PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MUNTOK
JALAN : BASUKI RAHMAD NO. 190 KELURAHAN SUNGAI DAENG MUNTOK BANGKA BARAT
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KODE POS 33313 TELP: 21362

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PUSKESMAS

Dokter Pengirim : ................................................... Pasien / Spesimen Rujukan

Pasien : ................................................... Spesimen

Nomor Register : ................................................... Jenis : ...............................

Nama : ................................................... Asal Bahan : .......................

Umur : ................................................... Tgl/jam pengambilan sp : .............

Jenis Kelamin : ................................................... Tgl/jam pemeriksaan :...................

Alamat : ...................................................

JENIS PEMERIKSAAN HASI NILAI

No. L RUJUKAN

HEMATOLOGI

1 Hemoglobin (Hb) 12 16
2 Hematokrit 40 55 %
3 Hitung Eritrosit 4 5 Juta
4 Hitung Trombosit 150400Rb
5 Hitung Lekosit 5Rb 10Rb
6 Hitung Jenis Lekosit 0 70 %
7 Laju Endap Darah 0 20
8 Masa Pendarahan 17 Menit
9 Masa Pembekuan 511 Menit

URINALISA

1 Makroskopis
- Warna Kuning
- Kejernihan Jernih
- Bau Amoniak
- Volume
600
PH
2 1.600
Berat Jenis
3 4,5 8,0
Protein
4 1,0 1,035
Glukosa
5 ( - ) Negatif
Bilirubin
6 ( - ) Negatif
Urobilinogen
7 ( - ) Negatif
Keton
8 ( - ) Negatif
Nitrit
9 ( - ) Negatif
Lekosit
10 ( - ) Negatif
Eritrosit
11 ( - ) Negatif
Sedimen
12 ( - ) Negatif

.........., ....................

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( )( )
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MUNTOK
JALAN : BASUKI RAHMAD NO. 190 KELURAHAN SUNGAI DAENG MUNTOK BANGKA BARAT
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KODE POS 33313 TELP: 21362

( - ) Negatif
TINJA

1 Makroskopis
- Konsistensi
- Warna Lunak
- Bau Kuning
- Lendir
Indol
- Darah
( - ) Negatif
Darah Samar
2 ( - ) Negatif
Mikroskopis
3 ( - ) Negatif
- Telur Cacing
- Amuba
- Eritrosit ( - ) Negatif
- Lekosit ( - ) Negatif
- Sisa Makanan ( - ) Negatif
JENIS PEMERIKSAAN ( - ) Negatif
No. HASI NILAI
L RUJUKAN

KIMIA KLINIK

1 Glukosa 80 200
2 Protein 61 82
3 Albumin 37 52
4 Bilirubin Total 0,25 1,0
5 Bilirubin Direk 0 0,25
6 SGOT < 27
7 SGPT < 34
8 Alkali Fosfatase 0 480
9 Asam Urat 3 6,5
10 Ureum/BUN 20 40
11 Kreatinin 0,5 1,2
12 Trigliserida 60 150
13 Kolesterol Total 150 200
14 Kolesterol HDL > 35
15 Kolesterol LDL 0

MIKROBIOLOGI &
PARASITOLOGI

1 Mycobacterium ( - ) Negatif
2 Neiseria Gonorhoeae ( - ) Negatif
3 Trichomonas ( - ) Negatif
Vaginalis
4 Candida Albicans ( - ) Negatif
5 Bacterial Vaginosis ( - ) Negatif
6 Malaria ( - ) Negatif
7 Microfilaria ( - ) Negatif
8 Jamur Permukaan ( - ) Negatif

.........., ....................

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( )( )
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BANGKA BARAT
DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MUNTOK
JALAN : BASUKI RAHMAD NO. 190 KELURAHAN SUNGAI DAENG MUNTOK BANGKA BARAT
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KODE POS 33313 TELP: 21362

IMUNOLOGI

1 Tes Kehamilan (+)&(-)

2 Golongan Darah A, B, AB, O
3 WIDAL ( - ) Negatif
4 VDRL ( - ) Negatif
5 HbsAg Non Reaktif
6 Anti HIV ( - ) Negatif
7 Antigen / Antibody ( - ) Negatif
Dengue

Lain-lain :

.........., ....................

Dokter Pemeriksa Pemeriksa

( )( )