2
No Puskesmas
3
TAHUN :
Desa /
Kelurahan
4
Nama
ODGJ
5
min
Jenis
6
Kela- Alamat
7
Lahir
Tempat
Tanggal
8
NIK
9
JKN
10
Medis
1.1 IDENTITAS ODGJ PASUNG
11
watan
12
Kepera- Diberikan
13
Tgl/
Kasus
Tahun
Bulan/
Kepemilikan Diagnosis Diagnosis Obat yang Penemuan
14
ngan
15
Penyebab Jenis
Pemasu- Pasung
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke Januari
16 17 18
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke Februari
19 16 17 18
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke Maret
19 16 17 18
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke April
19 16 17 18
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke
19 16 17 18
Mei
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke
19 16 17 18
Juni
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke
19 16 17 18
Juli
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
1.2 DATA KUNJUNGAN ODGJ PASUNG
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke September
19 16 17 18
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke
19 16 17 18
Oktober
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Diagnosis Keperawatan
November
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Diagnosis Keperawatan
Jumlah Kunjungan ODGJ ke PKM
Jumlah Kunjungan Perawat ke
19 1617 18
Desember
Rumah ODGJ
Jumlah Kunjungan Rumah oleh
KKJ
Status Perawatan
Januari
Alasan
Status Perawatan
Februari
Alasan
Status Perawatan
Maret
Alasan
Status Perawatan
April
Alasan
Status Perawatan
Mei
Alasan
Status Perawatan
Juni
Alasan
Status Perawatan
Juli
Alasan
Status Perawatan
Agustus
Alasan
Status Perawatan
September
Alasan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rumah
Status Perawatan
Oktober
Alasan
Status Perawatan
November
Alasan
Status Perawatan
Desember
Alasan
Status Perawatan
Januari
Alasan
Status Perawatan
Februari
Alasan
Status Perawatan
Maret
Alasan
Status Perawatan
April
Alasan
KOHORT KESEHATAN JIWA PASUNG
Status Perawatan
1.3 STATUS PERAWATAN ODGJ PASUNG
Mei
Alasan
Status Perawatan
Juni
Alasan
Status Perawatan
Juli
Alasan
Status Perawatan
Agustus
Alasan
Status Perawatan
September
Alasan
Status Perawatan
Status Perawatan ODGJ Pasung di Rujuk
Oktober
Alasan
Status Perawatan
November
Alasan
Status Perawatan
Desember
19 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 20 21 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23 22 23
Alasan
24
BALIK
RUJUK
25
Tgl/Bln/Thn
ODGJ PASUNG
1.4 PELEPASAN
Alasan
Status Pengobatan
November
Alasan
Status Pengobatan
Desember
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Januari
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Februari
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Maret
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
April
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Mei
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Juni
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Juli
Alasan
Tgl/ Bln/ Tahun Repasung
Agustus
Alasan
1.7 DATA REPASUNG
Alasan
32
1.8
AN
ODGJ
STATUS
KEMATI
PASUNG