BERITA ACARA PEMBENTUKAN KSM

Provinsi : NTB Nama KSM : Mandiri

Kota : Mataram Alamat : Karang Pule
Kecamatan : Sekarbela Jumlah Anggota : L = ,P=
Kelurahan : Karang Pule

Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari……………
tanggal ……………………………..……Bulan…………………...Tahun 2021, dihadiri oleh………. orang dengan
susunan pengurus sebagai berikut :

Ketua KSM

Sekretaris

Bendahara Pelaksana Lapangan Logistik Pelaksana PKM

Ketua Regu Kerja Ketua Regu Kerja

SUSUNAN TIM PELAKSANA KSM :

No NAMA POSISI
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Pelaksana Lapangan
5. Logistik/Pengadaan
6. Ketua Regu Kerja (Mandor/Kepala Tukang)
7. Ketua Regu Kerja (Mandor/Kepala Tukang)
8. Pelaksana PKM
Susunan Tim Pelaksana Lapangan dapat disesuaikan dengan kondisi Lapangan/SDM KSM

Pembentukan KSM ini bertujuan untuk melaksanakan kegiatan Pemeliharaan dan Perbaikan Cash
For Work (CFW)

Karang Pule,…………………………………… 2021

Yang menyatakan pembentukan, Tanda tangan

1. ……………………………………(Lurah/Kades) ......................
2. ……………………………………(BKM) ......................
3. ……………………………………(Tomas) ......................
4. …………………………………….(Tomas) ......................
 BERITA ACARA PERGANTIAN KETUA KSM

Provinsi : NTB Nama KSM : Mandiri

Kota : Mataram Alamat : Karang Pule
Kecamatan : Sekarbela Jumlah Anggota : L = ,P=
Kelurahan : Karang Pule

Berdasarkan hasil kesepakatan dan pertemuan warga yang diselenggarakan pada hari……………
tanggal ……………………………..……Bulan…………………...Tahun 2021, telah melaksanakan musyawarah
pergantian Pengurus KSM Mandiri dengan susunan sebagai berikut :

No NAMA POSISI
1. Ketua
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Pelaksana Lapangan
5. Logistik/Pengadaan
6. Ketua Regu Kerja (Mandor/Kepala Tukang)
7. Ketua Regu Kerja (Mandor/Kepala Tukang)
8. Pelaksana PKM

Yang bersangkutan telah bersedia dan sanggup menjalankan tugasnya sebagai ketua KSM Mandiri.

Demikianlah Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karang Pule,…………………………………… 2021

Yang menyatakan pembentukan, Tanda tangan

1. ……………………………………(Lurah/Kades) ......................
2. ……………………………………(BKM) ......................
3. ……………………………………(Tomas) ......................
4. …………………………………….(Tomas) ......................