Lembar Survei Mawas Diri Desa

Nama Desa :

No Kejadian ada tidak ada

1
Apakah di desa saat ini ada kondisi ibu hamil yang kurus sebagai tanda kekurangan
gizi atau KEK (kekurangan energi kronis) YA
Apakah di desa anda saat ini ada bayi lahir rendah/BBLR (lahir berat kurang dari 2,5
2 kg) TIDAK
3
Apakah di desa anda saat ini ada balita yang berat badannya di bawah garis titik dan
di bawah garis merah YA
4
Apakah di desa anda saat ini juga ditemukan remaja putri yang menalami anemia
(kurang darah) TIDAK
5
Apakah di desa anda saat ini ada ibu hamil resiko tinggi/resti (hamil usia muda,
hamil usia tua, jarak kelahiran terlalu rapat, menderita gangguan kehamilan) TIDAK
6
Adakah di desa anda ada ibu hamil yang tidak memeriksakan diri kepada petugas
kesehatan? YA
7 Adakah di desa anda ada ibu hamil yang melahirkan dengan dukun bayi? TIDAK
8 Adakah keluarga yang tidak memiliki sumber air bersih? TIDAK
9 Adakah keluarga yang tidak memiliki jamban sehat? TIDAK
10
Adakah keluarga miskin yang tidak memiliki kartu jaminan sosial (PKH, kartu sehat,
kartu pintar, BPJS subsidi?) YA
11 Adakah balita yang tidak pernah datang ke posyandu? TIDAK
12 Adakah balita yang tidak ikut PAUD? TIDAK
13 Adakah ibu hamil yang tidak mau minum pil Fe yang diberikan oleh Bidan? TIDAK
14 Adakah keluarga yang belum memiliki KTP, KK, dan akte kelahiran. YA

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli Pembuat Laporan (KPM)

SOFYAN AR. Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 tidak tahu

Laporan (KPM)

wal, Amd.Keb
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYA

Tingkat Capaian Indikator

No

Sasaran Ibu Hamil

1

2
3

5
6
7
8
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1

5
6
7
8
9
 10
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator

Indikator

Sasaran Ibu Hamil

Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
selama 90 hari
Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
kehamilan

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
N LAYANAN

Kuartal Ke ….
Jumlah
Jumlah Diterima Seharusnya %

13 13 100%

13 13 100%
5 5 100%

13 13 100%

4 4 100%
13 13 100%
5 13 100%
4 13 28%

45 66 68%

45 66 68%

45 66 68%

45 66 68%

8 8 100%
2 66 3%
15 66 23%
4 66 6%
66 66 100%
 66 66 100%

35 35 100%

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan…APRIL. Sd …JUNI…

No Sasaran

1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
 KONVERGENSI DESA

nvergensi Desa
an…APRIL. Sd …JUNI…

Jumlah yang
Jumlah Layanan Seharusnya Konvergensi
Diterima %
Diterima

5 13

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 DATA POTENSI DESA KABUPATEN KOLAKA

JENIS DOKUMEN
PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA
NO NAMA DESA INFRASTRUKTUR EKONOMI LOKAL DAN
MANUSIA
KEWIRAUSAHAAN
ADA BELUM ADA BELUM ADA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42

Mengetahui Pembuat Laporan (KPM)

Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR. Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 PENGEMBANGAN
KONOMI LOKAL DAN
KEWIRAUSAHAAN
BELUM
mbuat Laporan (KPM)

gita Awal, Amd.Keb

 XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA

RANCANGAN RENCANA KERJA PEMER

TAHUN : 2019
DESA : …………………………………………………………………………………………………
KECAMATAN : …………………………………………………………………………………………………
KABUPATEN : …………………………………………………………………………………………………
PROVINSI : ……………………………….………………………………………………………………

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi
Bidang Jenis Kegiatan

a b
Penyelenggaraan
1
Pemerintahan Desa
2 Pembangunan Desa
c. d e
a. Pendataan Desa
b. Akte Kelahiran
c. Jaminan Sosial
d. BPJS Subsidi
e. Rembuk Stunting
Rapat Rutin RDS(Pelaku Konvergensi Stunting)
f.
g.
Jumlah Per
a. Bangunan Posyandu
b. Peralatan Posyandu
c. Gedung PAUD
d. Penyediaan APE Luar
e. Jambanisasi
f. Peralatan Usaha TTG Air Bersih
g. Pengadaan Sarana Apt Hidup/Kebun Gizi
h. Taman Bacaan Desa/Literasi Desa
i. Pemberian Makanan Tambahan
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per

a.
b.
c.
3 Pembinaan Kemasyarakatan d.
e.
3 Pembinaan Kemasyarakatan

f.
g.
Jumlah Per
a. Pelatihan Guru PAUD
b. Penyuluhan Gizi bagi Kader
c. Konseling Gizi Terpadu
d. Insentif Kader/KPM
e. Operasional Kader
4 Pemberdayaan Masyarakat
f. Operasional PAUD
g. Insentif Guru PAUD
h. Pelatihan Ketrampilan dan Penerapan TTG
i. Pengembangan Ketahanan Pangan Desa
j. Pelatihan Pengasuhan (Parenting)
Jumlah Per

JUMLA

Catatan
Bidang Pembangunan Desa meliputi belanja bahan dan Infrastruktur

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

NGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

TAHUN : 2019
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………

Biaya dan Sumber

Waktu Pola Pelaksanaan
Sasaran/ Pembiayaan
Volume Pelaksan
Manfaat Jumlah Kerjasama Antar
aan Sumber Swakelola
(Rp) Desa
f g h i j k l

Jumlah Per Bidang 1 -

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -
laksanaan Rencana
Pelaksana
Kerjasama Pihak Kegiatan
Ketiga
m n
Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK ANAK
TOTAL 0 - 23 0 - 23
IBU
RUMAH RUMAH TANGGA KATEGORI ANAK 0 - BULAN BULAN
TANGGA RENTAN ** HAMIL 23 BULAN KONDISI KONDISI
RESTI ***
SASARAN GIZI GIZI
KURANG BURUK

a
78 65 8
KETERS
KIA

APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH
ADA
ADA ADA
PEMERIKS
PEMBERIAN PEMERIKS
AAN IBU
PIL FE AAN NIFAS
HAMIL

b
POSYANDU Y Y Y
BIDAN Y Y Y
PAUD T T T

Mengetahui

Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
AH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
TANGGA ANAK ANAK
IBU HAMIL
ANAK TIDAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
TIDAK
0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN
STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN AKTA
LAYAK KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

a
1 6 65 60
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
PENIMBANG PENGUKURAN LAYANAN 0 - <
ADA KONSELING LAYANAN 3 - 6
AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
IMUNISASI RUTIN TAHUN
BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)

c
Y Y Y Y Y T
T Y Y Y Y T
T T T T T Y

Pembuat
Laporan
(KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : OKTOBER
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Ind

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan
Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas
Status Hari Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No No Register (KIA) Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h i

1 18/05/2019 NY. EMMI NORMAL 8/11/2019 36 MNGGU Y Y T

2 24/10/2019 NY. NURSANI KEK ?/06/2020 6 MNGGU Y Y T

3 21/09/2019 NY. ELVI KEK 24/3/2020 16 MNGGU Y Y T

4 14/10/2019 NY. JUSNIAR KEK 23/12/2019 28 MNGGU Y Y T

5 22/9/2019 NY. WARDA NORMAL 15/05/2020 12 MNGGU Y Y T

6 16/06/2019 NY. MARDIANA KEK 22/11/2019 37 MNGGU Y Y T

7 24/9/2019 NY.IRMAWATI NORMAL ?/05/2020 8 MNGGU Y Y T

8 20/9/2020 NY. PURWANTI NORMAL ?/11/2019 34 MNGGU Y Y T

9 20/9/2019 NY. WIDIASTUTI NORMAL 12/13/2019 20 MNGGU Y Y T

10 25/09/2020 NY. TITI NORMAL 10/3/2019 14 MNGGU Y Y T

11 19/02/2019 NY. RAHMATANG NORMAL 26/11/2019 37 MNGGU Y Y T

12 24/10/2019 NY. NADIA NORMAL ?/01/2020 24 MNGGU Y Y T

13 25/09/2019 NY. REGITA AWAL NORMAL 20/03/2020 16 MNGGU Y Y T

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
Status Penerimaan Indikator
Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah

Bersih

j K l m n

Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y

Y Y Y T T

Y Y Y Y Y

Y Y Y T Y Y
Y Y Y T T

Y Y Y T Y

Y Y Y Y Y

Y Y Y Y Y

Y Y Y T Y

Y Y Y Y Y

Y Y Y Y T

Y Y Y Y T

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HA

BULAN : NOVEMBE
Usia Kehamilan d
Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

No Status Hari Perkiraan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e
1 18/05/2019 NY. EMMI NORMAL 8/11/2019
2 24/10/2019 NY. NURSANI KEK ?/06/2020 10 MNGGU
3 21/09/2019 NY. ELVI KEK 24/3/2020 20 MNGGU
4 14/10/2019 NY. JUSNIAR KEK 23/12/2019 34 MNGGU
5 22/9/2019 NY. WARDA NORMAL 15/05/2020 16 MNGGU
6 16/06/2019 NY. MARDIANA KEK 22/11/2019
7 24/9/2019 NY.IRMAWATI NORMAL ?/05/2020 12 MNGGU
8 20/9/2020 NY. PURWANTI NORMAL ?/11/2019
9 20/9/2019 NY. WIDIASTUTI NORMAL 12/13/2019 24 MNGGU
10 25/09/2020 NY. TITI NORMAL 10/3/2019 18 MNGGU
11 19/02/2019 NY. RAHMATANG NORMAL 26/11/2019
12 24/10/2019 NY. NADIA NORMAL ?/01/2020 28 MNGGU
13 25/09/2019 NY. REGITA AWAL NORMAL 20/03/2020 20 MNGGU

Kepala Desa
Mengetahui
Wowa
Tamboli

SOFYAN AR.
BULANAN IBU HAMIL

ULAN : NOVEMBER
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih

f g h i j K l m n
6/11/2019 T T Y T Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y T T
Y Y T Y Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y T Y Y
2/11/2019 T T Y T Y Y T T
Y Y T Y Y Y T Y
23/11/2019 T T Y T Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y T Y
26/11/2019 T T Y T Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y Y T
Y Y T Y Y Y Y T

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN

BULAN : DESEMBER
Usia Kehamilan
dan Persalinan

Usia Kehamilan (Bulan)

Status Hari

Tanggal Melahirkan
No Kehmi Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu lan Lahir
(KIA) (KEK/ (Tgl/Bln/T
RISTI) hn)

a b c d e f
1 24/10/2019 NY. NURSANI KEK ?/06/2020 14 MNGGU
2 21/09/2019 NY. ELVI KEK 24/3/2020 24 MNGGU
3 14/10/2019 NY. JUSNIAR KEK 23/12/2019 20/12/2019
4 22/9/2019 NY. WARDA NORMAL 15/05/2020 20 MNGGU
5 24/9/2019 NY.IRMAWATI NORMAL ?/05/2020 16 MNGGU
6 20/9/2019 NY. WIDIASTUTI NORMAL 12/13/2019 28 MNGGU
7 25/09/2020 NY. TITI NORMAL 10/3/2019 22 MNGGU
8 24/10/2019 NY. NADIA NORMAL ?/01/2020 32 MNGGU
9 25/09/2019 NY. REGITA AWAL NORMAL 20/03/2020 24 MNGGU

Kepala
Desa
Meng
Wowa
etahui
Tamb
oli

SOFYAN AR.
ANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

SEMBER

Status Penerimaan Indikator

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah

g h i j K Bersih
l m n
Y Y T Y Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y T T
T T Y T Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y T Y
Y Y T Y Y Y T Y
Y Y T Y Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y T Y
Y Y T Y Y Y Y T
Y Y T Y Y Y Y T

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
Y
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3

KUARTAL KE ... BU
Usia Kehamilan dan
Persalinan
No Register (KIA)

Tanggal Melahirkan
Status

Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)
Kehmila
No Nama Ibu n

(Bulan)
(KEK/RI
STI)

a b c d e
1 18/05/2019 NY. EMMI NORMAL 6/11/2019

2 24/10/2019 NY. NURSANI KEK 14 MNGGU

3 21/09/2019 NY. ELVI KEK 24 MNGGU

4 14/10/2019 NY. JUSNIAR KEK 20/12/2019

5 22/9/2019 NY. WARDA NORMAL 20 MNGGU

6 16/06/2019 NY. MARDIANA KEK 2/11/2019

7 24/9/2019 NY.IRMAWATI NORMAL 16 MNGGU

8 20/9/2020 NY. PURWANTI NORMAL 23/11/2019

9 20/9/2019 NY. WIDIASTUTI NORMAL 28 MNGGU

10 25/09/2020 NY. TITI NORMAL 22 MNGGU

11 19/02/2019 NY. RAHMATANG NORMAL 26/11/2019

12 24/10/2019 NY. NADIA NORMAL 32 MNGGU
13 25/09/2019 NY. REGITA AWAL NORMAL 24 MNGGU
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%

Mengetahui

Kepala Desa Wowa

Tamboli
SOFYAN AR.
I HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL KE ... BULAN APRIL S/D BULAN JUN Tingkat Konvergensi

Status Penerimaan Indikator Indikator

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Konseling Gizi
Pemeriksaan

Kepemilikan
Kehamilan

Air Bersih
(Kelas IH)

Lengkap
Jamban
Pil Fe

f g
T T
Y Y
Y Y
T T
Y Y
T T
Y Y
T T
Y Y
Y Y
T T
Y Y
Y Y
h i
Y T
T Y
T Y
Y T
T Y
Y T
T Y
Y T
T Y
T Y
Y T
T Y
T Y
j k l m n o
Y Y Y Y 5 8
Y Y Y Y 5 8
Y Y T T 5 8
Y Y Y Y 5 8
Y Y T Y 6 8
Y Y T T 3 8
Y Y T Y 6 8
Y Y Y Y 5 8
Y Y Y Y 7 8
Y Y T Y 6 8
Y Y Y Y 5 8
Y Y Y T 6 8
Y Y Y T 6 8

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb
Syamsidar
Konvergensi
dikator

p
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut
Kategori Mengikuti Layanan PAUD (Parenting B

Jenis Kelamin (L/P)

Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi A
Nomor Tahun
No Rumah Nama Anak Tahun : AJARAN 2019-2020
Tangga

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

Februari
Januari

Maret
April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1 AIRIN CAHYANI MEKUO P - 14/01/2014 x x x x x x x
2 ADAN HASTAN L - 16/01/2014 x x x x x x x
3 DEBY ASILA P - 25/02/2014 x x x x x x x
4 GINA ASAHI RAGIBAH P - 19/12/2013 x x x x x x x
5 RAHMAWATI P - 11/2/2014 x x x x x x x
6 MUH. FAISAL L - 24/04/2014 x x x x x x x
7 SAID AGIL L - 18/09/2014 x x x x x x x
8 ARIL L - 17/10/2014 x x x x x x x
9 ERNA RAHMAWATI P - 8/7/2014 x x x x x x x
10 SAHRANI P - 30/10/2014 x x x x x x x
11 AZKI KHUMAIRA AHMAD P - 9/12/2013 x x x x x x x
12 AKMAL L - 10/11/2013 x x x x x x x
13 LISA HUMAIRAH P - 25/05/2013 x x x x x x x
14 YULIA CITRA P - 15/06/2014 x x x x x x x
15 NAILA AT-TAHIRA ALI P - 10/11/2015 x x x x x x x
16 AQILA NUR AFIFAH P - 11/9/2014 x x x x x x x
17 AHMAD RAFLI L - 22/11/2015 x x x x x x x
18 MUH. FARID ARIANTO L - 9/11/2015 x x x x x x x
19 ARDAN SAPUTRA L - 16/10/2015 x x x x x x x
20 FAIHA BILQIS DALISMA P - 5/4/2015 x x x x x x x
21 SAHRA BOGA SIREGAR P - 27/04/2015 x x x x x x x
22 MUSYANATUL MILLA SAID P - 29/04/2014 x x x x x x x
23 MUH. FADEL L - 21/10/2014 x x x x x x x
24 AQILA ARDIN P - 2/6/2014 x x x x x x x
25 MUH. AL FADLI L - 30/07/2014 x x x x x x x
26 SYAINA AFRITA NAILA P - 28/04/2014 x x x x x x x
27 MUH. SAPUTRA L - 8/12/2013 x x x x x x x
28 NASYRA SITINUR AKIA P - 22/02/2014 x x x x x x x
29 MEILANI SAFITRI P - 11/12/2015 x x x x x x x
30 IRFAN L - 26/09/2013 x x x x x x x
31 FATIMAH AZZAHRA P - 12/8/2013 x x x x x x x
32 JIHAN TALITA ULFA P - 8/5/2014 x x x x x x x
33 MUH. FATIR L - 28/09/2014 x x x x x x x
34 ISHAK AL FATARI L - 14/12/2013 x x x x x x x
35 DIO RIANSYAH L - 13/06/2013 x x x x x x x

Mengetahui Pembuat Laporan (KPM

Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR. Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
>2 – 6 TAHUN

lan Ini Apakah Anak

kan Pelayanan PAUD
n PAUD (Parenting Bagi Orang
ua Anak Usia
u Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6
Tahun
AJARAN 2019-2020
September

November
Desember
Oktober
Agustus

f
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
 x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x
x x x x x

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2

BULAN : JULI 2019

Umur dan
Status Tikar

Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi
No Tanggal Lahir Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buru
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stu
nting) Hasil
Umur
(M/K/H
(Bulan)
)

a b c d e f g
1 SULPAJRI L 10/7/2017 normal 2 thn H
2 QONITA ZALPA P 29/07/2017 normal 2 thn H
3 NUR AFIZAH P 24/08/2017 kurang 23 bln K
4 OKIMALA P 29/08/2017 normal 23 bln H
5 SUKMA INDAH PUTRI P 24/08/2017 normal 23 bln H
6 NUR AFISA P 24/08/2017 normal 23 bln H
7 EKA SRIWAHYUNI P 17/08/2017 normal 23 bln H
8 NUR AQILA SAFANA P 28/08/2017 kurang 23 bln K
9 ADINDA ISYANI P 21/08/2017 normal 23 bln H
10 AIRUL ALIDAYAH L 17/09/2017 normal 22 bln H
11 AHMAD AL FARISI L 22/09/2017 normal 22 bln H
12 ZAHRAENI P 20/09/2017 normal 22 bln H
13 NAURA P 1/10/2017 normal 21 bln H
14 MUH. RIFKI HUKAIL L 10/10/2017 normal 21 bln H
15 NURUL AVIVA P 3/11/2017 normal 20 bln H
16 ARSAL RAIHAN L 20/12/2017 normal 19 bln H
17 NURUL SAKIYYA P 15/12/2017 normal 19 bln H
18 KANZA AZZAHRA P 4/2/2018 normal 17 bln H
19 NAURA NADIVA P 10/2/2018 normal 17 bln H
20 HAURA ARIFA P 24/03/2018 normal 16 bln H
21 RABIAH AULIA P 28/03/2018 normal 16 bln H
22 MUH. HASRAF L 26/03/2018 normal 16 bln H
23 MUH. ASKAR L 27/04/2018 normal 15 bln H
24 MUH. RAMADAN L 28/05/2018 normal 14 bln H
25 ANISA UFAIRAH P 5/5/2018 normal 14 bln H
26 ADAM MAULANA L 29/05/2018 normal 14 bln H
27 ANTANABIL RAQILA L 7/5/2018 normal 14 bln H
28 AIRA MILE P 16/06/2018 normal 13 bln H
29 ANISA RAMADANI P 11/6/2018 normal 13 bln H
30 AQILA RAFAILA P 29/06/2018 normal 13 bln H
31 NASWIAH P 20/06/2018 normal 13 bln H
32 MUH. AGUNG IZULHAK L 9/7/2018 normal 12 bln H
33 ARSYAF IBRAHIM L 9/7/2018 normal 12 bln H
34 MUH. ALPAT L 3/8/2018 normal 11 bln H
35 FAUZIA AZZAHRA P 18/08/2018 normal 11 bln H
36 FARAH NURHAFISA P 6/9/2018 normal 10 bln H
37 NAURA ADELIA P 30/09/2018 normal 10 bln H
38 ARSYAN L 21/09/2018 normal 10 bln H
39 ALPRILIA ATFISA P 10/8/2018 normal 11 bln H
40 ALIYAH NABILA ZAHRA P 17/09/2018 normal 10 bln H
41 MUH.KHAERUL AZAM L 27/09/2018 normal 10 bln H
42 MUH. FADLAN L 11/10/2018 normal 9 bln H
43 MUH. AKSA L 28/10/2018 normal 9 bln H
44 ASRIL RAFISKI L 17/10/2018 normal 9 bln H
45 MUH. RIDWAN L 17/11/2018 normal 8 bln H
46 HUSNUL FATIMA P 21/12/2018 normal 7 bln H
47 SAYYED IKLAL L 4/12/2018 normal 7 bln H
48 IFRA MIKAILA P 30/12/2018 normal 7 bln H
49 HASRIANI P 14/11/2018 normal 8 bln H
50 MUH. RIDWAN L 17/11/2018 normal 8 bln H
51 WAHID L 26/01/2019 normal 6 bln H
52 MUH. AKRAM L 13/01/2019 normal 6 bln H
53 NUR AFIDAH SAQILA P 17/01/2019 normal 6 bln H
54 M.AKRAM HIDAYATULLAH L 13/01/2019 normal 6 bln H
55 RAIYYAN L 2/2/2019 normal 5 bln H
56 AULIA IZZATUNNISA P 25/03/2019 normal 4 bln H
57 PUTRI SYAKIRAH SAHRA P 2/5/2019 normal 2 bln H
58 MUH. TAKBIR L 4/6/2019 normal 1 bln H
59 FAJRIA HAURA P 17/06 2019 normal 1 bln H
60 AIMAN ZHAFRAN L 23/06/2019 normal 1 bln H

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
NAN ANAK 0-2 TAHUN

N : JULI 2019

Indikator Layanan

Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Pemberian Imunisasi

Pengasuhan (PAUD)
Konseling Gizi Bagi

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat

Akta Lahir
Orang Tua
Badan

Badan

Bersih
Dasar

Sehat

h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
y y y y y y y t t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y t t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y t y t t
y y y y y y t t t t
y y y y y y y y t t
y y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y t y t t
t y y y y y y t t t
t y y y y y y y t t
t y y y y y y y t t
t y t y y y y y t t
t y t y y y y y t t
t y t y y y y y t t

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 Status BULAN : AGUSTUS 2019
Umur dan Status

Jenis Kelamin
Gizi
Tanggal Tikar
No Anak

(L/P)
Lahir Anak
No Register Nama Anak (Normal/
(Tgl/Bln/Th
(KIA) Buruk/K Umur
n)
urang/St (Bulan)
unting)
a b c d e f
1 NUR AFIZAH P 24/08/2017 kurang 2 thn
2 OKIMALA P 29/08/2017 normal 2 thn
3 SUKMA INDAH PUTRI P 24/08/2017 normal 2 thn
4 NUR AFISA P 24/08/2017 normal 2 thn
5 EKA SRIWAHYUNI P 17/08/2017 normal 2 thn
6 NUR AQILA SAFANA P 28/08/2017 kurang 2 thn
7 ADINDA ISYANI P 21/08/2017 normal 2 thn
8 AIRUL ALIDAYAH L 17/09/2017 normal 23 bln
9 AHMAD AL FARISI L 22/09/2017 normal 23 bln
10 ZAHRAENI P 20/09/2017 normal 23 bln
11 NAURA P 1/10/2017 normal 22 bln
12 MUH. RIFKI HUKAIL L 10/10/2017 normal 22 bln
13 NURUL AVIVA P 3/11/2017 normal 21 bln
14 ARSAL RAIHAN L 20/12/2017 normal 20 bln
15 NURUL SAKIYYA P 15/12/2017 normal 20 bln
16 KANZA AZZAHRA P 4/2/2018 normal 18 bln
17 NAURA NADIVA P 10/2/2018 normal 18 bln
18 HAURA ARIFA P 24/03/2018 normal 17 bln
19 RABIAH AULIA P 28/03/2018 normal 17 bln
20 MUH. HASRAF L 26/03/2018 normal 17 bln
21 MUH. ASKAR L 27/04/2018 normal 16 bln
22 MUH. RAMADAN L 28/05/2018 normal 15 bln
23 ANISA UFAIRAH P 5/5/2018 normal 15 bln
24 ADAM MAULANA L 29/05/2018 normal 15 bln
25 ANTANABIL RAQILA L 7/5/2018 normal 15 bln
26 AIRA MILE P 16/06/2018 normal 14 bln
27 ANISA RAMADANI P 11/6/2018 normal 14 bln
28 AQILA RAFAILA P 29/06/2018 normal 14 bln
29 NASWIAH P 20/06/2018 normal 14 bln
30 MUH. AGUNG IZULHAK L 9/7/2018 normal 13 bln
31 ARSYAF IBRAHIM L 9/7/2018 normal 13 bln
32 MUH. ALPAT L 3/8/2018 normal 12 bln
33 FAUZIA AZZAHRA P 18/08/2018 normal 12 bln
34 FARAH NURHAFISA P 6/9/2018 normal 11 bln
35 NAURA ADELIA P 30/09/2018 normal 11 bln
36 ARSYAN L 21/09/2018 normal 11 bln
37 ALPRILIA ATFISA P 10/8/2018 normal 12 bln
38 ALIYAH NABILA ZAHRA P 17/09/2018 normal 11 bln
39 MUH.KHAERUL AZAM L 27/09/2018 normal 11 bln
40 MUH. FADLAN L 11/10/2018 normal 10 bln
41 MUH. AKSA L 28/10/2018 normal 10 bln
42 ASRIL RAFISKI L 17/10/2018 normal 10 bln
43 MUH. RIDWAN L 17/11/2018 normal 9 bln
44 HUSNUL FATIMA P 21/12/2018 normal 8 bln
45 SAYYED IKLAL L 4/12/2018 normal 8 bln
46 IFRA MIKAILA P 30/12/2018 normal 8 bln
47 HASRIANI P 14/11/2018 normal 9 bln
48 MUH. RIDWAN L 17/11/2018 normal 9 bln
49 WAHID L 26/01/2019 normal 7 bln
50 MUH. AKRAM L 13/01/2019 normal 7 bln
51 NUR AFIDAH SAQILA P 17/01/2019 normal 7 bln
52 M.AKRAM HIDAYATULLA L 13/01/2019 normal 7 bln
53 RAIYYAN L 2/2/2019 normal 6 bln
54 AULIA IZZATUNNISA P 25/03/2019 normal 5 bln
55 PUTRI SYAKIRAH SAHRA P 2/5/2019 normal 3 bln
56 MUH. TAKBIR L 4/6/2019 normal 1 bln
57 FAJRIA HAURA P 17/06 2019 normal 1 bln
58 AIMAN ZHAFRAN L 23/06/2019 normal 1 bln
59 JUMADI L 3/5/2019 normal 3 bln

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
BULAN : AGUSTUS 2019
Umur dan Status
Indikator Layanan
Tikar

Pengukuran

Pengukuran

n Akses Air
Kepemilika

Kepemilika
Kunjungan

Akta Lahir
Orang Tua
Pemberian

Kesehatan
Konseling

n Jamban
Imunisasi

Gizi Bagi

Jaminan
Rumah
Tinggi
Badan

Badan

Bersih
Dasar

Sehat
Berat
Hasil
(M/K/H)

g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p
K y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y t y t
H y y y y y t t y t
H y y y y y y y y t
K y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y t y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y t y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y t y t
H y y y y y y t y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y t y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y t y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y t y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y t y t
H y y y y y y t t t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H t y y y y y y y t
H t y y y y y y y t
H t y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H y y y y y y y y t
H t y y y y y y y t
H t y y y y y y y t
H t y y y y y y y t
H t y y y y y t y t
H t y y y y y y t t
H t y y y y y y y t
H t y y y y y y y t
H t y y y y y y y t
H t y y y y y y y t
H t y y y y y y y t
H t y y y y y y y t

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
Pengasuhan
(PAUD)

q
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
 BULAN : September 2019
Status Gizi Umur dan Status

Jenis Kelamin
Tanggal
Anak Tikar
No Lahir
(Normal/B

(L/P)
No Register Nama Anak Anak
uruk/Kura Umur Hasil
(KIA) (Tgl/Bln/T
ng/Stuntin (Bulan) (M/K/H)
hn)
g)
a b c d e f g
1 NUR AFIZAH P 24/08/2017 kurang 2 thn K
2 OKIMALA P 29/08/2017 normal 2 thn H
3 SUKMA INDAH PUTRI P 24/08/2017 normal 2 thn H
4 NUR AFISA P 24/08/2017 normal 2 thn H
5 EKA SRIWAHYUNI P 17/08/2017 normal 2 thn H
6 NUR AQILA SAFANA P 28/08/2017 kurang 2 thn K
7 ADINDA ISYANI P 21/08/2017 normal 2 thn H
8 AIRUL ALIDAYAH L 17/09/2017 normal 23 bln H
9 AHMAD AL FARISI L 22/09/2017 normal 23 bln H
10 ZAHRAENI P 20/09/2017 normal 23 bln H
11 NAURA P 1/10/2017 normal 22 bln H
12 MUH. RIFKI HUKAIL L 10/10/2017 normal 22 bln H
13 NURUL AVIVA P 3/11/2017 normal 21 bln H
14 ARSAL RAIHAN L 20/12/2017 normal 20 bln H
15 NURUL SAKIYYA P 15/12/2017 normal 20 bln H
16 KANZA AZZAHRA P 4/2/2018 normal 18 bln H
17 NAURA NADIVA P 10/2/2018 normal 18 bln H
18 HAURA ARIFA P 24/03/2018 normal 17 bln H
19 RABIAH AULIA P 28/03/2018 normal 17 bln H
20 MUH. HASRAF L 26/03/2018 normal 17 bln H
21 MUH. ASKAR L 27/04/2018 normal 16 bln H
22 MUH. RAMADAN L 28/05/2018 normal 15 bln H
23 ANISA UFAIRAH P 5/5/2018 normal 15 bln H
24 ADAM MAULANA L 29/05/2018 normal 15 bln H
25 ANTANABIL RAQILA L 7/5/2018 normal 15 bln H
26 AIRA MILE P 16/06/2018 normal 14 bln H
27 ANISA RAMADANI P 11/6/2018 normal 14 bln H
28 AQILA RAFAILA P 29/06/2018 normal 14 bln H
29 NASWIAH P 20/06/2018 normal 14 bln H
30 MUH. AGUNG IZULHAK L 9/7/2018 normal 13 bln H
31 ARSYAF IBRAHIM L 9/7/2018 normal 13 bln H
32 MUH. ALPAT L 3/8/2018 normal 12 bln H
33 FAUZIA AZZAHRA P 18/08/2018 normal 12 bln H
34 FARAH NURHAFISA P 6/9/2018 normal 11 bln H
35 NAURA ADELIA P 30/09/2018 normal 11 bln H
36 ARSYAN L 21/09/2018 normal 11 bln H
37 ALPRILIA ATFISA P 10/8/2018 normal 12 bln H
38 ALIYAH NABILA ZAHRA P 17/09/2018 normal 11 bln H
39 MUH.KHAERUL AZAM L 27/09/2018 normal 11 bln H
40 MUH. FADLAN L 11/10/2018 normal 10 bln H
41 MUH. AKSA L 28/10/2018 normal 10 bln H
42 ASRIL RAFISKI L 17/10/2018 normal 10 bln H
43 MUH. RIDWAN L 17/11/2018 normal 9 bln H
44 HUSNUL FATIMA P 21/12/2018 normal 8 bln H
45 SAYYED IKLAL L 4/12/2018 normal 8 bln H
46 IFRA MIKAILA P 30/12/2018 normal 8 bln H
47 HASRIANI P 14/11/2018 normal 9 bln H
48 MUH. RIDWAN L 17/11/2018 normal 9 bln H
49 WAHID L 26/01/2019 normal 7 bln H
50 MUH. AKRAM L 13/01/2019 normal 7 bln H
51 NUR AFIDAH SAQILA P 17/01/2019 normal 7 bln H
52 M.AKRAM HIDAYATULL L 13/01/2019 normal 7 bln H
53 RAIYYAN L 2/2/2019 normal 6 bln H
54 AULIA IZZATUNNISA P 25/03/2019 normal 5 bln H
55 PUTRI SYAKIRAH SAHRA P 2/5/2019 normal 3 bln H
56 MUH. TAKBIR L 4/6/2019 normal 1 bln H
57 FAJRIA HAURA P 17/06 2019 normal 1 bln H
58 AIMAN ZHAFRAN L 23/06/2019 normal 1 bln H
59 JUMADI L 3/5/2019 normal 3 bln H

Mengetahui

Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
: September 2019
Indikator Layanan

Pengukuran

Pengukuran

n Akses Air
Kepemilika

Kepemilika
Kunjungan

Akta Lahir
Orang Tua
Pemberian

Kesehatan
Konseling

n Jamban
Imunisasi

Gizi Bagi

Jaminan
Rumah
Tinggi
Badan

Badan

Bersih
Dasar

Sehat
Berat

h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y t y t
y y y y y t t y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y t y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y t y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y t y t
y y y y y y t y t
y y y y y y y y t
y y y y y y t y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y t y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y t y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y t y t
y y y y y y t t t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
t y y y y y y y t
t y y y y y y y t
t y y y y y y y t
y y y y y y y y t
y y y y y y y y t
t y y y y y y y t
t y y y y y y y t
t y y y y y y y t
t y y y y y t y t
t y y y y y y t t
t y y y y y y y t
t y y y y y y y t
t y y y y y y y t
t y y y y y y y t
t y y y y y y y t
t y y y y y y y t

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
Pengasuhan
(PAUD)

q
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
t
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3

KUARTAL KE ….

Umur dan Status

Gizi

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pemberian Imunisasi Dasar

No Nama Anak
(Buruk/
Umur Kurang/
(Bulan) Stunting
)

a b c d e f
1 M.ZAKY AKRAM L 2 thn kurang y
2 ZUM RATUNNAJIYYA P 2 thn normal y
3 M.AZAD MURSALING L 2 thn kurang y
4 MUH.RIFKI L 2 thn normal y
5 HARDIANSYAH L 2 thn normal y
6 MIKAILA SARIF P 2 thn normal y
7 SULPAJRI L 23 bln kurang y
8 QANITA ZALPA P 23 bln normal y
9 NUR AFIZAH P 22 bln kurang y
10 OKIMALA P 22 bln normal y
11 SUKMA INDAH PUTRI P 22 bln normal y
12 NUR AFIZAH P 22 bln normal y
13 EKA SRIWAHYUNI P 22 bln kurang y
14 NUR AQILA SAFANA P 22 bln kurang y
15 ADINDA ISYANI P 22 bln normal y
16 AIRUL AL HIDAYAH L 21 bln normal y
17 AHMAD AL FARISI L 21 bln normal y
18 ZAHRAENI P 21 bln normal y
19 NAURA P 20 bln normal y
20 MUH. RIFKI HUKAIL L 20 bln normal y
21 NURUL AVIVA P 19 bln normal y
22 ARSAL RAIHAN L 18 bln normal y
23 NURUL SAKIYYA P 18 bln normal y
24 KANZA AZZAHRA P 16 bln normal y
25 NAURA NADIVA P 16 bln normal y
26 HAURA ARIFA P 15 bln normal y
27 RABIAH AULIA P 15 bln normal y
28 MUH. HASRAF L 15 bln normal y
29 MUH. ASKAR L 14 bln normal y
30 MUH. RAMADAN L 13 bln normal y
31 ANISA UFAIRAH P 13 bln kurang y
32 ADAM MAULANA L 13 bln normal y
33 ANTANABIL RAQILA L 13 bln normal y
34 AIRA MILE P 12 bln normal y
35 ANISA RAMADANI P 12 bln kurang y
36 AQILA RAFAILA P 12 bln normal y
37 NASWIAH P 12 bln normal y
38 MUH. AGUNG IZULHAK L 11 bln normal y
39 ARSYAF IBRAHIM L 11 bln normal y
40 MUH ALPAT L 10 bln normal y
41 FAUZIA AZ AZAHRA P 10 bln normal y
42 FARAH NUR HAFIZAH P 9 bln normal y
43 NAURA ADELIA P 9 bln normal y
44 ARSYAN L 9 bln normal y
45 ALPRILIA ATFISA P 10 bln normal y
46 HUSNUL FATIMA P 6 bln normal t
47 ALIYAH NABILA ZAHRA P 9 bln normal t
48 MUH. KHAERUL AZAM L 9 bln normal t
49 MUH. FADLAN L 8 bln normal t
50 MUH. AKSA L 8 bln normal t
51 ASRIL RAFISKI L 8 bln normal t
52 MUH. RIDWAN L 7 bln normal t
53 SAYYED IKLAL L 6 bln normal t
54 HASRIANI P 7 bln normal t
55 MUH. RIDWAN L 7 bln normal t
56 IFRA MIKAILA P 6 bln normal t
57 WAHID L 5 bln normal t
58 MUH. AKRAM L 5 bln normal t
59 NUR AFIDA SAQILAH P 5 bln normal t
60 MUH. AKRAM HIDAYAT L 5 bln normal t
61 RAIYYAN L 4 bln normal t
62 AULIA IZZATUNNISA P 3 bln normal t
63 PUTRI SYAKIRAH ZAHR P 1 bln normal t
64 MUH. TAKBIR L 26 hari normal t
65 FAJRIA HAURA P 13 hari normal t
66 AIMAN ZHAFRAN L 7 hari normal t

Jumlah Diterima
Jumlah Seharusnya
 %

Mengetahui

Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
ASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE …. BULAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER

Tingkat Konvergensi
Indikator Layanan Indikator

Kepemilikan Jamban Sehat

Konseling Gizi Bagi Orang
Pengukuran Tinggi Badan
Pengukuran Berat Badan

Kepemilikan Akses Air

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Akta Lahir

Lengkap
Bersih
Tua

g h i j k l m n o p
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y t t y t t 6
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y t y t t 7
y y y y y y t t t 7
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y t y t t 7
y y y y t t y t t 6
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y t y t t 7
y y y y y t y t t 7
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y t y t t 7
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y t y t t 7
y y y y y t y t t 7
y y y y y y y t t 8
y y y y y t y t t 7
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y y y t t 8
y y y y y t y t t 6
y y y y y y y t t 7
y y y y y y y t t 7
y y y y y y y t t 7
y y y y y t y t t 6
y y y y y y y t t 7
t t t y y y y t t 7
t t t y y y y t t 7
t t t y y t t t t 6
t t t y y t t t t 5
t t t y y y y t t 7
t t t y y y y t t 7
t t t y y y y t t 7
t t t y y y y t t 7
t t t y y y y t t 7
t t t y y y y t t 7
t t t y y y y t t 7
t t t y y y y t t 7
t t t y y y y t t 7
t t t y y y y t t 7
t t t y y t y t t 6
t t t y y y y t t 7
t t t y y y y t t 7
t t t y y y y t t 7
t t t y y y y t t 6
t t t y y y t t t 5
t t t y y y y t t 6
Tingkat Konvergensi
Indikator
Jumlah Seharusnya

q r
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERG
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUN
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGG

Kabupaten :
Dess :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Jumlah 79
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23
Sasaran
BULAN
Jumlah 66
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING
Sasaran Indikator
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamil

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap ha
90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 k
Ibu Hamil kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekal
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin seti
 3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehata
2 kali dalam setahun

4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiata
secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd
23 Bulan (0
sd 2 Tahun) 5 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting me
ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pen
10 sebulan sekali
Anak 2 sd 6
Tahun 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

No SASARAN

1 Ibu Hamil
2 Anak 0 - 23 Bulan
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Mengetahui
Kepala Desa Wowa Tamboli

SOFYAN AR.
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
N KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kecamatan :
Tahun :

AMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL
AH TANGGA 1.000 HPK
TOTAL KEK/RESTI

79 5 2
BUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting)

37 25
T LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Indikator Jumlah
g sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 5
um 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
5
n nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 13
seling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
5
nggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 4
i sarana akses air minum yang aman 18
i sarana jamban keluarga yang layak. 18
an kesehatan 5
dapatkan imunisasi dasar lengkap 45
rat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 45
ang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
45
Laki
ki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
ali.
33
us gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
1 bulan sekali 8
an memiliki sarana akses air minum yang aman 2
an memiliki sarana jamban yang layak 15
e kelahiran 4
minan layanan kesehatan 66
ki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
66
aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 35

JUMLAH INDIKATOR
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
15 15

PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA
Rp. 717.031.000 Rp. 32. 730.000
Rp. 149.235.000
GIZI KURANG/ GIZI
BURUK/STUNTIN
25

%
100%

100%
100%

100%

80%
100%
100%
28%
68%
68%
 68%

100%
3%
23%
6%
100%
100%
100

ENCEGAHAN STUNTING

21%

Pembuat Laporan (KPM)

Regita Awal, Amd.Keb

Syamsidar