PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email :puskesmastanjungleidong54@gmail.com

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Poli :
Tanggal Periksa :
No.RM :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

JENIS HASIL NILAI JENIS HASIL NILAI

PEMERIKSAAN RUJUKAN PEMERIKSAAN RUJUKAN
HEMATOLOGI KIMIA KLINIK
Hemoglobin 12-16 g/dl Glukosa Sewaktu <200 mg/dl
Hematokrit 39-54 % Glukosa Puasa <126 mg/dl
Eritrosit 4,0-5,5 juta/uL Glukosa 2jam PP <200 mg/dl
Leukosit 4.000-11.000 URINALISA
Trombosit 150.000-450.000 Warna
Laju Endap Darah <15 mm/jam Kejernihan Jernih
MCV 81-99 fl PH 4,8-7,4
MCH 27,0-31,0 pg Berat Jenis 1.015-1.025
MCHC 33,4-49,2 g/dL Protein Negative (-)
Eosinophil 1-3 % Glukosa Negative (-)
Basophil 0-1 % Bilirubin Negative (-)
Neutrophil Batang 50-70 % Urobilinogen Negative (-)
Neutrophil Segmen 20-40 % Bakteri/Jamur Negative (-)
Limfosit 2-8 % Epitel Negative (-)
PARASITOLOGI Keton Negative (-)
BTA Sewaktu (S1) Negative (-) Nitrit Negative (-)
BTA Pagi Negative (-) Leukosit Negative (-)
BTA Sewaktu (S2) Negative (-) Darah Negative (-)
Malaria Negative (-) Sedimen Negative (-)
IMUNOLOGI Kristal Negative (-)
HIV Negative (-) GOLONGAN DARAH
HbsAg Negative (-) SIFILIS Negative (-)

Tanjung Leidong, ……………………….

Pemeriksa

__________________________________