FORM KONTROL PENCAIRAN BANTUAN PROGRAM SEMBAKO KABUPATEN LOMBOK TIMUR TAHUN 2020

NAMA E-WARONG/AGEN : ___________________________ NO. REGISTRASI AGEN : ______________________ ALAMAT : _________________________

PERIODE BULAN PENCAIRAN : ___________________________
KOMODITAS : □ Beras Premium □ Telur □Kacang”an □sayur □buah”an (*beri tanda √ atau ×)
Harga Satuan (Rp. ) (Rp. ) (Rp. ) (Rp. ) (Rp. )

sayuran
TELUR

KACANG”AN
SISA UANG

PREMIUM

Buah’’an
BERAS
NO NAMA KPM NOMOR KKS ALAMAT JML DALAM TTD
KKS

(Kg/ (Kg)
   (wajib diisi)  (wajib diisi) (RT/RW dan Kelurahan)  (Kg) (Kg) bj) Rp. Rp.  
1                  
2                  
3                  
4                  
5                  
6                  
7                  
8                  
9                  
10                  
11                  
12                  
13                  
14                  
15                  
16                  
17                  
18                  
19                  
20                  
21
22
23
24
25
26
27
38
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Lombok Timur, 2020

Mengetahui Pendamping Program Sembako / TKSK Ketua KUBE/Jasa-ewarong/Pemilik Agen

( ) (___________________________________________)