SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN IJAZAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

No. Seri Ijazah yang Hilang :

No. HP :

Jenis Kelamin :

Menyatakan bahwa telah benar-benar kehilangan ijazah atas nama saya sendiri dan bersedia
menanggung konsekuensi hukum apabila pernyataan ini tidak benar.

Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, …………………….

Hormat Saya,

Materai

Rp10.000,-

(……………………….)