidur ........... kamar
Jumlah
Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Usaha
Nama No.urutART pekerja 7a. Sumber air minum 01. Air kemasan bermerk 05.Sumur bor/pompa 09. Mata air takterlindung
1. Ada 1) <1juta 3)5-<10juta
02. Air isiulang 06. Sumur terlindung 10. Airsungai/danau/waduk
(SesuaidiBlokIVKol(1)) Kode sesuai di Blok IV Kol (20)) (orang) 2. TidakAda 2) 1 - < 5 juta 4) > 10 juta 03. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Airhujan
(1) (2) (3) (4) (5)
04. Leding eceran 08. Mataair terlindung 12.Lainnya

1) ........................................................... ....................... ........................................................... b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan PAM/PDAM/BPAM/ ................... *)
8. Cara memperoleh air minum 1.Membeli eceran 2.Langganan 3. Tidakmembeli

2) ........................................................... ....................... ........................................................... 9a. Sumber penerangan utama 1. Listrik PLN 2. ListriknonPLN 3. Bukanlistrik a.
1.450watt 3. 1.300 watt 5. >2.200 watt
b. Jika R.9a berkode 1, dayaterpasamg b.
2.900watt 4. 2.200 watt 6. Tanpameteran
3) ........................................................... ....................... ...........................................................
c. Jika R.9a berkode 1, No. IDPelanggan ID PLN
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut:
10a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak 1. Listrik 4.Gaskota/biogas 7.Arang
a. Kartu KeluargaSejahtera(KKS)/ 1.Ya 2.Tidak a. e. Jaminansosialtenagakerja(Jamsostek)/ 1. Ya 2. Tidak e. 2. Gas >3kg 5. Minyaktanah 8. Kayu bakar
3. gas3kg 6.Briket 9. Tidak memasak dirumah
Kartu Perlindungan Sosial(KPS) BPJS ketenagakerjaan
b. Jika R.10a berkode 4, No. ID Pelanggan PGN/Gas Kota/............................ *)
b. Kartu IndonesiaPintar(KIP)/ 3.Ya 4.Tidak b. f. Asuransikesehatanlainnya 3.Ya 4. Tidak f.
Bantuan Siswa Misikin(BSM) 11a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar 1. Sendiri 2.Bersama 3.Umum 4. Tidak ada -->(R.12)
g. Program KeluargaHarapan(PKH) 1.Ya 2. Tidak g.
c. Kartu IndonesiaSehat(KIS)/ 1.Ya 2.Tidak c. b. Jenis kloset 1. Leherangsa 3.Cemplung/cubluk
BPJS Kesehatan/Jamkesmas h. Beras untuk orangmiskin(Raskin) 3.Ya 4. Tidak h. 2. Plengesengan 4. Tidakpakai
12. Tempat pembuangan akhir tinja 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanahlapang/kebun
d. BPJS Kesehatanpesertamandiri 3.Ya 4.Tidak d. i. Kredit UsahaRakyat(KUR) 1.Ya 2. Tidak i. 2. SPAL 4.Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6.Lainnya
*) Coret yang tidak sesuai
 RAHASIA

IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

JIKA Tercantum Kepemilikan Untuk UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)
KOL(8)= Penyakit
Status dalam kartu Wanita Jenis
Hubungan Nomor Hubungan Jenis 2atau3, kronis/ JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
perkawinan Kartu identitas Usia cacat
dengan urut dengan kelamin Kepe- 10-49 menahun Bekerja/membantu Lapangan Status Keterangan
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Keluarga Par- Jenjang dan Kelas
usaha dari
KPS/ KIS/ KIP/ PKH Raskin/
kepala keluarga kepala Umur milikan 0. Tidakmemiliki tahun tertinggi bekerja selama kedudukan Keberadaan KKS PBI JKN BSM Rastra
tisipasi jenis Ijazah
No. akta/ (KK) di seminggu yang lalu pekerjaan dalam Anggota
rumah keluarga 1. Laki- (Tahun) 1. AktaKelahiran dan sekolah pendidikan yang tertinggi
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK buku rumah pernah/ utama pekerjaan Rumah
tangga laki 2. Kartu Pelajar KOL (8) =2 tertinggi yang yang dimiliki 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
Urut nikah sedang 1. Ya,...... jam utama Tangga
DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan 2. Perem- tangga ini 4.KTP pernah/ 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
atau Status sedang diduduki 2. Tidak -->Stop
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) puan 8.SIM
akta kehamilan diduduki
1. Ya
cerai
2. Tidak (Jumlahkan KODE 1. Ya (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan (Isikan
2. Tidak (Isikan KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE) KODE)
KODE) KODE) KODE) KODE) yang Sesuai) (Isikan KODE) KODE)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

Nama:...............................................................................................................
1.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
2.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
3.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
4.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
5.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
6.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
7.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
8.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
9.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
10.
NIK:

ApakahadaanakdariKepalaKeluargayangmasihmenjaditanggungantetapisedangsekolah/kuliahdantidaktinggaldalamrutaini?Jikaada,sebutkan;Jikatidakada-->BLOKV
1. Nama : NISN/NOKTM: 1. Nama : NISN/NOKTM:

2. Alamat tempattinggal : 2. Alamat tempattinggal :

3. Nomor Induk Kependudukan(NIK) : 3. Nomor Induk Kependudukan(NIK) :

4. Namasekolah : 4. Namasekolah :

Kode Kolom KodeKolom5 Kode Kolom 8 Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 KodeKolom15 Kode Kolom 16Jenjang Kode Kolom 17 Kode Kolom 20 KodeKolom21 Kode Kolom22
3Hubungan dengan Hubungan dengan Statusperkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Partisipasi sekolah: dan jenis pendidikan Kelas tertinggi yang pernah/ Lapangan usaha dari pekerjaanutama: Statuskedudukandalam StatusKeberadaan
kepala rumah tangga: kepalakeluarga: 1. Belum kawin tertinggiyangpernah/sedang sedang diduduki: pekerjaanutama: AnggotaRumahTangga:
2. Kawin/nikah 00. Tidakcacat 08. Tuna rungu, wicara, 0. Tidak Ada 0. Tidak/belum diduduki: 1. Pertanian tanaman 12. Perdagangan
1. Kepala rumah 1. Kepala keluarga 3. Cerai hidup 01. Tuna daksa/ & cacat tubuh 1. Hipertensi (tekanan darah tinggi) pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) padi &palawija 13. Hotel & rumahmakan 1. Berusahasendiri 1. Tinggal diRuta
tangga 2. Istri/suami 4. Cerai mati cacat tubuh 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik 1. Masih 01.SD/SDLB 2. Hortikultura 14. Transportasi 2. Berusaha dibantu buruh tidak 2.Meninggal
Kode Kolom 18
2. Istri/suami 3. Anak 02. Tunanetra/buta netra, & cacat tubuh 3. Asma sekolah 02. PaketA Ijazah tertinggi yangdimiliki: 3. Perkebunan &pergudanga tetap/tidak dibayar 3. Tidak Tinggal diRuta/
3. Anak 4. Menantu Kode Kolom 03. Tunarungu 10. Cacat mental 4. Masalahjantung 2. Tidak 03. M. Ibtidaiyah 4. Perikanan tangkap n 3. Berusaha dibantuburuhtetap/ Pindah
4. Menantu 5. Cucu 9Kepemilikan 04. Tuna wicara retardasi 5. Diabetes (kencingmanis) bersekolahlagi 04.SMP/SMPLB 0. Tidak punyaijazah 5. Perikananbudidaya 15. Informasi &komunikasi dibayar 4.AnggotaRumahTangga
5. Cucu 6. Orang tua/ akta/buku nikah atau 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita 6. Tuberculosis(TBC) 05. PaketB 1. SD/sederajat 6. Peternakan 16. Keuangan & asuransi 4.Buruh/karyawan/pegawaiswasta Baru
6. Orang tua/ mertua akta cerai: 06. Tuna netra &cacat gangguan jiwa 7. Stroke 06. M.Tsanawiyah 2. SMP/sederajat 7. Kehutanan & pertanian lainnya17.
18. Jasapendidikan
Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/ 5. Kesalahan Prelist
mertua 7. Pembanturuta tubuh 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 07. SMA/SMK/SMALB 3. SMA/sederajat 8. Pertambangan/penggalian 19. Jasakemasyarakatan, anggota legislatif 6.Tidak Ditemukan
0. Tidak
7. Pembanturuta 8. Lainnya 07. Tuna netra, rungu, 9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, 08. PaketC 4.D1/D2/D3 9. Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
1. Ya, dapatditunjukkan
8. Lainnya &wicara dan sejenisnya) 09. M.Aliyah 5.D4/S1 10. Listrik dangas 20. Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
2. Ya, tidak dapat
10. Perguruan tinggi 6.S2/S3 11. Bangunan/konstruksi 21. Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar
ditunjukkan