GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN PERSIAPAN

PANGKALAN …………………………………
Jalan………………….. No. Telpon …………….. Kab. Bandung Barat

Bandung Barat, ………………….

Nomor :
Lampiran : satu berkas
Perihal : Permohonan dan Pengukuhan Gudep

Kepada :
Yth. Ketua Kwartir Ranting Gerakan Pramuka
Kecamatan Parongpong Kabupaten Bandung Barat
di

Kecamatan Parongpong

Salam Pramuka,

Bersama ini kami Gugus Depan yang berpangkalan di ……………………….. Kwartir

Ranting Parongpong Kwartir Cabang Bandung Barat mengajukan permohonan nomor
Gugus Depan dan Pengukuhan Gugus Depan,
Selanjutnya kami lampirkan data potensi dan profil Gugus Depan:
1. Susunan Pengurus Mabigus
2. Susunan Pengurus Gugus Depan
3. Data Potensi Gugus Depan Persiapan.
4. Daftar keanggotaan Gugus Depan.

Dokumen dimaksud terlampir dalam surat ini.

Demikian permohonan ini dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Mabigus/Kepala Sekolah Pembina Pramuka,

…………………………….. ………………………..

Tembusan :
1. Kakak Ketua Kwartir Cabang Gerakan Pramuka
Kabupaten Bandung Barat.
2. Arsip.
LAMPIRAN I :

SUSUNAN PENGURUS
MAJELIS PEMBIMBING GUGUS DEPAN/ MABIGUS
PANGKALAN………………………………………………………………………

NO JABATAN DALAM NAMA JABATAN DINAS/

MABIGUS YAYASAN
1 Ketua Kepala Sekolah
2 Sekretaris
3 Anggota
4 Anggota
5 Anggota
6 Anggota

SUSUNAN PENGURUS GUGUS DEPAN PUTRA

PANGKALAN………………………………………………………………………

NO JABATAN DALAM GUDEP NAMA JENJANG

PENDIDIKAN
KEPRAMUKAAN
1 Ketua Gugus Depan KMD/ KML
2 Pembina Siaga
Pembantu Pembina Siaga
Pembantu Pembina Siaga
Pembantu Pembina Siaga
3 Pembina Penggalang
Pembantu Pembina Penggalang
Pembantu Pembina Penggalang
4 Pembina Penegak
Pembantu Pembina Penegak
5 Pembina Pandega

Catatan :
1. Disii sesuai tingkatan Kepengurusan
 SUSUNAN PENGURUS GUGUS DEPAN PUTRI
PANGKALAN………………………………………………………………………

NO JABATAN DALAM GUDEP NAMA JENJANG

PENDIDIKAN
KEPRAMUKAAN
1 Ketua Gugus Depan KMD/ KML/
2 Pembina Siaga
Pembantu Pembina Siaga
Pembantu Pembina Siaga
Pembantu Pembina Siaga
3 Pembina Penggalang
Pembantu Pembina Penggalang
Pembantu Pembina Penggalang
4 Pembina Penegak
Pembantu Pembina Penegak
5 Pembina Pandega

Bandung Barat, ..................

Mengetahui
Mabigus/Kepala Sekolah Pembina Pramuka,

…………………………….. ………………………..
LAMPIRAN II :

DATA POTENSI GUGUS DEPAN

1 Pangkalan Gudep
Nama Pangkalan
Alamat Pangkalan

No. Telepon.

2 Jumlah Pendidikan KMD KML KPD KPL

Kepramukaan Orang
Dewasa :

3 Anggota Gudep SIAGA PENGGALANG PENEGAK PANDEGA

Jumlah

4 Sanggar / Sekretariat Ada/ Tidak Ada

Bendera Merah Putih Ada/ Tidak Ada
Bendera Wosm Ada/ Tidak Ada
Bendera Pramuka Ada/ Tidak Ada
Lemari Ada/ Tidak Ada
Meja/ Kursi Ada/ Tidak Ada
Buku-buku Administrasi Ada/ Tidak Ada
Gudep

Bandung Barat, .............

Mengetahui
Mabigus/Kepala Sekolah Pembina Pramuka,

…………………………….. ………………………..
LAMPIRAN III :

DATA KEANGGOTAAN GUGUS DEPAN

NO NAMA TEMPAT/ TGL. LAHIR KELAS GOLONGAN PESDIK

Bandung Barat, .............

Mengetahui
Mabigus/Kepala Sekolah Pembina Pramuka,

…………………………….. ………………………..