BERITA ACARA PEMBENTUKAN/REVIEW KSM

Provinsi : ……………………………… Nama KSM : MURAI

Kabupaten/Kota : ……………………………… Alamat : …………………………..
Kecamatan : ……………………………… Jumlah Anggota : L= ………, P= ……….
Kelurahan/Desa : ………………………………

Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari …………………….
Tanggal ………… Bulan ………….. Tahun ………….., dihadiri oleh……………… orang dengan susunan pengurus
sebagai berikut :
Ketua KSM

Sekretaris

Bendahara Pelaksana Lapangan Logistik

Ketua Regu Kerja Ketua Regu Kerja

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA : MURAI

No Nama Posisi
1 BAMBANG KISWORO Ketua

2 CATUR PURNAIRAWAN Sekretaris

3 JOKO Bendahara
4 MISKADI Pelaksanan Lapangan
5 HANDONO Logistik/Pengadaan
6 WIDARTO Ketua Regu Kerja 1
7 ABIDIN Ketua Regu Kerja 2
8 SUSI
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi lapangan/SDM KSM dan dilampiri Daftar Hadir

………………, …….………………..2021

Yang menyatakan pembentukan Tanda tangan

1. …………………………………….. (Lurah/Kades) …………………………..

2. …………………………………….. (Koord. BKM/LKM) ………………………………
3. …………………………………….. (Tokoh Masyarakat) …………………………..
4. …………………………………….. ( …………………………. ) ………………………………
5. …………………………………….. ( …………………………. ) …………………………..
SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM/PANITIA : CUCAKROWO

No Nama Posisi
1 Ketua
EDI SANTOSO
2 NATANAEL Sekretaris
3 WIJIATI Bendahara
4 SUROTO Pelaksanan Lapangan
5 RUDIK SUBIYANTORO Logistik/Pengadaan
6 BOYADI Ketua Regu Kerja 1
7 DJATMIKO Ketua Regu Kerja 2
8 EDI SURYANTO
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi lapangan/SDM KSM dan dilampiri Daftar Hadir

KPP “ASRI”
KETUA : SUGIAWAN
SEKRETARIS : ARIEF SETIAWAN
BENDAHARA : ENDAH RATRI S