GERAKAN PRAMUKA

KWARTIR CABANG SINGAPARNA

Jln. KH. Ruhiat Kp. Doser Desa Cipakat Singaparna Tasikmalaya 46417 Tlp. (0852) 25559504

DATA POTENSI PRAMUKA PENEGAK / PANDEGA

Nama Pangkalan :
Nomor Gudep :
Nama Ambalan/Racana :
Tangggal Berdiri :
Alamat :

Telp./HP :
Email / Facebook / Instagram :
Website / Blog :

I. DATA POTENSI WARGA AMBALAN/RACANA

1. Dewan Ambalan/Racana masa bakti tahun ……………..
 Pradana : ……………………………
 Kerani/Sekretaris : ……………………………
 Juru Uang/Bendahara : ……………………………
 Juru Adat : ……………………………
 Anggota : ……………………………
 Anggota : ……………………………
 Anggota : ……………………………
 Anggota : ……………………………

2. Warga Ambalan
Penegak Jumlah Pandega Jumlah
Calon Penegak …… orang Calon Pandega …… orang
Penegak Bantara …… orang Pandega …… orang
Penegak Laksana …… orang Pandega Garuda …… orang
Penegak Garuda …… orang JUMLAH …… orang
JUMLAH …… orang

3. Aktivitas di Satuan Karya Pramuka (SAKA) & Unit Kegiatan

 Saka Bahari : …… orang
 Saka Bakti Husada : …… orang
 Saka Bhayangkara : …… orang
 Saka Dirgantara : …… orang
 Saka Kencana : …… orang
 Saka Taruna Bumi : …… orang
 Saka Wana Bakti : …… orang
 Saka Wirakartika : … … orang
 Unit Protokol : …… orang
 Unit SAR : …… orang

4. Yang Aktif di Dewan Kerja T&D

 Dewan Kerja Ranting : …… orang
 Dewan Kerja Cabang : …… orang

5. Perangkat Ambalan/Racana (dilampirkan)

No Jenis Perangkat Ada Tidak
1. Nama Ambalan
2. Lambang Ambalan
3. Sandi Ambalan
4. Adat Ambalan
5. Pusaka Ambalan
6. Mars/Hymne Ambalan
7. Dewan Ambalan
8. Tanda Jabatan Dewan Ambalan
II. AGENDA KEGIATAN AMBALAN/RACANA
1. Latihan Rutin
Hari : …………………………………
Waktu : …………………………………
Tempat : …………………………………

2. Kegiatan yang pernah diikuti oleh Ambalan/Racana;

No Jenis Kegiatan Tingkat Tempat Tahun

III. DATA POTENSI MABIGUS DAN PEMBINA

Pendidikan Terakhir
No Jabatan Nama Pekerjaan
Pramuka Umum
1. Ketua Mabigus

2. Pembina Gudep Putera

3. Pembina Gudep Puteri

4. Pembantu Pembina Pa

5. Pembantu Pembina Pi

IV. SARANA PENDUKUNG

No Jenis Sarana Ada Tidak Ket. Kondisi
1. Sanggar Bakti/Sekretariat
2. Lapangan Kegiatan /Latihan
3. Buku Administrasi
4. Buku-buku Panduan
5. Perlengkapan Perkemahan
6.
7.
8.

Singaparna, 20 …

Pradana, Pembina Gudep,

NTA. NTA.

Mengetahui,
Ketua Mabigus ……………,