SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

N A M A : .......................................................
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : .......................................................
JENIS KELAMIN : .......................................................
PEKERJAAN : .......................................................
AGAMA : .......................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : .......................................................
JURUSAN : .......................................................
ALAMAT : .......................................................
.......................................................

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA SAYA SETELAH

MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL BERSEDIA MELAKSANAKAN TUGAS
DAN SIAP UNTUK MENGABDI DI KABUPATEN POHUWATO SEKURANG –
KURANGNYA 20 (DUA PULUH) TAHUN DAN TIDAK AKAN BERMOHON PINDAH KE
DAERAH LAIN.

DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA

DAN TANPA ADA PAKSAAN DAN TEKANAN DARI MANAPUN.

MENGETAHUI : ..................., ....................................

ORANG TUA/SUAMI/ISTERI *) YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai
Rp. 6.000

............................................ ...............................................

Catatan :
1. Bagi Pelamar Laki-laki yang sudah menikah, mengetahui isteri dan bagi Pelamar
Perempuan yang sudah menikah, mengetahui suami;
2. Bagi yang belum menikah, mengetahui orang tua / wali (Bapak/Ibu);
3. Surat Pernyataan ini di tulis tangan dengan huruf tegak lurus;
4. *) Coret yang tidak perlu.