SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NAMA : dr. Elisa Vina Jayanti

NIK / KTP : 7306075705920013
ALAMAT : Jl. Anoa 2, Kec. Paangkayu, Kab.Pasangkayu
NO. HP : 085255019030

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar pembayaran biaya perjalanan dinas (tiket dan
transport) pada Pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara Dan Kanker Leher Rahim Bagi
Dokter Dan Bidan di FKTP Angkatan II (dua) di Provinsi Sulawesi Barat sudah dihitung
dengan benar.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran biaya
Perjalanan Dinas (tiket/transport) kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke rekening kas
Negara
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Dibuat di : Pasangkayu
Pada Tanggal : 4 Juni 2022
Yang Membuat Pernyataan

dr. Elisa vina jayanti