FORMULIR PENDAFTARAN

BANGKA EXOTIC TRAIL RUN

Nama Depan

Nama Belakang

BIB Name
Email
Organisasi/Club/Sekolah

Alamat

Kota
Provinsi Kode Pos

Nomor Hp

Kartu Identitas KTP SIM Kartu Pelajar

Nomor Kartu Identitas

Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

Tanggal Lahir Gol.Darah

Apabila terjadi kondisi darurat yang dapat dihubungi :

Nama

Nomor Telpon

Catatan Kesehatan

Kategori Pendaftaran Biaya Pendaftaran

Ukuran Jersey

TANDA TERIMA PENDAFTARAN

Nama Depan

Nama Belakang

Nomor HP

Kategori Pendaftaran Biaya Pendaftaran

Ukuran Jersey

Nama Petugas Pendaftaran

Tanda Tangan Petugas Tgl Pendaftaran