BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

Nomor: /BA/pokmasKAMPUNGTANGGUH/VII2022
Pada hari ini Tanggal Tiga Puluh Bulan Tujuh Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Nama : Deni Kurniawan
Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Yang bertindak atas nama Tim Pengawas berdasarkan Surat Keputusan Ketua
Pokmas KAMPUNG TANGGUH Nomor / pokmasKAMPUNGTANGGUH/VII/
2022
2. Nama : Denny Arifin
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana
Yang bertindak atas nama Tim Pelaksana berdasarkan Surat Keputusan Ketua
Pokmas KAMPUNG TANGGUH Nomor / pokmasKAMPUNGTANGGUH/VII/
2022
3. Nama : R Sigit Cahyono, SE, MMT
Yang bertindak atas nama Tim/Personel Asistensi berdasarkan 100/041/410.010.1/2022
Berdasarkan Surat Permohonan Penyerahan Hasil Pekerjaan Nomor:
/pokmasKAMPUNGTANGGUH /VII/2022, maka pekerjaan Pembangunan Jalan Paving & Saluran
RT 01 & RT 02 RW 10 sesuai Kontrak Swakelola nomor 7/IV/410.300.3.1/2022 tanggal Tiga Puluh
Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, setelah dilakukan pemeriksaan/penilaian/pengujicobaan kesesuaian
hasil pekerjaan terhadap kriteria/spesifikasi yang tercantum dalam Kontrak Swakelola dengan
didampingi Tim/Personel Asistensi, maka disimpulkan bahwa pekerjaan telah sesuai dengan Kontrak.
Secara rinci hasil pemeriksaan kriteria/spesifikasi pekerjaan dapat dilihat dalam lampiran berita
acara ini.
Demikian Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai dasar
diterbitkannya Berita Acara Serah Terima dari Pelaksana Swakelola kepada PPK.

Ketua Tim Ketua Tim

Pengawas Pelaksana

DENI KURNIAWAN DENNY ARIFIN

Tim/Personel Asistensi

R SIGIT CAHYONO, SE., MMT

Catatan:

1. Dalam hal masih terdapat beberapa pekerjaan kecil yang belum terselesaikan dan
cacat mutu yang tidak secara substansial mempengaruhi penggunaan pekerjaan
maka dapat ditambahkan catatan kepada Pelaksana Swakelola untuk diselesaikan
atau diperbaiki. Penyelesaian atau perbaikan dilakukan sebelum penerbitan Berita
Acara Serah Terima.
2. Dalam hal pemeriksaan ditemukan hasil pekerjaan tidak sesuai dengan Kontrak
Swakelola dan/atau cacat mutu yang secara substansial mempengaruhi penggunaan
pekerjaan maka Pelaksana Swakelola harus memperbaiki dan/atau melengkapi
kekurangan pekerjaan. Berita Acara Hasil Pemeriksaan ditandatangani setelah
pelaksana Swakelola memperbaiki dan/atau melengkapi kekurangan pekerjaan.
3. PPK dan Pelaksana Swakelola menandatangani Berita Acara Serah Terima
berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan ini.
 Lampiran Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan
Nomor :
/pokmasKAMPUNGTANGGUH/VII/2022

Tanggal : 30 Juli 2022

PEMERIKSAAN PEKERJAAN Pembangunan Jalan Paving & Saluran RT 01 & 02

No. Uraian Pekerjaan Satuan Volume Jumlah Sesuai/ Catatan Referensi

Tidak Sesuai
1. Pembangunan Jalan Paving M2 25,38 SESUAI

2. Pembangunan Saluran M 15,00 SESUAI

3.
….. ……
4.

5.
Kelengkapan Dokumen Pendukung
Sesuai/ Catatan Referensi
No. Dokumen Pendukung Tidak Sesuai

1. JADWAL MINGGUAN sesuai

2. JADWAL BULANAN sesuai
3. LAPORAN REALISASI sesuai
4. SPTB sesuai
5.
Realisasi Keuangan
No Uraian Pekerjaan Rencana (Rp) Realisasi (Rp) Selisih (Rp)
.
1. Pembangunan Jalan Paving
2. Pembangunan Saluran
3.
Rp 21.000.000,- Anggaran termin 1 -
4.
5.
(Format tabel pemeriksaan dapat disesuaikan dengan kebutuhan
pemeriksaan)
 Ketua Tim Ketua Tim
Pengawas Pelaksana

DENI KURNIAWAN DENNY ARIFIN

Tim/Personel Asistensi

R SIGIT CAHYONO, SE, MMT