\

II. KETERANGAN PETUGAS DAN RESPONDEN

Tanggal Bulan Tahun
1. Tanggal Verivali
Saya menyatakan telah melaksanakan verivali sesuai dengan prosedur
VERIFIKASI DAN VALIDASI DATA
2. Nama Petugas Verivali ......................................... Kode KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2020
Tanggal Bulan Tahun
Saya RAHASIA
menyatakan telah melaksanakan pemeriksaan sesuai dengan prosedur
3. Tanggal Pemeriksaan
1. PENGENALAN TEMPAT
4. Nama Pemeriksa Kode 1. Provinsi 6. Alamat

5. Hasil Verivali Keluarga Penerima Manfaat : Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah 2. Kabupaten/Kota*) 7. Nomor urut rumah tangga (dari Prelist)
1. Selesai di verivali benar dan boleh dipergunakan untuk keperluan pemerintah
2. Rumah Tangga tidak ditemukan 3. Kecamatan 8. Nama KRT
3. Rumah Tangga pindah/bangunan sensus sudah tidak ada 9. Jumlah ART
( ............................................... ) 4. Desa/Kelurahan/Nagari*)
4. Bagian dari rumah tangga sesuai Prelist Nama Lengkap & Tanda Tangan Responden
5. Data Ganda No. Urut Ruta 5. Nama SLS 10. Jumlah Keluarga

11. No. KK setiap kleuarga di dalam Rumah Tangga

V. KEPEMILIKAN ASET DAN KEIKUTSERTAAN PROGRAM
1. Rumah tangga memiliki sendiri aset nergerak sebagai berikut : a. KK01 f. KK06
h. Komputer/laptop 3. Ya 4. Tidak h
a. Tabung gas 5,5 kg atau lebih 1. Ya 2. Tidak a. . b. KK02 g. KK07
i. Sepeda 1. Ya 2. Tidak c. KK03 h. KK08
b. Lemari es/kulkas 3. Ya 4. Tidak b. i.
j. Sepeda motor 3. Ya 4. Tidak d. KK04 i. KK09
c. AC 1. Ya 2. Tidak c. j.
k. Mobil 1. Ya 2. Tidak e. KK05 j. KK10
d. Pemanas air (water heater) 3. Ya 4. Tidak d. k.
l. Perahu 3. Ya 4. Tidak
l.
III. KETERANGAN PERUMAHAN
e. Telepon 1. Ya 2. Tidak e.
m. Motor tempel 1. Ya 2. Tidak 1a. Status penguasaan bangunan tempat tinggal 1. Milik sendiri 3. Bebas sewa 5. Lainnya
2. Kontrak/sewa 4. Dinas a.
m yang ditempati
f. Televisi 3. Ya 4. Tidak f.
n. Perahu motor 3. Ya 4. Tidak . 1. Milik sendiri 3. Tanah negara b.
b. Status lahan tempat tinggal yang ditempati 2. Milik orang lain 4. Lainnya
g. Emas/perhiasan & tabungan (senilai 1. Ya 2. Tidak g.
10 gram emas) o. Kapal 1. Ya 2. Tidak n 2. Luas lantai ............ m 2

.
3. Jenis lantai terluas 1. Marmer/granit 05. Kayu/papan kualitas tinggi 09. Tanah
o 2. Keramik 06. Semen/bata merah 10. Lainnya
. 3. Parket/vinil/permadani 07. Bambu
4. Ubin/tegel/teraso 08. Kayu/papan kualitas rendah
2. Rumah tangga memiliki aset tidak bergerak sebagai berikut :
a. / 4a. Jenis dinding terluas 1. Tembok 3. Kayu 6. Bambu
a. Lahan 1. Ya....................m 2 2. Tidak 2. Plesteran anyaman bambu/ 4. Anyaman bambu 7. Lainnya a.
b. Rumah di tempat lain 3. Ya 4. Tidak b. kawat 5. Batang kayu
b. Jika R.4a berkode 1, 2 atau 3, kondisi dinding 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
3. Jumlah ternak yang dimiliki (ekor) :
a. d. babi d. 5a. Jenis atap terluas 1. Beton/genteng beton 05. Asbes 09. Jerami/ijuk/daun
a. Sapi 2. Genteng keramik 06. Seng daunan/rumbia a.
b. e. Kambing/Domba e. 3. Genteng metal 07. Sirap 10. Lainnya
b. Kerbau 4. Genteng tanah liat 08. Bambu
c. Kuda c. b. Jika R.5a berkode 1, 2, 3, 4, 5, 6 atau 7 kondisi 1. Bagus/kualitas tinggi 2. Jelek/kualitas rendah b.
atap
4. a. Apakah ada ART yang memiliki usaha sendiri/bersama ? 1. Ya 2. Tidak --> (R. 5) 6. Jumlah kamar tidur ........... kamar

b. Jika “Ya” (R.4a = 1), isikan : 7a. Sumber air minum 1. Air kemasan bermerk 05. Sumur bor/pompa 09. Mata air tak terlindung
Tempat/lokasi Omset usaha perbulan 2. Air isi ulang 06. Sumur terlindung 10. Air sungai/danau/waduk
Jumlah 3. Leding meteran 07. Sumur tak terlindung 11. Air hujan
Lapangan usaha (tulis secara lengkap) Usaha
Nama No. urut ART pekerja 1) < 1 juta 3) 5 - < 10 4. Leding eceran 08. Mata air terlindung 12. Lainnya
1. Ada
(Sesuai di Blok IV Kol Kode sesuai di Blok IV Kol (20)) (orang) 2. Tidak juta b. Jika R.7a berkode 3, No. ID Pelanggan PAM/PDAM/BPAM/................*)
(1)) Ada 2) 1 - < 5 juta 4) > 10 juta
(1) (2) (3) (4) (5) 8. Cara memperoleh air minum 1. Membeli eceran 2. Langganan 3. Tidak membeli

9a. Sumber penerangan utama 1. Listrik PLN 2. Listrik non PLN 3. Bukan listrik a.
1) ........................................................... ....................... ...........................................................
1. 450 watt 3. 1.300 watt 5. > 2.200 watt
b. Jika R.9a berkode 1, daya terpasamg b.
2. 900 watt 4. 2.200 watt 6. Tanpa meteran
2) ........................................................... ....................... ........................................................... c. Jika R.9a berkode 1, No. ID Pelanggan ID PLN
10a. Bahan bakar/energi utama untuk memasak 1. Listrik 4. Gas kota/biogas 7. Arang
3) ........................................................... ....................... ........................................................... 2. Gas > 3 kg 5. Minyak tanah 8. Kayu bakar
3. gas 3 kg 6. Briket 9. Tidak memasak di rumah
5. Rumah tangga menjadi peserta program/memiliki kartu program berikut : b. Jika R.10a berkode 4, No. ID Pelanggan PGN/Gas Kota/........................*)

a. Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)/ 1. Ya 2. Tidak a. e. Jaminan sosial tenaga kerja (Jamsostek)/ 1. 2. Tidak e. 11a. Penggunaan fasilitas tempat buang air besar 1. Sendiri 2. Bersama 3. Umum 4. Tidak ada --> (R.12)
Kartu Perlindungan Sosial (KPS) Ya BPJS ketenagakerjaan
b. Jenis kloset 1. Leher angsa 3. Cemplung/cubluk
b. Kartu Indonesia Pintar (KIP)/ 3. Ya 4. Tidak b. f. Asuransi kesehatan lainnya 3. Ya 4. Tidak f. 2. Plengesengan 4. Tidak pakai
Bantuan Siswa Misikin (BSM) 12. Tempat pembuangan akhir tinja 1. Tangki 3. Lubang tanah 5. Pantai/tanah lapang/kebun
g. Program Keluarga Harapan (PKH) 1. Ya 2. Tidak g. 2. SPAL 4. Kolam/sawah/sungai/danau/laut 6. Lainnya
c. Kartu Indonesia Sehat (KIS)/ 1. Ya 2. Tidak c.
BPJS Kesehatan/Jamkesmas h. Beras untuk orang miskin (Raskin) 3. Ya 4. Tidak h.

*) Coret yang tidak sesuai

 RAHASIA

IV. KETERANGAN SOSIAL EKONOMI ANGGOTA RUMAH TANGGA

JIKA Tercantum Kepemilikan Untuk UNTUK ART 5 TAHUN KE ATAS KEIKUTSERTAAN PROGRAM (ISI KODE)
KOL (8) Penyakit
Status dalam kartu Wanit Jeni
Hubungan Nomor Hubungan Jenis = kronis/
perkawinan identitas a Usia s
kelamin 2 atau 3, Kartu menahu
dengan urut dengan 10-49 Keterangan
NAMA ANGGOTA RUMAH TANGGA Keluarga caca
kepala keluarg kepala Umur Kepe- 1. Tidak memiliki tahun n Keberadaa
(KK) di t
No. rumah a keluarga milikan 2. Akta Kelahiran dan n Anggota
1. Laki- (Tahun)
(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini BAIK akta/ rumah 3. Kartu Pelajar KOL (8) = 2 Rumah
tangga laki
Urut DEWASA, ANAK-ANAK, MAUPUN BAYI. Tuliskan nama sesuai dengan buku tangga ini 4. KTP Tangga
2. Perem-
nikah Status
identitas, beserta Nomor Induk Kependudukan (NIK)) puan 8. SIM
atau kehamilan
1. Ya
akta
2. Tidak 1. Ya
(Isikan (Isikan (Isikan cerai (Jumlahkan KODE (Isikan
KODE KODE KODE) (Isikan yang Sesuai) 2. Tidak (Isikan KODE)
KODE KODE
) ) JIKA KOLOM (15) = 1 atau 2
) (Isikan KODE) ) Lapangan
Par- Kelas Bekerja/membantu Status KPS/ KIS/ KIP/ PKH Raskin/
Jenjang dan
tertinggi bekerja selama usaha dari keduduka KKS PBI JKN BSM Rastra
tisipasi jenis Ijazah
yang seminggu yang lalu pekerjaan n dalam
sekolah pendidikan tertinggi
tertinggi pernah/ yang dimiliki utama pekerjaan
1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya 1. Ya
yang pernah/ sedang 1. Ya,.....jam utama
2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak
sedang diduduk 2. Tidak --> Stop
diduduki i

(Isikan (Isikan (Isikan (Isikan

KODE) (Isikan KODE) (Isikan KODE KODE)
KODE)
KODE )
)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)

Nama:...............................................................................................................
1.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
2.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
3.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
4.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
5.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
6.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
7.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
8.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
9.
NIK:

Nama:...............................................................................................................
10.
NIK:

Apakah ada anak dari Kepala Keluarga yang masih menjadi tanggungan tetapi sedang sekolah/kuliah dan tidak tinggal dalam ruta ini? Jika ada, sebutkan; Jika tidak ada --> BLOK V
Nama : NISN/ NO KTM: Nama : NISN/ NO KTM:
Alamat tempat tinggal : Alamat tempat tinggal :
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
Nama sekolah : Nama sekolah :
 Kode Kolom
Kode Kolom 3 Hubungan dengan 5 Hubungan
kepala rumah Kode
tangga:dengan kepala Kolom 8
keluarga: Kode Kolom 13 Kode Kolom 14 Kode Kolom 16 Kolom
Kode Jenjang 15 Kode Kolom
dan jenis pendidikan tertinggi yang pernah/ sedang 17 Kode Kolom 20 Kode Kolom 21Kode Kolom 22
Status perkawinan: Jenis cacat: Penyakit kronis/menahun: Tidak/belumdiduduki:
Partisipasi sekolah: Kelas tertinggi yang pernah/ sedang diduduki:
Lapangan usaha dari pekerjaan utama: Status kedudukan dalamStatus Keberadaan
1. Belum kawin pernah sekolah 1 2 3 4 5 6 7 8 (Tamat) pekerjaan utama:Anggota Rumah Tangga :
2. Kawin/nikah Masih01. SD/SDLB Kode Kolom 18 Pertanian tanaman padi & palawija Perdagangan
1. Kepala keluarga 3. Cerai hidup Tidak cacat 08.tubuh
Tuna rungu, wicara,1.0.Hipertensi sekolah02. Paket A
Tidak Ada (tekanan darah tinggi) Ijazah tertinggi yang dimiliki:
Kepala rumah tangga & cacat Hortikultura Hotel & rumah makan
Tuna daksa/ cacat tubuh Tidak03. M. Ibtidaiyah bersekolah lagi04. SMP/SMPLB Berusaha sendiri1. Tinggal di Ruta
Istri/suami Istri/suami 4. Cerai mati 09. Tuna rungu, wicara, 2. Rematik Perkebunan Transportasi & pergudangan
Tuna netra/buta Paket B Berusaha dibantu buruh tidak 2. Meninggal
Anak Anak netra, & cacat tubuh 3. Asma Perikanan tangkap Informasi & komunikasi
Tuna rungu M. Tsanawiyah Tidak punya ijazah tetap/tidak dibayar3. Tidak Tinggal di Ruta/
Menantu Menantu Perikanan budidaya Keuangan & asuransi
Kode Kolom 9 Kepemilikan akta/buku nikah atau akta cerai: 10. Cacat mental Masalah jantung SMA/SMK/SMALB Berusaha dibantu buruh tetap/Pindah
Cucu CucuTidak SD/sederajat Peternakan Jasa pendidikan
04. Tuna wicara retardasi Diabetes (kencing manis) Paket C dibayar 4. Anggota Rumah Tang
Orang tua/ mertua Orang SMP/sederajat
Ya,tua/ mertua
dapat ditunjukkan 05. Tuna rungu & wicara 11. Mantan penderita Tuberculosis (TBC) M. Aliyah 4. Buruh/karyawan/pegawai swastaBaru
Pembantu ruta Pembantu ruta SMA/sederajat 4. D1/D2/D3
Ya, tidak dapat ditunjukkan Tuna netra & cacat tubuh gangguan jiwa 10. Perguruan tinggi Kehutanan & pertanian lainnya 18. Jasa kesehatan 5. PNS/TNI/Polri/BUMN/BUMD/ 5. Kesalahan Prelist
Lainnya Lainnya 7. Stroke 5. D4/S1
Tuna netra, rungu, & wicara 12. Cacat fisik & mental 8. Kanker atau tumor ganas 6. S2/S3 Pertambangan/penggalian 19. Jasa kemasyarakatan, anggota legislatif 6.Tidak Ditemukan
9. Lainnya (gagal ginjal, paru-paru flek, dan sejenisnya) Industri pengolahan pemerintahan & perorangan 6. Pekerja bebas pertanian
Listrik dan gas Pemulung 7. Pekerja bebas non-pertanian
Bangunan/konstruksi Lainnya 8. Pekerja keluarga/tidak dibayar