Anda di halaman 1dari 1

1

2
No Puskesmas

3
TAHUN :

Desa /
Kelurahan

4
Nama
ODGJ

5
min
Jenis

6
Kela- Alamat

7
Lahir
Tempat
Tanggal

8
NIK

9
JKN

10
Medis
1.1 IDENTITAS ODGJ PASUNG

11
watan

12
Kepera- Diberikan

13
Tgl/
Kasus

Tahun
Bulan/
Kepemilikan Diagnosis Diagnosis Obat yang Penemuan

14
ngan

15
Penyebab Jenis
Pemasu- Pasung

Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke Januari
16 17 18

Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke Februari
19 16 17 18

Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke Maret
19 16 17 18

Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke April
19 16 17 18

Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke
19 16 17 18

Mei
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke
19 16 17 18

Juni
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke
19 16 17 18

Juli
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG

Jumlah Kunjungan Perawat ke Agustus


19 16 17 18

Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke September
19 16 17 18

Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke
19 16 17 18

Oktober
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Diagnosis Keperawatan

Jumlah Kunjungan Perawat ke


19 1617 18

November
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke
19 1617 18

Desember
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Status Perawatan
Januari
Alasan
Status Perawatan
Februari
Alasan
Status Perawatan
Maret
Alasan
Status Perawatan
April
Alasan
Status Perawatan
Mei
Alasan
Status Perawatan
Juni
Alasan
Status Perawatan
Juli
Alasan
Status Perawatan
Agustus
Alasan
Status Perawatan
September
Alasan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah

Status Perawatan
Oktober
Alasan
Status Perawatan
November
Alasan
Status Perawatan
Desember
Alasan
Status Perawatan
Januari
Alasan
Status Perawatan
Februari
Alasan
Status Perawatan
Maret
Alasan
Status Perawatan
April
Alasan
KOHORT KESEHATAN JIWA PASUNG

Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG

Mei
Alasan
Status Perawatan
Juni
Alasan
Status Perawatan
Juli
Alasan
Status Perawatan
Agustus
Alasan
Status Perawatan
September
Alasan
Status Perawatan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk

Oktober
Alasan
Status Perawatan
November
Alasan
Status Perawatan
Desember
19 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23

Alasan
24
BALIK
RUJUK

25
Tgl/Bln/Thn
ODGJ PASUNG
1.4 PELEPASAN

Status Kemandirian Januari


Status Kemandirian Februari
Status Kemandirian Maret
Status Kemandirian April
Status Kemandirian Mei
Status Kemandirian Juni
Status Kemandirian Juli
Status Kemandirian Agustus
Status Kemandirian September
ODGJ Pasca Pasung
Perawatan di Rumah

Status Kemandirian Oktober


Status Kemandirian November
Status Kemandirian Desember
Status Kemandirian Januari
Status Kemandirian Februari
Status Kemandirian Maret
Status Kemandirian April
Status Kemandirian Mei
Status Kemandirian Juni
Status Kemandirian Juli
Status Kemandirian Agustus
Status Kemandirian September
1.5 STATUS PERAWATAN ODGJ PASCA PASUNG

Status Kemandirian Oktober


Status Kemandirian November
ODGJ Pasca Pasung di Rujuk

Status Kemandirian Desember


Status Pengobatan
Januari
Alasan
Status Pengobatan
Februari
Alasan
Status Pengobatan
Maret
Alasan
Status Pengobatan
April
Alasan
Status Pengobatan
Mei
Alasan
Status Pengobatan
Juni
Alasan
Status Pengobatan
Juli
Alasan
Status Pengobatan
Agustus
Alasan
Status Pengobatan
September
Alasan
Status Pengobatan
Oktober
1.6 STATUS PENGOBATAN ODGJ PASUNG

Alasan
Status Pengobatan
November
Alasan
Status Pengobatan
Desember
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Januari
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Februari
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Maret
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
April
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Mei
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Juni
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Juli
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Agustus
Alasan
1.7 DATA REPASUNG

Tgl/ Bln/ Tahun Repasung


September
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Oktober
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
November
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Desember
26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 26 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 27 28 29 28 29 28 29 28 29 28 29 28 29 28 29 28 29 28 29 28 29 28 29 28 29 30 31 30 31 30 31 30 31 30 31 30 31 30 31 30 31 30 31 30 31 30 31 30 31

Alasan
32
1.8

AN

ODGJ
STATUS
KEMATI

PASUNG

Anda mungkin juga menyukai