FORMAT LAPORAN

RUMAH SAKIT SIDO WARAS

A. PENGERTIAN
Laporan Unit Kerja merupakan dokumen rekaman kegiatan proses manajemen di suatu
unit kerja yang harus disusun dan didiskripsikan oleh pimpinan unit kerja sehingga
terjamin keakuratan data dan memahami permasalahan dan upaya penyelesaiannya.
Laporan unit kerja secara umum memuat berbagai hal penting yang menyangkut :
kinerja input, proses, output, outcome, benefit, serta impact dari pelaksanaan seluruh
program dan kegiatan unit kerja pada periode waktu tertentu.
Untuk kinerja benefit dan impact dapat dirumuskan dengan melakukan analisa
komprehensif dari rangkuman data dan informasi untuk kurun waktu yang disepakati
yaitu 3 bulan (triwulan), 12 bulan (tahunan), sehingga laporan unit kerja merupakan
dokumen manajemen resmi (formal) unit kerja yang bersangkutan yang disiapkan tidak
hanya untuk keperluan manajemen stratejik operasional tetapi juga untuk keperluan
audit Satuan Pemeriksa Intern (SPI) dan pencapaian Indikator Kinerja Unit (IKU).

B. JENIS LAPORAN
1. LAPORAN BULANAN
Laporan yang dibuat oleh Kepala Instalasi/ Unit untuk diserahkan kepada Direktur
melalui Kepala Bidang/ Kepala Bagian setiap bulan, diserahkan tanggal 5 bulan
berikutnya.
Komponen Laporan Bulanan, terdiri dari :
a. Halaman
Judul laporan : (LAPORAN BULANAN)
Nama Unit/ Instalasi Kerja : (Bidang/Bagian/Komite/KSM/Instalasi/Unit)
Nama Lembaga : (RUMAH SAKIT SIDO WARAS)
Periode laporan : (Bulan .....)
Alamat : (Jl. Raya Pasar Sawahan km. 10 Kec. Bangsal,
Kab. MojokertoTelp....., Fax....., E-mail : ....)
(lihat contoh pada lampiran)
b. Daftar Isi
c. Data SDM :
Memuat (minimal) :
Modalitas SDM : disebutkan jumlah, jenis, kompetensi, dan kualifikasinya
(diharapkan sudah dihitung berdasar Analisis Beban Kerja (ABK - WISN), analisa
PDSA isi/format dapat ditampilkan dalam bentuk tabulasi.
d. Data Fasilitas
Modalitas sarana dan prasarana :
1) Gambar denah instalasi terbaru
2) Berisi tentang jenis, jumlah, tahun perolehan, dan indeks/nomor inventaris sarana
dan prasarana yang digunakan (dapat ditampilkan dalam bentuk tabulasi).
3) Kondisi fungsional dari modalitas sarana dan prasarana yang digunakan. (jumlah
tersedia, (lebih, cukup atau kurang) termasuk kondisinya baik/laik pakai atau
rusak)).
4) Analisa PDSA (Plan, Do, Study, Action), jika belum memenuhi standar/ target, uji
coba.
e. Data Kegiatan/Pelayanan unit/instalasi
Memuat :
1) Jenis produk/kelompok layanan yang dihasilkan. Disebutkan jumlah dan
prosentase hasil dari kegiatan/ pelayanan yang ditampilkan dalam bentuk
tabulasi.
2) Volume kegiatan masing-masing kelompok layanan. Ditampilkan dalam bentuk
tabulasi.
3) Mutu, berisi data dan analisa PDSA (Plan, Do, Study, Action) jika belum
memenuhi standar/ target, uji coba.
f. Penutup, berisi Kesimpulan dan Rekomendasi
Memuat (minimal) :
1) Secara ringkas disebutkan beberapa hal yang penting (dianggap penting) tentang
berbagai hal untuk diketahui oleh Direktur.
2) Dapat dituliskan secara singkat tentang berbagai usulan solusi yang menyangkut
permasalahan yang dihadapi oleh instalasi/ unit kerja
3) Rekomendasi dari Direktur
Sebelum diserahkan kepada Kepala Bidang/ Bagian, laporan bulanan ditandatangani
oleh :
 Kepala Instalasi/ Unit
 Penanggung Jawab Pelayanan
 Kasubbid/ Kasubbag
2. LAPORAN TRIWULAN
Laporan yang dibuat oleh Kepala Instalasi/ Unit untuk diserahkan kepada Direktur
melalui Kepala Bidang/ Kepala Bagian setiap tiga bulan tanggal 5 awal bulan
berikutnya.
Komponen Laporan Triwulan, terdiri dari :
a. Halaman
Judul laporan : (LAPORAN TRIWULAN)
Nama Unit/ Instalasi Kerja : (Bidang/Bagian/Komite/KSM/Instalasi/Unit)
Nama Lembaga : (RUMAH SAKIT SIDO WARAS)
Periode laporan : (Periode .....)
Alamat : (Jl. Raya Pasar Sawahan km. 10 Kec. Bangsal,
Kab. MojokertoTelp....., Fax....., E-mail : ....)
(lihat contoh pada lampiran)
b. Daftar Isi
c. Data SDM :
Memuat (minimal) :
Modalitas SDM : disebutkan jumlah, jenis, kompetensi, dan kualifikasinya
(diharapkan sudah dihitung berdasar Analisis Beban Kerja (ABK - WISN), analisa
PDSA isi/format dapat ditampilkan dalam bentuk tabulasi.
d. Data Fasilitas
Modalitas sarana dan prasarana :
1) Gambar denah instalasi terbaru
2) Berisi tentang jenis, jumlah, tahun perolehan, dan indeks/nomor inventaris sarana
dan prasarana yang digunakan (dapat ditampilkan dalam bentuk tabulasi).
3) Kondisi fungsional dari modalitas sarana dan prasarana yang digunakan. (jumlah
tersedia, (lebih, cukup atau kurang) termasuk kondisinya baik/laik pakai atau
rusak)).
5) Analisa PDSA (Plan, Do, Study, Action), jika belum memenuhi standar/ target, uji
coba.
e. Data Kegiatan/ Pelayanan unit/ instalasi
Memuat :
1) Jenis produk/kelompok layanan yang dihasilkan. Disebutkan jumlah dan
prosentase hasil dari kegiatan/ pelayanan yang ditampilkan dalam bentuk
tabulasi.
 3) Volume kegiatan masing-masing kelompok layanan. Ditampilkan dalam bentuk
tabulasi.
6) Mutu, berisi data dan analisa PDSA (Plan, Do, Study, Action), jika belum
memenuhi standar/ target, uji coba.
f. Penutup, berisi Kesimpulan dan Rekomendasi
Memuat (minimal) :
1) Secara ringkas disebutkan beberapa hal yang penting (dianggap penting) tentang
berbagai hal untuk diketahui oleh Direktur.
2) Dapat dituliskan secara singkat tentang berbagai usulan solusi yang menyangkut
permasalahan yang dihadapi oleh instalasi/ unit kerja.
3) Rekomendasi dari Direktur.
Sebelum diserahkan kepada Kepala Bidang/Bagian, laporan triwulan ditandatangani
oleh :
 Kepala Instalasi/ Unit
 Penanggung Jawab Pelayanan
 Kasubbid/ Kasubbag

3. LAPORAN TAHUNAN
Laporan yang dibuat oleh Kepala Instalasi/ Unit untuk diserahkan kepada Direktur
melalui Kepala Bidang/ Kepala Bagian setiap tahun tanggal 10 bulan Januari tahun
berikutnya.
Komponen Laporan Tahunan, terdiri dari :
a. Halaman
Judul laporan : (LAPORAN TAHUNAN)
Nama Unit/ Instalasi Kerja : (Bidang/Bagian/Komite/KSM/Instalasi/Unit)
Nama Lembaga : (RUMAH SAKIT SIDO WARAS)
Periode laporan : (Tahun .....)
Alamat : (Jl. Raya Pasar Sawahan km. 10 Kec. Bangsal,
Kab. MojokertoTelp....., Fax....., E-mail : ....)
(lihat contoh pada lampiran)
b. Kata Pengantar
c. Daftar Isi
d. Bab I. Pendahuluan
Memuat (minimal) :
1) Latar belakang mengapa laporan unit kerja disusun/dibuat.
2) Maksud dan tujuan
 3) Apa maksud dari penyusunan laporan tersebut disusun/dibuat.
4) Apa tujuan disusunnya laporan tersebut
e. Bab II. Rencana Kerja
Memuat (minimal) :
1) Uraian tujuan yang mengacu pada RENSTRA periode tahun tersebut.
2) Sasaran yang belum tercapai di tahun sebelumnya
No Kegiatan Sasaran Capaian

3) Sasaran yang harus dicapai pada tahun ini sesuai dengan RENSTRA.
No Kegiatan Sasaran

4) Isian hasil kegiatan untuk perhitungan pencapaian kinerja satuan kerja periode
tertentu (memuat numerator dan denominator periode tertentu : bulan, triwulan,
semester, dan tahunan)
No Judul Indikator Variabel Standar
Numerator
Denominator
Numerator
Denominator

f. Bab III. Hasil Kegiatan dan Analisis

Memuat :
1) Struktur Organisasi dan Tata Kelola rumah sakit
2) Data SDM :
Memuat (minimal) :
1) Modalitas SDM : disebutkan jumlah, jenis, kompetensi, dan kualifikasinya
(diharapkan sudah dihitung berdasar Analisis Beban Kerja (ABK - WISN), analisa
PDSA isi/format dapat ditampilkan dalam bentuk tabulasi.
2) Modalitas sarana dan prasarana :
a) Gambar denah instalasi terbaru
b) Berisi tentang jenis, jumlah, tahun perolehan, dan indeks/nomor inventaris
sarana dan prasarana yang digunakan (dapat ditampilkan dalam bentuk
tabulasi).
 c) Kondisi fungsional dari modalitas sarana dan prasarana yang digunakan.
(jumlah tersedia, (lebih, cukup atau kurang) termasuk kondisinya baik/laik
pakai atau rusak)).
d) Analisa PDSA (Plan, Do, Study, Action), jika belum memenuhi standar/ target,
uji coba.
3) Data Kegiatan/Pelayanan unit/instalasi
Memuat :
a) Jenis produk/kelompok layanan yang dihasilkan. Disebutkan jumlah dan
prosentase hasil dari kegiatan/ pelayanan yang ditampilkan dalam bentuk
tabulasi
b) Volume kegiatan masing-masing kelompok layanan. Ditampilkan dalam
bentuk tabulasi.
c) Mutu, berisi data dan analisa PDSA (Plan, Do, Study, Action), jika belum
memenuhi standar/ target, uji coba.
Tabel …... Capaian Indikator Mutu tahun 2019
Bulan
Judul Analisis Tindak Lanjut
No Standar Jan Feb dst…. Des
Indikator
∑ % ∑ % ∑ % ∑ %

4) Penutup, berisi Kesimpulan dan Rekomendasi

Memuat (minimal) :
a) Secara ringkas disebutkan beberapa hal yang penting (dianggap penting)
tentang berbagai hal untuk diketahui oleh Direktur.
b) Dapat dituliskan secara singkat tentang berbagai usulan solusi yang
menyangkut permasalahan yang dihadapi oleh instalasi/ unit kerja.
c) Rekomendasi dari Direktur
Sebelum diserahkan kepada Kepala Bidang/ Bagian, laporan tahunan
ditandatangani oleh :
 Kepala Instalasi/ Unit - Kasubbid/ Kasubbag
 Penanggung Jawab Pelayanan
Kasubbid/ Kasubbag juga menyertakan laporan tersendiri untuk diserahkan kepada Kepala
Bidang/ Bagian, yang merupakan analisa dan evaluasi dari laporan yang diterima dari
masing-masing instalasi/ unit, baik bulanan, triwulan, maupun tahunan.
Komponen laporan tersebut terdiri dari :
1. Halaman Judul
2. Kata Pengantar
3. Daftar Isi
4. Pendahuluan
5. Maksud dan Tujuan
6. SDM/ Ketenagaan, berisi analisa
7. Sarana, berisi analisa
8. Prasarana, berisi analisa
9. Kinerja/ Kegiatan, berisi analisa
10. Mutu, berisi analisa dan rencana tindak lanjut Penutup, berisi Kesimpulan dan
Rekomendasi
Sebelum diserahkan kepada Kepala Bidang/ Bagian, laporan hanya ditandatangani oleh Kasie/
Kasubbag.