LAMPIRANI mT^

PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

NOMOR : 2017
TANGGAL : FEBRUARI2017

A. Format SPT untuk Tim Pemeriksaan ke Kabupaten/Kota:

GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 700/ /INPT/20...

Berdasarkan 1. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
2. Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);
3. Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung "Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4. Dst.

MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama Jabatan Tim Waktu Pelaksanaan

1. ... Penanggung Jawab .„ hari kerja/kalender

2. ... Pengendali Teknis ... hari kerja/kalender
3. ... Ketua Tim ... hari kerja/kalender
4. ... Anggota Tim ... hari kerja/kalender
5. ... Anggota Tim ... hari kerja/kalender
6. ... Anggota Tim ... hari kerja/kalender
7. ... Anggota Tim ... hari kerja/kalender

Untuk l.Melakukan pemeriksaan ... pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota

... dimulai tanggal ... sd ...
2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

.20.

GUBERNUR/ PEJABAT YANG MEWAKILI GUBERNUR

KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,

Nama Gubernur / Pejabat yang Mewakili

Tembusan kepada Yth.
1
2
3. Dst
JERNUR
K£PU UNG,

RUSTAM EFFENDI
B. Format SPT untuk Tim Pemeriksaan di Lingkungan Pemerintah Provinsi:
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
INSPEKTORAT DAERAH
KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERMUKIMAN TERPADU PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEL. AIR ITAM TELP. (0717) 439313 FAX 434693

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 700/ /INPT/20....

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman

Pembmaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Percierintahan Daerah;
Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);
Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
Dst.

MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama Jabatan Tim Waktu Pelaksanaan

1. Penanggung Jawab hari kerja/kalender

2. Pengendali Teknis hari kerja/kalender
3. Ketua Tim hari kerja/kalender
4. Anggota Tim hari kerja/kalender
5. Anggota Tim hari kerja/kalender
6. Anggota Tim hari kerja/kalender
7. Anggota Tim hari kerja/kalender

Untuk 1. Melakukan pemeriksaan ... pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov ... dimulai
tanggal ... sd ...
2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

.20.

an. GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
INSPEKTUR DAERAH,

Nama Inspektur
Pangkat/ Golongan
NIP

Tembusan kepada Yth.

1
2. Dst.
GUBERNUR
KEPU [NJ3ANG LITUNG,

RUSTAM EFFENDI
Ci Format SPT untuk Tim Pemantauan yang dipimpin oleh Penanggungjawab:

GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 700/ /INPT/20...
Berdasarkan Peraturan Pemerintah "Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);
3. Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
Dst.

MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama Jabatan Tim Waktu Pelaksanaan

1. Pengendali Teknis hari kerja/kalender

2. Ketua Tim hari kerja/kalender
3. Anggota Tim hari kerja/kalender
4. Anggota Tim hari kerja/kalender
5. Anggota Tim hari kerja/kalender
6. Pengadministrasi Pelaporan hari kerja/kalender

Untuk : 1. Melakukan pemantauan dan evaluasi berkala temuan hasil pemeriksaan

pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota ... dimulai tanggal ... sd ...
2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.
Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.
.20.

GUBERNUR/PEJABAT YANG MEWAKILI GUBERNUR

KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,

Nama Gubernur / Pejabat yang Mewakili

Tembusan kepada Yth.
1
2. Dst.
J3UJ3ERNUR
KEPUL iNBA^NGKA TUNG,

RUSTAM EFFENDI
D-. Format SPT bagi Tim Pemantauan yang dipimpin oleh Pengendali Teknis:

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

INSPEKTORAT DAERAH
KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERMUKIMAN TERPADU PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEL. AIR ITAM TELP. (0717) 439313 FAX 434693

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 700/ /INPT/20....
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;
Peraturan Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Nomor 18 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung (Lembaran Daerah Provinsi Kepulauan
Bangka Belitung Tahun 2016 Nomor 1 Seri D);
Peraturan Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Nomor 57 Tahun 2016
tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata
Kerja Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4. Dst.

MEMERINTAHKAN
Kepada
Nama Jabatan Tim Waktu Pelaksanaan

1. Pengendali Teknis hari kerja/kalender

2. Ketua Tim hari kerja/kalender
3. Anggota Tim hari kerja/kalender
4. Anggota Tim hari kerja/kalender
5. Anggota Tim hari kerja/kalender
6. Pengadministrasi Pelaporan hari kerja/kalender

Untuk 1. Melakukan pemantauan dan evaluasi berkala temuan hasil pemeriksaan

pada Dinas/Badan/Kantor ... Prov/Kab/Kota ... dimulai tanggal... sd ...
2. Melaporkan kepada Instansi terkait guna pelaksanaan tugas tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan perintah tugas ini kepada Inspektur
Provinsi Kepulauan Bangka Belitung;
4. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

.20.

an. GUBERNUR
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
INSPEKTUR,

Nama Inspektur
Pangkat/ Golongan
NIP
Tembusan kepada Yth. :
1. Gubernur Kepulauan Bangka Belitung;
2. Dst ( Kepala SKPD yang akan dipantau ).

BELITUNG,

RUSTAM EFFENDI
 LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR : 2017
TANGGAL : FEBRUARI2017

A. Format Surat Keterangan Perjalanan Dinas Pemeriksaan:

Keterangan: Format Surat Keterangan ini di print di halaman belakang SPT dan
dibuat untuk tiap 1 (satu) Tim Pemeriksaan.

SURAT KETERANGAN
DARI UNIT KERJA YANG DIPERIKSA

Tempat kedudukan pegawai yang Tanggal Kembali

Tanggal Berangkat
diberi perintah

1. Penanggung Jawab

2. Pengendali Teknis

3. Tim Pemeriksa:
- Ketua Tim

- Anggota

Mengetahui
SKPD yang diperiksa

Nama Pejabat Berwenang

ERNUR
KEP LITUNG,

RUSTAM EFFENDI
B. Format Surat Keterangan Perjalanan Dinas Pemantauan dan Evaluasi Tindak Lanjut:

Keterangan: Contoh Format Surat Keterangan ini di print di halaman belakang SPT dan
dibuat untuk tiap 1 (satu) Tim Pemantauan.

SURAT KETERANGAN
DARI UNIT KERJA YANG DIPANTAU

Tempat kedudukan pegawai Tanggal Berangkat Tanggal Kembali

yang diberi perintah

1. Penanggung Jawab

2. Pengendali Teknis

3. Ketua Tim

4. Anggota Tim

5. Pengadministrasi Pelaporan

Mengetahui
SKPD yang dipantau

Nama Pejabat Berwenang

NIP

GUBERNUR
KEPUL ~BAi ITUNG,

RUSTAM EFFENDI
 LAMPIRAN III
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR : 2017
TANGGAL : FEBRUARI 2017

Format Rincian Biaya Perjalanan Dinas Pemeriksaan/Pemantauan dan Evaluasi

Tindak Lanjut:

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

No

Lamanya : ... Hari

Dari tanggal: ...

s.d. tanggal : ...

JUMLAH TOTAL

Terbilang: Rupiah

Pangkalpinang, .... 20...

Telah Dibayar Sejumlah Telah menerima uang sebesar
Rp... Rp...

Bendahara Pengeluaran, Yang Menerima

Nama Nama
NIP NIP

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp
Yang telah dibayar sejumlah : Rp
Sisa kurang / lebih : Rp

Mengetahui/Menyetujui:
INSPEKTUR DAERAH
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG,

Nama Inspektur
Pangkat/ Golongan
NIP

GUBERNUR
JLAU^BANTGKA-«ELITUNG,

RUSTAM EFFENDI
 LAMPIRAN IV
PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
NOMOR : 2017
TANGGAL : FEBRUARI2017

INSPEKTORAT DAERAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

LAPORAN HASIL

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

NAMASKPD

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA

Nomor :

Tanggal:

Disusun oleh:

1. Nama Pengendali Teknis / NIP

2. Nama Ketua Tim /NIP
3. Nama Anggota/NIP
4. Nama Anggota/NIP
5. Nama Anggota/NIP
6. Nama Pengadministrasi Pelaporan/NIP

Pangkalpinang
20...
 TIM PEMANTAU DAN EVALUASI
INSPEKTORAT DAERAH
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KOMPLEK PERKANTORAN DAN PERUMAHAN PEMERINTAHAN KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEC. BUKIT INTAN KEL. AIR ITAM PANGKALPINANG TELP/ FAX (0717) 434693 EMAIL:
sekretariatLHPE@gmail.com

LAPORAN HASIL PEMANTAUAN DAN EVALUASI

OBYEK PEMANTAUAN

NOMOR 700/ ... /LHPE-INPT/20.

TANGGAL

TAHUN ANGGARAN

A. PENDAHULUAN

1. Landasan Pemantauan Surat Perintah Tugas Nomor 700/...

/INPT/20... tanggal ...

2. Ruang Lingkup a. Tindak Lanjut Hasil Pemeriksaan

Pemantauan Reguler / Kasus / Pemtak /
Pamjab Inspektorat Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung
Tahun ...,...,dst;
b. Tindak Lanjut Hasi\ Pemeriksaan
Reguler /Kasus Pengaduan
Masyarakat Inspektorat Jenderal
Kementerian Dalam Negeri Tahun
Anggaran..., ..., dst;
c. Lainnya...

*( Ruang Lingkup Pemantauan diisi

sesuai dengan Hasil Pemeriksaan
yang belum/masih dalam proses
ditindaklanjuti baik itu hasil
pemeriksaan Inspektorat Prov.
Kep. Babel, Itjen Kemendagri, ,
atau lainnya ).

LHPE 20... Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Hal..

C. KESIMPULAN
Status Penyelesaian Tindak Lanjut Hasil Pemantauan dan Evaluasi
C.l. Pemeriksaan Reguler/Kasus/Pemtak/Pamjab Inspektorat Provinsi
Kepulauan Bangka Belitung
Nama Tahun Jumlah Jumlah Tindak Lanjut
NO Saran
SKPD Rik Temuan % B %
S % D
k=
a b c d e f g= f/e*100% h i= h/e*100% J

C.2. Pemeriksaan Reguler/Kasus Pengaduan Masyarakat Inspektorat

Jenderal Kementerian Dalam Negeri

Tahun Jumlah Jumlah Tindak Lanjut

Nama
NO
SKPD Rik Temuan Saran
s % D % B %

k-
a b c d e f g= f/e*100% h i= h/e*100% J j/e*100%

C. 3. Pemeriksaan Lainnya...
Tindak Lanjut
Nama Tahun Jumlah Jumlah
NO
SKPD Rik Temuan Saran D % B %
s %

k=
a b c d e f g= f/e*100% h i= h/e*100% J i/e*100%

LHPE20... Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Hal...

Rencana Penyelesaian:

*(rencana penyelesaian temuan dicatat berdasarkan

kesepakatan dari penanggungjawab temuan atau
koordinator tindak lanjut).

GUBERNUR
rJATTBANGKA BELITUNG,

RUSTAM EFFENDI

LHPE20... Inspektorat Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung Hal