20......
No. :................
Dari :KPPAS
Untuk : Kantor Pusat PT.AJ.Syariah Bumiputera
NomorPolis :
Nama
Atas :
Alamat : ................
No.HP/ Telp : ................
1 . ............ ..
2. .............
3..............
4. .............
Atas solusi yang kami tawarkan tersebut, pemegang polis mengambil keputusan untuk
KPPAS