BERITA ACARA PERUBAHAN KEGIATAN

Nomor : ………………2016

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………

Volume Kegiatan :……………………………………………………………………………………

Lokasi : …………………………………………………………………………………..

Biaya : Rp. ……………………………………………………………………………...

Padahariinibertempat di ………………pada ………….(tanggal, bulan, tahun)

telahdilakukanmusyawarahperubahankegiatan,dikarenakanadanyahal-hal yang
menyangkutpengurangan/penambahan target
fisikatauperubahanspesifikasiberdasarkanpertimbanganteknisdengandihadiriolehpiha
k-pihakterkaitantara lain :
1. KepalaDesa
2. Wakil-WakilMasyarakat
3. PelaksanaKegiatan ……………..

Adapunpenjelasansecaraspesifikberkenaandenganhal-hal yang diubah, hal-

halsebelumdiubah, hal-halsetelahdiubahdanalasan-
alasanteknisterjadinyaperubahankegiatandisajikandalam format terlampir.

Demikianberitaacaraini kami dibuat agarpihak-pihak yang

berkepentingandapatmengetahuinya

Mengetahu/Menyetujui Pelaksana Kegiatan…………..

KepalaDesa ………… Ketua

(________________) (__________________)
 BERITA ACARA PERUBAHAN KEGIATAN
Nomor : …………………………………2018

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Lingkungan Paving Blok

Volume Kegiatan :lebar 1 m x Panjang ……m = ……..m2
Lokasi : Kp………………………Rt……/Rw…...
Biaya : Rp. 180.000.000,-

Pada hari ini bertempat di Aula Desa Gandamekar pada hari Jumat ,tanggal 11 Mei 2018 telah
dilakukan musyawarah perubahan jenis kegiatan dari Pembelian Mobil Ambulan menjadi Pembangunan
Jalan Lingkungan berupa Paving Blok dan perubahan pergeseran waktu pelaksanaan kegiatan dari
Kegiatan Pembangunan Dana Desa Tahap III menjadi Tahap II dikarenakan adanya hal-hal yang
menyangkut kebutuhan penggunaan jalan lingkungan yang lebih dibutuhkan oleh warga masyarakat dan
skala prioritas pembangunan, maka berdasarkan pertimbangan teknis dengan dihadiri oleh pihak-pihak
terkait antara lain :
1. Kepala Desa
2. Bamusdes
3. LPMD
4. Tokoh Masyarakat
5. Karang Taruna
6. Pelaksana Kegiatan
7. Aparatur Desa Lainnya
8. Pendamping Dana Desa

Adapun penjelasan secara spesifik berkenaan dengan hal-hal yang diubah, hal-hal sebelum
diubah, hal-hal setelah diubah dan alasan-alasan teknis terjadinya perubahan kegiatan disajikan dalam
format terlampir.
Demikian berita acara ini kami dibuat agar pihak-pihak yang berkepentingan dapat mengetahuinya
Mengetahu/Menyetujui Pelaksana Kegiatan
Kepala Desa ………… Ketua

(________________) (__________________)

Bamusdes : Tokoh Masyarakat :

1. Ketua………………… 1………………………………………

2. Anggota…………….. 2………………………………………

LPMD : Karang Taruna :

1. Ketua…………………………… 1. Ketua………………………….

2. Anggota……………………….. 2.Anggota……………………..

Pendamping Dana Desa

1………………………………………………………..
 DAFTAR HADIR RAPAT PERUBAHAN KEGIATAN DAN
PERBAHAN PELAKSANAAN WAKTU KEGIATAN
Hari :……………………………….
Tanggaal :………………………………
Waktu :………………………………….
Lokasi :………………………………..
No Nama Alamat Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Mengetahui :
Kepala Desa Gandamekar

………………………..

Gandamekar, 11 Mei 2018

 Kepada :
Nomor : …………………………….2018. Yth. 1. Bamusdes
Sifat : Segera. 2. LPMD
Lampiran : 1 Lembar 3. Tokoh Masyarakat
Perihal : UNDANGAN 4. Karang Taruna
5. Seluruh Aparatur Desa
6. Pendamping Dana Desa
di -
Tempat

....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............

Hari : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
Waktu : ………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………….
Acara : Perubahan Kegiatan dan Perubahan Waktu Pelaksanaan
Kegiatan

....................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..........

KEPALA DESA GANDAMEKAR

................................

Tembusan :
1. Camat Kecamatan Plered
2. Kepala DPMD
3. dst.

BERITA ACARA PERUBAHAN KEGIATAN

Nomor : ……/………/……./2022

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………

Volume Kegiatan :……………………………………………………………………………………

Lokasi : …………………………………………………………………………………..

Biaya : Rp. ……………………………………………………………………………...

Padahariinibertempat di ………………pada ………….(tanggal, bulan,

tahun)
telahdilakukanmusyawarahperubahankegiatan,dikarenakanadanyahal-
hal yang menyangkutpengurangan/penambahan target
fisikatauperubahanspesifikasiberdasarkanpertimbanganteknisdengandih
adiriolehpihak-pihakterkaitantara lain :
4. KepalaDesa
5. Wakil-WakilMasyarakat
6. PelaksanaKegiatan ……………..

Adapunpenjelasansecaraspesifikberkenaandenganhal-hal yang diubah, hal-

halsebelumdiubah, hal-halsetelahdiubahdanalasan-
alasanteknisterjadinyaperubahankegiatandisajikandalam format terlampir.

Demikianberitaacaraini kami dibuat agarpihak-pihak yang

berkepentingandapatmengetahuinya

Mengetahu/Menyetujui PelaksanaKegiatan…………..
KepalaDesa ………… Ketua

(________________) (__________________)
 -44-

XVI. FORMAT BERITA ACARA PERUBAHAN KEGIATAN

PERUBAHAN KEGIATAN
(Contoh)

Nama Kegiatan : Budidaya Lele

Tanggal Perubahan _____________________
Lokasi Kegiatan : Dusun Karang tengah
Pagu Biaya : Rp.30.000.000,-

No Hal Keadaan Keadaan Sebab Akibat Perubahan

yang sebelum setelah Perubahan
diubah adanya perubahan
perubahan
1. Bibit Bibit Lele Bibit Lele Kelangkaan  Jumlah bibit
lele Dumbo Siliwangi bibit lele lele lebih
dumbo banyak;
 Perlu pelatihan
pengelolaan
ternak lele
siliwangi;
 Membutuhkan
lahan lebih luas;

Keterangan: Agar dilampirkan rencana kegiatan dan RAB perubahan

Mengetahui Dibuat oleh Pelaksana

Kepala Kegiatan Budidaya Lele
Desa………………….. Ketua

(…………………………….) (…………………………….)

Disebarluaskan oleh Relawan Desa ( www.rpdn.or.id )