Lembar Survei Mawas Diri Desa

Nama Desa :

No Kejadian ada tidak ada

1
Apakah di desa saat ini ada kondisi ibu hamil yang kurus sebagai tanda kekurangan
gizi atau KEK (kekurangan energi kronis) YA
Apakah di desa anda saat ini ada bayi lahir rendah/BBLR (lahir berat kurang dari 2,5
2 kg) TIDAK
3
Apakah di desa anda saat ini ada balita yang berat badannya di bawah garis titik dan
di bawah garis merah YA
4
Apakah di desa anda saat ini juga ditemukan remaja putri yang menalami anemia
(kurang darah) TIDAK
5
Apakah di desa anda saat ini ada ibu hamil resiko tinggi/resti (hamil usia muda,
hamil usia tua, jarak kelahiran terlalu rapat, menderita gangguan kehamilan) TIDAK
6
Adakah di desa anda ada ibu hamil yang tidak memeriksakan diri kepada petugas
kesehatan? YA
7 Adakah di desa anda ada ibu hamil yang melahirkan dengan dukun bayi? TIDAK
8 Adakah keluarga yang tidak memiliki sumber air bersih? TIDAK
9 Adakah keluarga yang tidak memiliki jamban sehat? TIDAK
10
Adakah keluarga miskin yang tidak memiliki kartu jaminan sosial (PKH, kartu sehat,
kartu pintar, BPJS subsidi?) YA
11 Adakah balita yang tidak pernah datang ke posyandu? TIDAK
12 Adakah balita yang tidak ikut PAUD? TIDAK
13 Adakah ibu hamil yang tidak mau minum pil Fe yang diberikan oleh Bidan? TIDAK
14 Adakah keluarga yang belum memiliki KTP, KK, dan akte kelahiran. YA

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli Pembuat Laporan (KPM)

SOFYAN AR. Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 tidak tahu

Laporan (KPM)

wal, Amd.Keb
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYA

Tingkat Capaian Indikator

No

Sasaran Ibu Hamil

1

2
3

5
6
7
8
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1

5
6
7
8
9
 10
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator

Indikator

Sasaran Ibu Hamil

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
kehamilan

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
N LAYANAN

Kuartal Ke ….
Jumlah
Jumlah Diterima Seharusnya %

12 12 100%

12 12 100%
8 8 100%

12 12 100%

3 3 100%
20 20 100%
20 20 100%
8 20 40%

12 61 20%

12 61 20%

12 61 20%

12 61 20%

2 2 100%
1 61 2%
12 61 20%
2 61 3%
0 61 0%
 0 61 0%

35 35 100%

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan…JANUARI. Sd …MARET…

No Sasaran

1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
 KONVERGENSI DESA

nvergensi Desa
…JANUARI. Sd …MARET…

Jumlah yang
Jumlah Layanan Seharusnya Konvergensi
Diterima %
Diterima

12 20
69 69

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 DATA POTENSI DESA KABUPATEN KOLAKA

JENIS DOKUMEN
PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA
NO NAMA DESA INFRASTRUKTUR EKONOMI LOKAL DAN
MANUSIA
KEWIRAUSAHAAN
ADA BELUM ADA BELUM ADA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Mengetahui Pembuat Laporan (KPM)

Kepala Desa Wowa Tamboli

Regita Awal, Amd.Keb

SOFYAN AR. Syamsidar
 PENGEMBANGAN
KONOMI LOKAL DAN
KEWIRAUSAHAAN
BELUM
 XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMER

TAHUN : 2019
DESA : …………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………….………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi
Bidang Jenis Kegiatan

a b
Penyelenggaraan
1
Pemerintahan Desa
2 Pembangunan Desa
c. d e
a. Pendataan Desa
b. Akte Kelahiran
c. Jaminan Sosial
d. BPJS Subsidi
e. Rembuk Stunting
Rapat Rutin RDS(Pelaku Konvergensi Stunting)
f.
g.
Jumlah Per
a. Bangunan Posyandu
b. Peralatan Posyandu
c. Gedung PAUD
d. Penyediaan APE Luar
e. Jambanisasi
f. Peralatan Usaha TTG Air Bersih
g. Pengadaan Sarana Apt Hidup/Kebun Gizi
h. Taman Bacaan Desa/Literasi Desa
i. Pemberian Makanan Tambahan
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per

a.
b.
c.
3 Pembinaan Kemasyarakatan d.
e.
3 Pembinaan Kemasyarakatan

f.
g.
Jumlah Per
a. Pelatihan Guru PAUD
b. Penyuluhan Gizi bagi Kader
c. Konseling Gizi Terpadu
d. Insentif Kader/KPM
e. Operasional Kader
4 Pemberdayaan Masyarakat
f. Operasional PAUD
g. Insentif Guru PAUD
h. Pelatihan Ketrampilan dan Penerapan TTG
i. Pengembangan Ketahanan Pangan Desa
j. Pelatihan Pengasuhan (Parenting)
Jumlah Per

JUMLA

Bidang Pembangunan Desa meliputi belanja bahan dan Infrastruktur

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

NGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN : 2019
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

Biaya dan Sumber

Waktu Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Volume Pelaksan
Manfaat Jumlah Kerjasama Antar
aan Sumber Swakelola
(Rp) Desa
f g h i j k l

Jumlah Per Bidang 1 -

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -
laksanaan Rencana
Pelaksana
Kerjasama Pihak Kegiatan
Ketiga
m n
Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2

BULAN : MARET 2019

Umur dan
Status Tikar

Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
No Tanggal Lahir Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buru
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stu
nting) Hasil
Umur
(M/K/H
(Bulan)
)

a b c d e f g
1 MUH. RAFAIL HAFISWAN L 29/03/2017 kurang 2 thn K
2 MUH. RASYA L 19/03/2017 normal 2 thn H
3 MUH SARI L 25/03/2017 normal 2 thn H
4 MUH. ZAKY AKRAM L 15/04/2017 normal 23 bln H
5 ZUM RATUNNAJIYYAH P 23/04/2017 normal 23 bln H
6 MUH. AZAD MURSALING L 10/4/2017 normal 23 bln H
7 MUH. RIFKI L 11/4/2017 normal 22 bln H
8 HARDIANSYAH L 24/05/2017 normal 22 bln H
9 MIKAILA SYARIF P 1/6/2017 normal 21 bln H
10 SULPAJRI L 10/7/2017 normal 20 bln H
11 QONITA ZALPA P 29/07/2017 normal 20 bln H
12 NUR AFIZAH P 24/08/2017 normal 19 bln H
13 OKIMALA P 29/08/2017 normal 19 bln H
14 SUKMA INDAH PUTRI P 24/08/2017 normal 19 bln H
15 NUR AFISA P 24/08/2017 normal 19 bln H
16 EKA SRIWAHYUNI P 17/08/2017 kurang 19 bln H
17 NUR AQILA SAFANA P 28/08/2017 kurang 19 bln H
18 ADINDA ISYANI P 21/08/2017 normal 19 bln H
19 AIRUL ALIDAYAH L 17/09/2017 normal 18 bln H
20 AHMAD AL FARISI L 22/09/2017 normal 18 bln H
21 ZAHRAENI P 20/09/2017 normal 18 bln H
22 NAURA P 1/10/2017 normal 17 bln H
23 MUH. RIFKI HUKAIL L 10/10/2017 normal 17 bln H
24 NURUL AVIVA P 3/11/2017 normal 16 bln H
25 ARSAL RAIHAN L 20/12/2017 normal 15 bln H
26 NURUL SAKIYYA P 15/12/2017 normal 15 bln H
27 KANZA AZZAHRA P 4/2/2018 normal 13 bln H
28 NAURA NADIVA P 10/2/2018 normal 13 bln H
29 HAURA ARIFA P 24/03/2018 normal 12 bln H
30 RABIAH AULIA P 28/03/2018 normal 12 bln H
31 MUH. HASRAF L 26/03/2018 normal 12 bln H
32 MUH. ASKAR L 27/04/2018 normal 11 bln H
33 MUH. RAMADAN L 28/05/2018 normal 10 bln H
34 ANISA UFAIRAH P 5/5/2018 normal 10 bln H
35 ADAM MAULANA L 29/05/2018 normal 10 bln H
36 ANTANABIL RAQILA L 7/5/2018 normal 10 bln H
37 AIRA MILE P 16/06/2018 normal 9 bln H
38 ANISA RAMADANI P 11/6/2018 kurang 9 bln K
39 AQILA RAFAILA P 29/06/2018 normal 9 bln H
40 NASWIAH P 20/06/2018 normal 9 bln H
41 MUH. AGUNG IZULHAK L 9/7/2018 normal 8 bln H
42 ARSYAF IBRAHIM L 9/7/2018 normal 8 bln H
43 MUH. ALPAT L 3/8/2018 normal 7 bln H
44 FAUZIA AZZAHRA P 18/08/2018 normal 7 bln H
45 FARAH NURHAFISA P 6/9/2018 normal 6 bln H
46 NAURA ADELIA P 30/09/2018 normal 6 bln H
47 ARSYAN L 21/09/2018 normal 6 bln H
48 ALPRILIA ATFISA P 10/8/2018 normal 7 bln H
49 ALIYAH NABILA ZAHRA P 17/09/2018 normal 6 bln H
50 MUH.KHAERUL AZAM L 27/09/2018 normal 6 bln H
51 MUH. FADLAN L 11/10/2018 normal 5 bln H
52 MUH. AKSA L 28/10/2018 normal 5 bln H
53 ASRIL RAFISKI L 17/10/2018 normal 5 bln H
54 MUH. RIDWAN L 17/11/2018 normal 4 bln H
55 HUSNUL FATIMA P 21/12/2018 normal 3 bln H
56 SAYYED IKLAL L 4/12/2018 normal 3 bln H
57 IFRA MIKAILA P 30/12/2018 normal 3 bln H
58 HASRIANI P 14/11/2018 normal 4 bln H
59 MUH. RIDWAN L 17/11/2018 normal 4 bln H
60 WAHID L 26/01/2019 normal 1 bln H
61 MUH. AKRAM L 13/01/2019 normal 2 bln H
62 NUR AFIDAH SAQILA P 17/01/2019 normal 2 bln H
63 M.AKRAM HIDAYATULLAH L 13/01/2019 normal 2 bln H
64 RAIYYAN L 2/2/2019 normal 1 bln H
65 AULIA IZZATUNNISA P 25/03/2019 normal 5 hari H

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli
SOFYAN AR.
NAN ANAK 0-2 TAHUN

N : MARET 2019

Indikator Layanan

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Konseling Gizi Bagi

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat

Akta Lahir
Orang Tua
Badan

Badan

Bersih
Dasar

Sehat

h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
y y y y y y y y t t
y y y y y t t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y t t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y t t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y t t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y t y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y t y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y t y t t
t y y y y y t t t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y t y t t
t y y y y y y t t t
t y y y y y y t t t

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb
Syamsidar
FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK ANAK
TOTAL 0 - 23 0 - 23 ANAK
IBU
RUMAH RUMAH TANGGA ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN
TANGGA KATEGORI RENTAN ** HAMIL 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI
RESTI ***
SASARAN GIZI GIZI STUNTING
KURANG BURUK

a
89 69 5
KETERSEDIAAN
KIA

APAKAH APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH
ADA APAKAH
ADA ADA
PEMERIKS ADA
PEMBERIAN PEMERIKS
AAN IBU IMUNISASI
PIL FE AAN NIFAS
HAMIL

b c
POSYANDU Y Y Y Y
BIDAN Y Y Y T
PAUD T T T T

Mengetahui

Kepala Desa Wowa

Tamboli

SOFYAN AR.
PITULASI SASARAN

RUMAH
TANGGA ANAK ANAK
IBU HAMIL
TIDAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
TIDAK
MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN
BERSIH JAMBAN JAMINAN AKTA
LAYAK KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

a
3 3 6 69 2
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

PENIMBANG PENGUKURAN APAKAH ADA LAYANAN 0 - < APAKAH ADA
KONSELING LAYANAN 3 - 6
AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
RUTIN TAHUN
BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)

c
Y Y Y Y T
Y Y Y Y T
T T T T Y

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2

BULAN : FEBRUARI 2019

Umur dan
Status Tikar

Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
No Tanggal Lahir Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buru
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stu
nting) Hasil
Umur
(M/K/H
(Bulan)
)

a b c d e f g
1 ARINA ADIDA RAHMA P 27/02/2017 normal 2 thn H
2 MUH. ALFAT RIZA L 12/2/2017 normal 2 thn H
3 MUH. RAFAIL HAFISWAN L 29/03/2017 kurang 23 bln K
4 MUH. RASYA L 19/03/2017 normal 23 bln H
5 MUH SARI L 25/03/2017 normal 23 bln H
6 MUH. ZAKY AKRAM L 15/04/2017 normal 22 bln H
7 ZUM RATUNNAJIYYAH P 23/04/2017 normal 22 bln H
8 MUH. AZAD MURSALING L 10/4/2017 normal 22 bln H
9 MUH. RIFKI L 11/4/2017 normal 21 bln H
10 HARDIANSYAH L 24/05/2017 normal 21 bln H
11 MIKAILA SYARIF P 1/6/2017 normal 20 bln H
12 SULPAJRI L 10/7/2017 normal 19 bln H
13 QONITA ZALPA P 29/07/2017 normal 19 bln H
14 NUR AFIZAH P 24/08/2017 normal 18 bln H
15 OKIMALA P 29/08/2017 normal 18 bln H
16 SUKMA INDAH PUTRI P 24/08/2017 normal 18 bln H
17 NUR AFISA P 24/08/2017 normal 18 bln H
18 EKA SRIWAHYUNI P 17/08/2017 kurang 18 bln H
19 NUR AQILA SAFANA P 28/08/2017 kurang 18 bln H
20 ADINDA ISYANI P 21/08/2017 normal 18 bln H
21 AIRUL ALIDAYAH L 17/09/2017 normal 17 bln H
22 AHMAD AL FARISI L 22/09/2017 normal 17 bln H
23 ZAHRAENI P 20/09/2017 normal 17 bln H
24 NAURA P 1/10/2017 normal 16 bln H
25 MUH. RIFKI HUKAIL L 10/10/2017 normal 16 bln H
26 NURUL AVIVA P 3/11/2017 normal 15 bln H
27 ARSAL RAIHAN L 20/12/2017 normal 14 bln H
28 NURUL SAKIYYA P 15/12/2017 normal 14 bln H
29 KANZA AZZAHRA P 4/2/2018 normal 12 bln H
30 NAURA NADIVA P 10/2/2018 normal 12 bln H
31 HAURA ARIFA P 24/03/2018 normal 11 bln H
32 RABIAH AULIA P 28/03/2018 normal 11 bln H
33 MUH. HASRAF L 26/03/2018 normal 11 bln H
34 MUH. ASKAR L 27/04/2018 normal 10 bln H
35 MUH. RAMADAN L 28/05/2018 normal 9 bln H
36 ANISA UFAIRAH P 5/5/2018 normal 9 bln H
37 ADAM MAULANA L 29/05/2018 normal 9 bln H
38 ANTANABIL RAQILA L 7/5/2018 normal 9 bln H
39 AIRA MILE P 16/06/2018 normal 8 bln H
40 ANISA RAMADANI P 11/6/2018 kurang 8 bln K
41 AQILA RAFAILA P 29/06/2018 normal 8 bln H
42 NASWIAH P 20/06/2018 normal 8 bln H
43 MUH. AGUNG IZULHAK L 9/7/2018 normal 7 bln H
44 ARSYAF IBRAHIM L 9/7/2018 normal 7 bln H
45 MUH. ALPAT L 3/8/2018 normal 6 bln H
46 FAUZIA AZZAHRA P 18/08/2018 normal 6 bln H
47 FARAH NURHAFISA P 6/9/2018 normal 5 bln H
48 NAURA ADELIA P 30/09/2018 normal 5 bln H
49 ARSYAN L 21/09/2018 normal 5 bln H
50 ALPRILIA ATFISA P 10/8/2018 normal 6 bln H
51 ALIYAH NABILA ZAHRA P 17/09/2018 normal 5 bln H
52 MUH.KHAERUL AZAM L 27/09/2018 normal 5 bln H
53 MUH. FADLAN L 11/10/2018 normal 4 bln H
54 MUH. AKSA L 28/10/2018 normal 4 bln H
55 ASRIL RAFISKI L 17/10/2018 normal 4 bln H
56 MUH. RIDWAN L 17/11/2018 normal 3 bln H
57 HUSNUL FATIMA P 21/12/2018 normal 2 bln H
58 SAYYED IKLAL L 4/12/2018 normal 2 bln H
59 IFRA MIKAILA P 30/12/2018 normal 2 bln H
60 HASRIANI P 14/11/2018 normal 3 bln H
61 MUH. RIDWAN L 17/11/2018 normal 3 bln H
62 WAHID L 26/01/2019 normal 1 bln H
63 MUH. AKRAM L 13/01/2019 normal 1 bln H
64 NUR AFIDAH SAQILA P 17/01/2019 normal 1 bln H
65 M.AKRAM HIDAYATULLAH L 13/01/2019 normal 1 bln H
66 RAIYYAN L 2/2/2019 normal 28 hari H

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli
SOFYAN AR.
NAN ANAK 0-2 TAHUN

N : FEBRUARI 2019

Indikator Layanan

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Konseling Gizi Bagi

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat

Akta Lahir
Orang Tua
Badan

Badan

Bersih
Dasar

Sehat

h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y t t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y t t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y t t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y t t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y t y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y t y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y t y t t
t y y y y y t t t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y t t t
t y y y y y y t t t
t y y y y y y t t t
t y y y y y t t t t
t y y y y y y t t t

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb
Syamsidar
 Jenis Kelamin (L/P)
No Tanggal Lahir
No Register Nama Anak Anak
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d

1 SERINA AULIA. D P 1/8/2017

2 MUH. MA'RUF L 1/30/2017

3 ARINA ADIDA.R P 2/27/2017

4 M. ALFAT RIZA L 2/12/2017

5 M. RAFAIL HAFISWAN L 29/03 2017

6 MUH. RASYA L 3/19/2017

7 MUH. SARI L 3/25/2017

8 M. ZAKY AKRAM L 4/15/2017

9 ZUM ROTUNNAJIYYA P 4/23/2017

10 M. AZAD MURSALIM L 4/10/2017

11 MUH. RIFKI L 5/11/2017

12 HARDIANSYAH L 5/24/2017

13 MIKAILASARIF P 6/1/2017

14 SULPAJRI L 7/10/2017

15 QONITA ZALPA P 7/29/2017

16 NUR AFIZAH P 8/24/2017

17 OKIMALA P 8/29/2017

18 SUKMA INDAH PUTRI P 8/24/2017

19 NUR AFISAH P 8/24/2017

20 EKA SRIWAHYUNI P 8/17/2017

21 NURAQILA. S P 8/28/2017
22 ADINDA ISYANI P 8/21/2017

23 AIRUL ALHIDAYAH L 9/17/2017

24 AHMAD ALFARISI L 9/22/2017

25 ZAHRAENI P 9/20/2017

26 NAURA P 10/1/2017

27 M. RIFKI HUKSIL L 10/10/2017

28 NURUL AFIFA P 11/3/2017

29 ARSAL RAIHAN L 12/20/2017

30 NURUL SAKIYYA P 12/15/2017

31 KANZA AZZAHRA P 2/4/2018

32 NAURA NADIVA P 2/10/2018

33 HAURA ARIFA P 3/24/2018

34 RABIAH AULIA P 3/28/2017

35 MUH. HASRAT L 3/26/2018

36 MUH. ASKAR L 4/27/2018

37 M. RAMDAN L 5/28/2018

38 ANISA UFAIRA P 5/5/2018

39 ADAM MAULANA L 5/29/2018

40 ANTANABIL RAQILA L 5/7/2018

41 AIRA MILE P 6/16/2018

42 ANISA RAMADANI P 6/11/2018

43 AQILA RAFAILA P 6/29/2018

44 NASWIAH P 6/20/2018

45 M. AGUNG IZULHAK L 7/9/2018

46 ARSYAF IBRAHIM L 7/9/2018

47 MUH. ALPAT L 8/3/2018

48 FAUZIAH AZZAHRA P 8/18/2018

49 FARAH NUR NAFISAH P 9/6/2018

50 NAURA ADELIA P 9/30/2018

51 ARSYAM L 9/21/2018

52 ALIYAH NABILA ZAHRA P 9/17/2018

53 M. KHAERUL AKSAN L 10/11/2018

54 MUH. FADLAN L 10/28/2018

55 MUH. AKSA L 10/17/2018

56 ASRIL RAFISKI L 10/17/2018

57 MUH. RIDWAN L 11/17/2018

58 SAYYED IKLAL L 12/4/2018

59 IFRA MIKAILA P 12/30/2018

60 HASRIANI P 11/14/2018

61 MUH. RIDWAN L 11/17/2018

62 APRILIA ALFISA P 8/10/2018

63 WAHID L 26/01.2018

64 HUSNUL AKRAM P 12/21/2018

65 MUH. AKRAM L 1/13/2019

66 NURAFIDA SAKILA P 1/17/2019

67 M. AKRAM HIDAYATULLAH L 1/13/2019

Mengetahui
Kepala Desa Wowa
Tamboli

SOFYAN AR.
 BULAN : JANUARI 2019
Umur dan Status
Tikar Indikator Layanan
Status Gizi

Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Anak

Imunisasi Dasar
(Normal/Buruk

Pemberian

Orang Tua
/Kurang/Stunti

Badan

Badan
ng) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

e f g h i j k1 (L) k2 (P) l
KURANG 2 tahun K Y Y Y Y Y
NORMAL 2 tahun H Y Y Y Y Y
NORMAL 23 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 23 bulan H Y Y Y Y Y
KURANG 22 bulan K Y Y Y Y Y
NORMAL 22 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 22 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 21 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 21 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 21 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 20 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 20 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 19 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 18 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 18 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 17 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 17 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 17 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 17 bulan H Y Y Y Y Y
KURANG 17 bulan K Y Y Y Y Y
KURANG 17 bulan K Y Y Y Y Y
NORMAL 17 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 16 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 16 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 16 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 15 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 15 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 14 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 13 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 13 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 11 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 11 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 10 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 9 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 9 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 8 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 7 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 7 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 7 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 7 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 6 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 6 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 6 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 6 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 5 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 5 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 4 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 4 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 3 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 3 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 3 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 3 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 3 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 2 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 2 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 2 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 2 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 1 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 1 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 2 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 2 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 17 bulan H Y Y Y Y Y
NORMAL 4 hari H Y Y Y Y Y
NORMAL 1 hari H Y Y Y Y Y
NORMAL 17 hari H Y Y Y Y Y
NORMAL 13 hari H Y Y Y Y Y
NORMAL 17 hari H Y Y Y Y Y
ator Layanan
Kepemilikan Akses

Jamban Sehat
Kepemilikan

Pengasuhan
Kesehatan
Akta Lahir
Air Bersih

Jaminan

(PAUD)

m n o p q

Y Y Y T T
Y T Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
T T Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
T T Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y T Y T T
Y Y T T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y T Y T T
T T Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y T Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y T Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y T Y T T
Y T Y T T
Y Y Y T T
Y T Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y T Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y T Y T T
Y Y Y T T
Y T Y T T
 Y T T T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y T T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y Y T T
Y Y T T T
Y Y T T T
Y Y T T T
Y Y T T T
Y T T T T

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :JANUARI
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikat

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas
Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No No Register (KIA) Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i j

1 11/24/2018 NY. DAHLIA NORMAL 6/5/2019 18 MNGGU Y Y T Y

10/24/2018 NY. NURMIATI NORMAL 3/5/2019 35 MNGGU Y Y T Y

9/25/2018 NY. ROSLIANA NORMAL 12/22/2018 1/1/2019 T T Y T

8/24/2018 NY. HASRIANI NORMAL 12/28/2018 1/5/2019 T T Y T

7/24/2018 NY. HARISA NORMAL 1/22/2019 39 MNGGU Y Y T Y

5/24/2018 NY. NURLINDA KEK 12/31/2019 1/7/2019 T T Y T

8/24/2018 NY. ROSMAWATI NORMAL 1/15/2019 38 MNGGU Y Y T Y

7/24/2018 NY. NASNITA NORMAL 1/29/2019 1/27/2019 T T Y T

7/17/2018 NY. JUNANI NORMAL 1/31/2019 1/30/2019 T T Y T

8/24/2018 NY. SYAHRI BULAN NORMAL 3/25/2019 24 MNGGU Y Y T Y

11/24/2018 NY.SANTI KEK ?-04-2010 22 MNGGU Y Y T Y

9/24/2018 NY. WARDA NORMAL 5/1/2019 24 MNNGU Y Y T Y

12/3/2018 NY. MAHYANA NORMAL 7/22/2019 15 MNGGU Y Y T Y

1/24/2019 NY, SUKMAWATI NORMAL 8/5/2019 9 MNGGU Y Y T Y

4/12/2019 NY. RISKA DAMAYANTI NORMAL 8/3/2019 9 MNGGU Y Y T Y

1/6/2019 NY. NIAR NORMAL ?-08-2019 10 MNGGU Y Y T Y

3/10/2019 NY. ALISMA KEK 8/11/2019 8 MNGGU Y Y T Y

2/27/2019 IRAWATI NORMAL 8/17/2019 9 MNGGU Y Y T Y

1/2/2019 NY. AINA NORMAL 6/12/2019 16 MNGGU Y Y T Y

1/5/2019 MIRAWATI NORMAL 6/19/2019 17 MNGGU Y Y T Y

Mengetahui
Kepala Desa Wowa
Tamboli Pembuat Laporan (K

SOFYAN AR. Regita Awal, Amd.K

Syamsidar
tatus Penerimaan Indikator
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah

Bersih

K l m n

T Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y T

Y Y Y Y Y
Y Y Y T

Y Y Y Y

Y Y Y T

Y Y Y Y

Y Y Y T

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Y Y Y T

Y Y Y T

Y Y Y Y

Y Y Y T

Y Y Y Y

Y Y Y T

Y Y Y T

Y Y Y Y

Y Y Y Y

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU H

No Register Status Hari Perkiraan

No Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA)
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d

11/24/2018 NY. DAHLIA NORMAL 6/5/2019

10/24/2018 NY. NURMIATI NORMAL 3/5/2019

7/24/2018 NY. HARISA NORMAL 1/22/2019

8/24/2018 NY. ROSMAWATI NORMAL 1/15/2019

8/24/2018 NY. SYAHRI BULAN NORMAL 3/25/2019

11/24/2018 NY.SANTI KEK ?-04-2010

9/24/2018 NY. WARDA NORMAL 5/1/2019

12/3/2018 NY. MAHYANA NORMAL 7/22/2019

1/24/2019 NY, SUKMAWATI NORMAL 8/5/2019

4/12/2019 NY. RISKA DAMAYANTI NORMAL 8/3/2019

1/6/2019 NY. NIAR NORMAL ?-08-2019

3/10/2019 NY. ALISMA KEK 8/11/2019

2/27/2019 IRAWATI NORMAL 8/17/2019

1/2/2019 NY. AINA NORMAL 6/12/2019

1/5/2019 MIRAWATI NORMAL 6/19/2019

Mengetahui
Kepala Desa
Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
NTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :JANUARI
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
e f g h i j K l m n

22 MNGGU Y Y T Y T Y Y Y

39 MNGGU Y Y T Y Y Y Y Y

2/1/2019 T T Y T Y Y Y T

2/1/2019 T T Y T Y Y Y T

28 MNGGU Y Y T Y Y Y Y Y

26 MNGGU Y Y T Y Y Y Y Y

28 MNNGU Y Y T Y Y Y Y T

19 MNGGU Y Y T Y Y Y Y T

13 MNGGU Y Y T Y Y Y Y Y

13 MNGGU Y Y T Y Y Y Y T

14 MNGGU Y Y T Y Y Y Y Y

12 MNGGU Y Y T Y Y Y Y T

13 MNGGU Y Y T Y Y Y Y T

20 MNGGU Y Y T Y Y Y Y Y

21 MNGGU Y Y T Y Y Y Y Y
Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU

Status Hari Perkiraan

No No Register (KIA) Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d

11/24/2018 NY. DAHLIA NORMAL 6/5/2019

10/24/2018 NY. NURMIATI NORMAL 3/5/2019

8/24/2018 NY. SYAHRI BULAN NORMAL 3/25/2019

11/24/2018 NY.SANTI KEK ?-04-2010

9/24/2018 NY. WARDA NORMAL 5/1/2019

12/3/2018 NY. MAHYANA NORMAL 7/22/2019

1/24/2019 NY, SUKMAWATI NORMAL 8/5/2019

4/12/2019 NY. RISKA DAMAYANTI NORMAL 8/3/2019

1/6/2019 NY. NIAR NORMAL ?-08-2019

3/10/2019 NY. ALISMA KEK 8/11/2019

2/27/2019 IRAWATI NORMAL 8/17/2019

1/2/2019 NY. AINA NORMAL 6/12/2019

1/5/2019 MIRAWATI NORMAL 6/19/2019

Mengetahui
Kepala Desa Wowa
Tamboli

SOFYAN AR.
TAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :JANUARI
Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

n Kehamilan

Kepemilikan

Kepemilikan
Pemeriksaa

Pemeriksaa
(Tgl/Bln/Th
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kesehatan
Gizi (Kelas
Konseling
Konsumsi

Akses Air

Jaminan
Dapat &
Tanggal

Jamban
(Bulan)

Rumah
n Nifas

Bersih
Pil Fe
Usia

IH)
n)
e f g h i j K l m n

26 MNGGU Y Y T Y T Y Y Y

3/4/2019 T T Y T Y Y Y Y

36 MNGGU Y Y T Y Y Y Y Y

30 MNGGU Y Y T Y Y Y Y Y

32MNNGU Y Y T Y Y Y Y T

23 MNGGU Y Y T Y Y Y Y T

16 MNGGU Y Y T Y Y Y Y Y

16 MNGGU Y Y T Y Y Y Y T

18 MNGGU Y Y T Y Y Y Y Y

16 MNGGU Y Y T Y Y Y Y T

16 MNGGU Y Y T Y Y Y Y T

24 MNGGU Y Y T Y Y Y Y Y

Y Y T Y Y Y Y Y

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah A

Mendapatkan Pelayanan
Usia Menurut Kategori

Jenis Kelamin (L/P)

Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bag
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi
No Nomor Rumah Tangga Nama Anak Tahun : ……………….

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

Februari
Januari

Maret

April

Juni
Mei
a b c d e f
AIRIN CAHYONO MEKUO 5 Tahun
ADAN HASTAN 5 Tahun
DEBY ASILA 5 Tahun
GINA ASAHI RAGIBA 5 Tahun
RAHMAWATI 5 Tahun
MUH. FAISAL 5 Tahun
DSAID AGIL 5 Tahun
ARIL 5 Tahun
ERNA RAHMAWATI 5 Tahun
SAHRANI 5 Tahun
AZKI KHUMAIRAHNAHMAD 5 Tahun
AKMAL 5 Tahun
LISA HUMAIRAH 6 Tahun
YULIA CITRA 5 Tahun
NAILA AT-TAHIRA ALI 5 Tahun
AQILA NUR AFIFAH 5 Tahun
AHMAD RAFLI 5 Tahun
MUH. FARID ARIANTO 5 Tahun
ARDAN SAPUTRA 5 Tahun
FAIHA BILQIS DARISMA 6 Tahun
SAHRA BOGA SIREGAR 5 Tahun
MUSYATUL MILLA SAID 5 Tahun
MUH. FADEL 5 Tahun
AQILA ARDIN 5 Tahun
MUH. AL FADLI 5 Tahun
SYAINA AFRITA NAILA 5 Tahun
MUH. SAPUTRA 5 Tahun
SASYRA SITI NUR AKIA 5 Tahun
MEILANI SAFITRI 5 Tahun
IRFAN 5 Tahun
FATIMAH AZ ZAHRA 5 Tahun
JIHAN TALITA ULFA 5 Tahun
 MUH. FATIR 5 Tahun
ISHAK AL-FATARI 5 Tahun
DIO RIANSYAH 6 Tahun

Mengetahui
Kepala Desa Wowa
Tamboli

SOFYAN AR.
Bulan Ini Apakah Anak
patkan Pelayanan PAUD
UD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
ahun : ……………….
September

November

Desember
Oktober
Agustus
Juli

f
Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANT

KUARTA
Usia Kehamilan dan
Persalinan
No Register (KIA)

Usia Kehamilan (Bulan)

Status
No Nama Ibu Kehmilan
(KEK/RISTI)

a b c d
11/24/2018 NY. DAHLIA NORMAL 6/5/2019

10/24/2018 NY. NURMIATI NORMAL 3/5/2019

9/25/2018 NY. ROSLIANA NORMAL 12/22/2018

8/24/2018 NY. HASRIANI NORMAL 12/28/2018

7/24/2018 NY. HARISA NORMAL 1/22/2019

5/24/2018 NY. NURLINDA KEK 12/31/2019

8/24/2018 NY. ROSMAWATI NORMAL 1/15/2019

7/24/2018 NY. NASNITA NORMAL 1/29/2019

7/17/2018 NY. JUNANI NORMAL 1/31/2019

8/24/2018 NY. SYAHRI BULAN NORMAL 3/25/2019

11/24/2018 NY.SANTI KEK ?-04-2010

9/24/2018 NY. WARDA NORMAL 5/1/2019

12/3/2018 NY. MAHYANA NORMAL 7/22/2019

1/24/2019 NY, SUKMAWATI NORMAL 8/5/2019

4/12/2019 NY. RISKA DAMAYANTI NORMAL 8/3/2019

1/6/2019 NY. NIAR NORMAL ?-08-2019

3/10/2019 NY. ALISMA KEK 8/11/2019

2/27/2019 IRAWATI NORMAL 8/17/2019

1/2/2019 NY. AINA NORMAL 6/12/2019

 1/5/2019 MIRAWATI NORMAL 6/19/2019

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%

Mengetahui
Kepala Desa Wowa
Tamboli

SOFYAN AR.
ITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE ... BULAN JANUARI S/D BULAN MARET

sia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
e f g h i j k l
Y Y T Y T Y Y

3/4/2019 T T Y T Y Y Y

1/1/2019 T T Y T Y Y Y

1/5/2019 T T Y T Y Y Y

2/1/2019 T T Y T Y Y Y

1/7/2019 T T Y T Y Y Y

2/1/2019 T T Y T Y Y Y

1/27/2019 T T Y T Y Y Y

1/30/2019 T T Y T Y Y Y

Y Y T Y Y Y Y

Y Y T Y Y Y Y

Y Y T Y Y Y Y

Y Y T Y Y Y Y

Y Y T Y Y Y Y

Y Y T Y Y Y Y

Y Y T Y Y Y Y

Y Y T Y Y Y Y

Y Y T Y Y Y Y

Y Y T Y Y Y Y
 Y Y T Y Y Y Y

h Diterima
Seharusnya
%
 Tingkat
Konvergensi
Indikator
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Jumlah Diterima
Lengkap

m n o p
Y 6
Y 5
T 4
T 5
0 4
Y 4
T 5
Y 4
T 3
Y 2
Y

Y
 Y

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BU

KUARTAL KE …. BULAN JANUARI S/D

Umur dan Status
Gizi Indikator

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pemberian Imunisasi

Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat
No Nama Anak
(Buruk/K

Badan

Badan
Dasar
Umur urang/St
(Bulan)
unting)

a b c d e f g h
1 SULPAJRI L 2 TAHUN NORMAL Y Y Y
2 QONITA ZALPA P 2 TAHUN NORMAL Y Y Y
3 NUR AFIZAH P 2 TAHUN KURANG Y Y Y
4 OKIMALA P 2 TAHUN NORMAL Y Y Y
5 SUKMA INDAH. P P 2 TAHUN NORMAL Y Y Y
6 NURAFISAH P 2 TAHUN NORMAL Y Y Y
7 EKA SRI WAHYUNI P 2 TAHUN NORMAL Y Y Y
8 NUR AQILA SAFAM P 2 TAHUN KURANG Y Y Y
9 ADINDA ISYANI P 2 TAHUN NORMAL Y Y Y
10 AIRUL ALHIDAYAH L 2 TAHUN NORMAL Y Y Y
11 A. ALFARISI L 2 TAHUN NORMAL Y Y Y
12 ZAHRAENI P 2 TAHUN NORMAL Y Y Y
13 NAURA P 23 BULAN NORMAL Y Y Y
14 MUH. RIFKI. H L 23 BULAN NORMAL Y Y Y
15 NURUL AVIVA P 22 BULAN NORMAL Y Y Y
16 ARSAL RAIHAN L 21 BULAN NORMAL Y Y Y
17 NURUL SAKIYYA P 21 BULAN NORMAL Y Y Y
18 KANZA AZZAHRA P 19 BULAN NORMAL Y Y Y
19 NAURA NADIVA P 19 BULAN NORMAL Y Y Y
20 HAURA ARIFA P 18 BULAN NORMAL Y Y Y
21 RABIAH AULIA P 18 BULAN NORMAL Y Y Y
22 MUH. HASRAF L 18 BULAN NORMAL Y Y Y
23 MUH. ASKAR L 17 BULAN NORMAL Y Y Y
24 MUH. RAMADAN L 16 BULAN NORMAL Y Y Y
25 ANISA ULFAIRAH P 16 BULAN NORMAL Y Y Y
26 ADAM MAULANA L 16 BULAN NORMAL Y Y Y
27 ANTANABIL RAKILA L 16 BULAN NORMAL Y Y Y
28 AIRA MILE P 15 BULAN NORMAL Y Y Y
29 ANISA RAMADANI P 15 BULAN NORMAL Y Y Y
30 AQILA RAFAILA P 15 BULAN NORMAL Y Y Y
31 NASWIAH P 15 BULAN NORMAL Y Y Y
32 AMUH. AGUNG IZALHA L 14 BULAN NORMAL Y Y Y
33 ARSYAF IBRAHIM L 14 BULAN NORMAL Y Y Y
34 MUH. ALPAT L 13 BULAN NORMAL Y Y Y
35 FAUZIA AZ ZAHRA P 13 BULAN NORMAL Y Y Y
36 NAURA ADELIA P 12 BULAN NORMAL Y Y Y
37 ARSYAN L 12 BULAN NORMAL Y Y Y
38 ALPRILIA ATFISA P 13 BULAN NORMAL Y Y Y
39 ALIYAH NABILA ZAHRA P 12 BULAN NORMAL Y Y Y
40 MUH. KHAERUL AKSAN L 12 BULAN NORMAL Y Y Y
41 MUH. FADLAN L 11 BULAN NORMAL Y Y Y
42 MUH. AKSA L 11 BULAN NORMAL Y Y Y
43 ASRIL RAFISKI L 11 BULAN NORMAL Y Y Y
44 MUH. RIDWAN L 10 BULAN NORMAL Y Y Y
45 HASRIANI P 10 BULAN NORMAL Y Y Y
46 FARAH NUR HAFISAH P 12 BULAN NORMAL Y Y Y
47 MUH. RIDWAN L 10 BULAN NORMAL Y Y Y
48 SAYYEB IKLAL L 9 BULAN NORMAL Y Y Y
49 IFRA MIKAILA P 9 BULAN NORMAL Y Y Y
50 WAHID L 8 BULAN NORMAL T T T
51 MUH. AKRAM L 8 BULAN NORMAL T T T
52 NUR AFIDAH. S P 8 BULAN NORMAL T T T
53 M. AKRAM. H L 8 BULAN NORMAL T T T
54 RAIYYAM L 7 BULAN NORMAL T T T
55 AULIA IZZATUNNISA P 6 BULAN NORMAL T T T
56 PUTRI SYAKIRA. S P 4 BULAN NORMAL T T T
57 MUH. TAKBIR L 3 BULAN NORMAL T T T
58 FARHANA P 3 BULAN NORMAL T T T
59 AIMAN ZHAFRAN L 3 BULAN NORMAL T T T
60 MUTIA AZ-ZAHRA P 1 BULAN NORMAL T T T
61 MUH. IKSAN L 1 BULAN NORMAL T T T
62
 Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
NTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

BULAN JANUARI S/D BULAN MARET

Tingkat Konvergensi
Indikator Layanan Indikator
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi

Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Orang Tua

Akta Lahir

Lengkap
Bersih

Sehat
%

i j k l m n o p q r
Y Y Y T T T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y T Y T T 7 10
Y Y T T Y T T 6 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y T Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y T Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y T Y T T 7 10
Y Y Y T Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y T Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y T Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y T Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y T Y T T 7 10
Y Y Y T T T T 6 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 8 10
Y Y Y Y Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 6 10
Y Y Y Y Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 6 10
Y Y Y Y Y T T 7 10
Y Y Y Y Y T T 5 10
Y Y Y Y Y T T 5 10
Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVE
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STU
TERHADAP SASARAN RUMAH TAN

Kabupaten :
Dess :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Jumlah 20
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23
Sasaran
BULAN
Jumlah 69
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTIN
Sasaran Indikator
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan keham

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap
90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minima

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal
Ibu Hamil kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kron
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan se
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga keseh
2 kali dalam setahun

4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegi
secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd
23 Bulan (0
sd 2 Tahun)
 4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegi
secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd
23 Bulan (0
sd 2 Tahun) Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting m
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum ya
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas P
10
Anak 2 sd 6 sebulan sekali
Tahun 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

No SASARAN

1 Ibu Hamil
2 Anak 0 - 23 Bulan
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
N KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kecamatan :
Tahun :

AMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL
AH TANGGA 1.000 HPK
TOTAL KEK/RESTI

20 12 3
BUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting)

64
T LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Indikator Jumlah
g sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 12
um 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
12
n nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 8
seling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
12
nggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 3
i sarana akses air minum yang aman 20
i sarana jamban keluarga yang layak. 20
an kesehatan 8
dapatkan imunisasi dasar lengkap 12
rat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 12
ang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
12
Laki
ki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
ali.
 ki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
ali.
35
us gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
1 bulan sekali 2
an memiliki sarana akses air minum yang aman 1
an memiliki sarana jamban yang layak 12
e kelahiran 2
minan layanan kesehatan 0
ki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
12
aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 35

JUMLAH INDIKATOR
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
12 20
61 61
73
PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA
Rp. 717.031.000 Rp. 32.730.000
Rp. 149.235.000
GIZI KURANG/ GIZI
BURUK/STUNTIN
5

%
100%

100%
100%

100%

100%
100%
100%
40%
20%
20%

20%
 100%
2%
20%
3%
0%
0%
100%

ENCEGAHAN STUNTING

21%