PANDUAN

RUJUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BANGIL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BANGIL
JL RAYA RACI – BANGIL, TELP (0343)-744900, FAX (0343)-
744940
PASURU
AN
i
 LEMBAR PENGESAHAN

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BANGIL KABUPATEN PASURUAN
NOMOR 22 TAHUN
2022

TENTANG

PANDUAN

RUJUKAN

PENGESAHAN DOKUMEN
NAMA JABATAN TANDA TANGAN TANGGAL
Pembuat
dr. Ferry Limantara, Sp. EM 1 Juli 2022
Dokumen
Authorized
dr. Dian Arie Setyawati 1 Juli 2022
Person
Direktur RSU
dr. Arma Roosalina, M. Kes Juli 2022
Bangil

ii
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang
Maha Kuasa karena berkat rahmat dan inayah-Nya kami dapat menyelesaikan
penyusunan “PANDUAN RUJUKAN” dengan lancar dan tanpa hambatan yang berarti.
PANDUAN RUJUKAN Pasien RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan ini disusun
dalam rangka memberikan acuan bagi semua jajaran di RSUD Bangil dalam
pemberian pelayanan kepada pasien dan keluarga, melalui panduan ini diharapkan
semua tenaga profesional pemberi asuhan serta tenaga terkait lainnya dapat
memahami berbagai hal yang berkaitan dengan rujukan dan tindak lanjut di RSUD
Bangil Kabupaten Pasuruan.
Ucapan terima kasih dan penghargaan selayaknya disampaikan kepada semua
pihak yang telah membantu penyusunan dan penerbitan panduan ini. Semoga
keinginan untuk dapat lebih meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dapat
tercapai, seiring dengan pemberdayaan para pelaksananya.
Panduan ini tentu saja masih belum dapat memuat semua hal tentang
PANDUAN RUJUKANt yang dibutuhkan karena keterbatasan ilmu dan referensi
yang ada pada kami. Oleh karena itu permohonan maaf perlu kami
haturkan apabila dalam penyusunan Panduann ini masih banyak kekurangan dan
masih jauh dari kesempurnaan. Meskipun demikian semoga panduan ini dapat
memberikan manfaat bagi semua pihak yang terkait.

Pasuruan, 10 Mei
2022

TIM
PENYUSUN

iii
 SAMBUTAN
DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN
PASURUAN

Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan sebagai institusi

pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara paripurna
dituntut untuk selalu menjaga dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
dalam setiap pelayanan yang diberikan. Oleh karena itu dengan hangat dan
berbangga hati kita sambut penerbitan “PANDUAN RUJUKAN” sebagai langkah besar
dalam upaya kita mewujudkan pelayanan yang terstandar.
“PANDUAN RUJUKAN” ini disusun berdasarkan peraturan perundang-
undangan
yang berlaku dan untuk diterapkan pada proses pelayanan di RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan. Upaya penyempurnaan pedoman pengorganisasian ini perlu terus-menerus
dilakukan sehingga diharapkan akan lebih dapat memenuhi untuk pelayanan
pasien yang seragam di seluruh rumah sakit serta sesuai dengan perkembangan
keilmuan terkini. Pedoman ini menjadi pegangan bagi seluruh komponen
pelayanan di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan meliputi tenaga medis, keperawatan,
kebidanan dan profesional pemberi asuhan lainnya serta tenaga lain yang terkait.
Semoga panduan ini dapat bermanfaat dan digunakan dengan baik dan
tepat
sehingga tujuan untuk mencapai keamanan dan mutu tinggi dalam menjalankan
pelayanan secara serasi, selaras dan seimbang di RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan akan semakin cepat terwujud.
Kepada semua pihak yang telah membantu penerbitan panduan ini
disampaikan
terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya. Semoga upaya peningkatan
pelayanan pasien di rumah sakit ini dapat terus menerus dipelihara dan
dikembangkan dan dapat mencapai harapan kita bersama. Semoga Tuhan Yang Maha
Esa senatiasa melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua. Amin.

Pasuruan, 10 Mei 2022

AN
G
I
L
DIREKTUR RSUD B A
KABUPATEN PASURU N

dr ARMA ROOSALINA , M.Kes

Pembina Tingkat 1
2 2 003
NIP. 19701224 20021

iv
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................................... ii

KATA PENGANTAR ............................................................................................. iii
SAMBUTAN ........................................................................................................ iv
DAFTAR ISI ......................................................................................................... v
DAFTAR TABEL .................................................................................................. vi
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL KABUPATEN
PASURUAN NOMOR 22 TAHUN 2022 ................................................................ vii
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................ 1
A. Latar Belakang .................................................................................................................................... 1
B. Tujuan....................................................................................................................................................... 1
C. Pengertian ............................................................................................................................................... 1
BAB II TATA LAKSANA ....................................................................................... 2
A. Pengaturan Rujukan Pasien ....................................................................................................... 2
B. Pengaturan Rujukan Rumah Sakit ........................................................................................ 4
C. Keputusan Melakukan Rujukan .............................................................................................. 5
D. Stabilisasi Sebelum Rujukan ..................................................................................................... 8
E. Pendampingan Pasien Selama Rujukan .............................................................................. 9
F. Pemantauan, Obat-Obatan, Dan Peralatan Selama Rujukan Pasien
Kritis .......................................................................................................................................................... 12
G. Pemilihan Metode Rujukan untuk pasien Kritis .......................................................... 14
H. Alat Transportasi Untuk Rujukan Pasien ........................................................................ 15
I. bab dalam Rujukan Rumah Sakit .......................................................................................... 16
BAB III PEMANTAUAN DAN MONITORING ........................................................ 17
A. Dokumentasi dan Penyerahan pasien rujukan antar rumah sakit ................. 17
B. Audit .......................................................................................................................................................... 18
C. Jaminan Mutu.................................................................................................................................... 18
DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN RSUD BANGIL ............................................ 19

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 2. 1 Kompetensi Pendamping Pasien ........................................................ 11

vi
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Jl. Raya Raci - Bangil, Pasuruan Kode Pos 67153

Telp. (0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789

Website : www.rsudbangil.pasuruankab.go.id Email : rsud.bangil@gmail.com

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL KABUPATEN

PASURUAN

NOMOR 22 TAHUN 2022

TENTANG

PANDUAN

RUJUKAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
PASURUAN

DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN

PASURUAN,

Menimbang : bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien di Rumah Sakit Umum Daerah
Bangil;
bahwa agar pelayanan pasien yang seragam di RSUD
Bangil dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya
kebijakan guna pemberian pelayanan pasien yang
tepat;
bahwa agar pelayanan pasien dapat berjalan dengan
baik, maka diperlukan persamaan persepsi dalam
memberikan pelayanan kesehatan pada pasien dalam
bentuk Panduan Penatalaksanaan Pasien Kabur
(Melarikan Diri).

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pemerintahan Daerah Kabupaten di Djawa Timur
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;

vii
 5. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 15 Tahun 2019;
6. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;

7. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang

Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2020
tentang Akreditasi RS;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
Tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Peorangan;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah sakit;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2018
tentang Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH BANGIL KABUPATEN PASURUAN TENTANG
PANDUAN RUJUKAN RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH BANGIL KABUPATEN PASURUAN.

Pasal 1

PANDUAN RUJUKAN bertujuan untuk memberikan acuan bagi pelaksanaan

rujukan dan tindak lanjut bagi pasien Rumah Sakit Umum Daerah Bangil ke
fasilitas lainnya lainnya

Pasal 2

Pelaksanaan PANDUAN RUJUKAN wajib dilaksanakan oleh seluruh

staf pelayanan fungsional di bawah koordinasi:
a. Wakil Direktur
Pelayanan
b. Kepala Bidang
Pelayanan/Keperawatan/Penunjang

Pasal 3

viii
PANDUAN RUJUKAN sebagaimana dimaksud pada pasal 1 tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Direktur
ini.

Pasal 4

1) Pejabat struktural, Ketua Komite/Tim, Kepala Instalasi dan Kepala

Unit Kerja/Unit Pelayanan wajib melakukan pembinaan dan
pengawasan terhadap pelaksanaan Rujukan dan Tindak Lanjut sesuai
bidang tugasnya masing-masing.
2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada
ayat(1)
dilaksanakan melalui:
a. sosialisasi;
b. pendidikan dan pelatihan;
dan/atau c. monitoring dan
evaluasi.

Pasal 5

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Pasuruan, 10 Mei 2022

DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN

dr ARMA ROOSALINA, M.Kes

Pembina Tingkat 1
NIP. 19701223 200212 2 003

ix
 LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR
RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 22 TAHUN 2022
TANGGAL : 10 MEI 2022
PANDUAN RUJUKAN PASIEN

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rujukan pasien dapat dilakukan apabila kondisi pasien layak untuk
dilakukan rujukan. Prinsip dalam melakukan rujukan pasien adalah
memastikan keselamatan dan keamanan pasien saat menjalani rujukan.
Rujukan pasien dimulai dengan melakukan koordinasi dan
komunikasi
pra transportasi pasien, menentukan SDM yang akan mendampingi
pasien, menyiapkan peralatan yang disertakan saat rujukan dan
monitoring pasien selama rujukan. Rujukan pasien hanya boleh
dilakukan oleh staf medis dan staf keperawatan yang kompeten serta
petugas professional lainnya yang sudah terlatih.

B. Tujuan
Tujuan dari Panduan Rujukan Pasien
adalah :
1. Agar pelayanan rujukan pasien dilaksanakan secara professional sesuai
peraturan perundang-undangan.
2. Agar proses rujukan / pemindahan pasien berlangsung dengan aman
dan
lancer serta pelaksanaanya sangat memperhatikan pasien serta
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

C. Pengertian
Beberapa definisi yang digunakan dalam panduan ini
meliputi:
1. Rujukan adalah proses perpindahan pasien dari satu rumah sakit ke
rumah sakit lain yang fasilitasnya dibutuhkan oleh pasien.
2. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) adalah dokter
yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien sejak pasien masuk
sampai pulang dan mempunyai kompetensi dan kewenangan klinis
sesuai surat penugasan klinisnya.

1
 BAB II

TATA LAKSANA

A. Pengaturan Rujukan Pasien

1. Persiapan
Hal-hal yang harus disiapkan sebelum dilakukan rujukan pasien
adalah:
a. Status Rekam Medis Pasien;
b. Hasil pemeriksaan penunjang, jika ada;
c. Formulir rujukan pasien;
d. Peralatan medis yang akan digunakan selama rujukan
sesuai kondisi pasien;
e. Tim rujukan terdiri dari perawat BEST (Bangil Emergency
Service
Team)
2. Pelaksanaan
a. Lakukan koordinasi dengan perawat/petugas unit yang
dituju dan komunikasikan tentang rencana rujukan pasien
yang meliputi:
1) Identitas pasien minimal terdiri atas nama lengkap,
tanggal lahir (umur), jenis kelamin;
2) Diagnosa medis dan riwayat penyakit;
3) Keadaan umum pasien;
4) Dokter yang merawat (DPJP);
5) Alasan pasien dipindahkan.
b. Periksa kelayakan kondisi pasien untuk dirujukan
(oleh
DPJP/dokter Anesthesi/dokter IGD/dokter ruangan).
c. Melakukan pertolongan pertama dan/atau
tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi
medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan
keselamatan pasien selama pelaksanaan tranfer.
d. Tentukan SDM yang akan mendampingi pasien selama
rujukan
dengan ketentuan sebagai berikut:
1) Pasien Derajat 0 : pasien yang dapat terpenuhi
kebutuhan dengan ruang rawat biasa di unit yang
dituju, didampingi oleh transporter yang memiliki
kompetensi minimal kemampuan BLS biasanya tidak
perlu di dampingi oleh perawat atau dokter, atau
paramedis.
2) Pasien Derajat 1 : pasien resiko perburukan
kondisi, atau pasien sebelum menjalani perawatan
intensive care unit (ICU), dimana membutuhkan
perawatan di ruang rawat biasa dengan saran dan
dukungan tambahan dari tim perawatan kritis, harus di
dampingi oleh perawat atau dokter.

2
 3) Pasien Derajat 2 : pasien yang
membutuhkan observasi/intensive lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ
atau pasca – operasi, dan pasien yang sebelumnya
dirawat di ICU harus di dampingi oleh petugas yang
berkompeten, terlatih, dan berpengalaman ( dokter dan
perawat).
4) Pasien Derajat 3 : pasien yang membutuhkan
bantuan pernafasan ( advanced respiratory support )
atau bantuan pada minimal 2 sistem organ,
termasuk pasien-pasien yang membutuhkan penganan
kegagalan multi organ, harus didampingi oleh petugas
yang berkompeten, terlatih, dan berpengalaman( dokter
anastesi dan perawat ruang intensif).
e. Siapkan peralatan yang harus disertakan saat rujukan
pasien,
sesuai dengan kondisi pasien berdasarkan Derajat yaitu:
1) Pasien Derajat 0 : Status rekam medis pasien,
hasil pemeriksaan penunjang (foto rontgen, dll), formulir
rujukan/ serah terima yang sudah diisi dengan lengkap,
kursi roda/ tempat tidur
2) Pasien Derajat 1 : Semua peralatan yang disertakan
pada derajat 0 ditambah dengan tabung oksigen dan canul,
standar infus.
3) Pasien Derajat 2 : Peralatan yang disertakan pada
derajat 1 ditambah dengan Monitor EKG bila dimungkinkan
4) Pasien Derajat 3 : Peralatan yang disertakan pada
derajat 2 ditambah dengan alat bantu pernafasan bila
diperlukan.
f. Isi formulir pemindahan antar ruangan dengan lengkap
g. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien,
sebelum pasien dirujukan oleh perawat pendamping
h. Catat hasil observasi pada catatan keperawatan
i. Monitor kondisi pasien (keadaan umum, kesadaran)
selama rujukan
j. Lakukan serah terima dengan perawat unit yang dituju.
Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
1) Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
2) Dokter yang merawat
3) Diagnosa medis dan riwayat penyakit
4) Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-
tanda vital pasien
5) Tindakan yang telah dilakukan
6) Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
7) Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan
serta administrasinya (Laboratorium, radiologi, dll,
serta untuk follow up hasil pemeriksaan yang belum
selesai)
8) Alergi obat

3
 9) Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi yang
akan dilakukan/ dilanjutkan serta administrasinya
10) Status Rekam Medis Pasien
11) Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
12) Informasi lain yang dianggap perlu

3. Hal-hal yang perlu diperhatikan

a. Rujukan pasien berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan
pasien untuk pelayanan berkelanjutan.
b. Pastikan derajat kondisi pasien:
1. Derajat 0 : Pasien yang hanya membutuhkan
ruang perawatan biasa.
Kondisi Pasien
STABIL
Misal : pasien dengan kondisi CM, TTV
normal
2. Derajat 1 : Pasien yang berisiko mengalami
perburukan kondisi,
Kondisi pasien TIDAK STABIL
Misal : pasien dengan kondisi CM, TTV tidak
normal.
3. Derajat 2 : Pasien yang memerlukan
observasi dan intervensi lebih ketat, termasuk
penanganan kegagalan satu sistem organ atau
perawatan pasca-operasi.
Kondisi pasien KRITIS, dengan kegagalan 1 organ vital (
Otak, Jantung, Paru, Ginjal ).
Misal :
- Gagal Otak : Pasien Tidak Sadar
- Gagal Jantung : Decomp. Cordis.
- Gagal Paru : Distress Nafas.
- Gagal Ginjal : Oedema Paru, Hyperkalemia,
Asidosis
4. Derajat 3 : Pasien yang membutuhkan
bantuan pernapasan lanjut (advanced respiratory
support) atau bantuan pernapasan dasar (basic
respiratory support) dengan dukungan / bantuan pada
minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ.
Kondisi pasien KRITIS BERAT, dengan kegagalan 2 organ
vital atau lebih.

B. Pengaturan Rujukan Rumah Sakit

1. RSUD Bangil memiliki suatu tim rujukan yang terdiri dari
dokter spesialis, DPJP, dr IGD / dr ruangan, PPJP, perawat yang
kompeten dalam merawat pasien kritis (perawat ICU), petugas
medis, dan petugas ambulans. Tim ini yang berwenang untuk
memutuskan metode rujukan mana yang akan dipilih.
2. Berikut adalah metode rujukan yang ada di RSUD Bangil.

4
 a. Layanan Antar-Jemput Pasien: merupakan layanan / jasa
umum khusus untuk pasien RSUD Bangil dengan tim
rujukan dari petugas IGD, di mana tim tersebut akan
mengambil / menjemput pasien dari rumah/ rumah sakit
jejaring untuk dibawa ke RSUD Bangil.
b. Tim rujukan local: RSUD Bangil memiliki tim rujukannya
sendiri dan mengirimkan sendiri pasiennya ke rumah sakit
lain, tetapi bila tim rujukan dan faslitas rujukan di RSUD
Bangil sedang tidak siap, maka rujukan dilakukan dengan
menggunakan jasa tim rujukan dari ambulan RS lain.
3. RSUD Bangil mempunyai sistem resusitasi, stabilisasi, dan
rujukan
untuk pasien-pasien dengan sakit berat / kritis; tanpa terkecuali.
4. Dokter spesialis / DPJP yang bertanggungjawab dalam tim
rujukan pasien harus siap sedia untuk mengatur dan mengawasi
seluruh kegiatan rujukan pasien sakit berat / kritis antar-rumah
sakit.
5. Penanggung Jawab jika pasien dirujuk.
Untuk Penanggung Jawab jika pasien dirujuk adalah :
a Pada jam dan hari kerja adalah Kepala Ruangan.
b Pada diluar jam kerja yang bertanggung jawab adalah
supervisi, terutama pada malam hari.

C. Keputusan Melakukan Rujukan

1. Proses rujukan merupakan pengalihan tanggung jawab dari
RSUD Bangil ke rumah sakit yang dituju (rumah sakit yang
menerima rujukan)
2. Lakukan pendekatan yang sistematis dalam proses rujukan
pasien.
3. Upaya rujukan oleh RSUD Bangil dilaksanakan secara
aktif dan berkoordinasi dengan Pasien/keluarga
4. Awali dengan pengambilan keputusan untuk melakukan
rujukan, kemudian lakukan stabilisasi pre-rujukan dan
manajemen rujukan.
5. Hal ini mencakup tahapan: evaluasi, komunikasi,
dokumentasi/ pencatatan, pemantauan, penatalaksanaan,
penyerahan pasien antar ruangan dalam rumah sakit
maupun ke rumah sakit rujukan/ penerima, dan kembali ke
RSUD Bangil.
6. Tahapan yang penting dalam menerapkan proses rujukan yang
aman:
edukasi dan persiapan.
7. Pengambilan keputusan untuk melakukan rujukan
harus dipertimbangkan dengan matang karena rujukan
berpotensi mengekspos pasien dan personel rumah sakit akan
risiko bahaya tambahan, serta menambah kecemasan keluarga
dan kerabat pasien.
8. Pertimbangkan risiko dan keuntungan dilakukannya
rujukan. Jika risikonya lebih besar, sebaiknya jangan
melakukan rujukan, antara lain :

5
 a. Pada kondisi tertentu dimana stabilisasi sulit dicapai.
b. Disfungsi atau gagal pada satu atau lebih system tubuh.
c. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh
pasien akibat adanya akselerasi dan deselerasi
selama rujukan berlangsung
9. Dalam rujukan pasien, diperlukan personel yang terlatih dan
kompeten, peralatan dan kendaraan khusus.
10. Pengambil keputusan harus melibatkan DPJP/ dokter
spesialis
(biasanya sebagai konsultan) dan dokter ruangan.
11. Dokumentasi pengambilan keputusan harus mencantumkan
nama dokter yang mengambil keputusan (berikut gelar dan
biodata detailnya), tanggal dan waktu diambilnya keputusan,
serta alasan yang mendasari.
12. Terdapat 3 alasan untuk melakukan rujukan pasien keluar
RSUD Bangil , yaitu:
a. Rujukan untuk penanganan dan perawatan spesialistik
lebih lanjut
1) Ini merupakan situasi emergensi di mana sangat
diperlukan rujukan yang efisien untuk tatalaksana pasien
lebih lanjut, yang tidak dapat disediakan RSUD bangil
2) Pasien harus stabil dan teresusitasi dengan baik
sebelum dirujukan.
3) Saat menghubungi jasa ambulan, pasien dapat
dikategorikan sebagai tipe rujukan „gawat darurat‟, misalnya
ruptur aneurisma aorta. juga dapat dikategorikan sebagai
tipe rujukan „gawat‟, misalnya pasien dengan kebutuhan
hemodialisa.
b. Rujukan antar rumah sakit untuk alasan non-medis
(misalnya karena ruangan penuh, fasilitas kurang
mendukung, jumlah petugas rumah sakit tidak adekuat)
1) Idealnya, pasien sebaiknya tidak dirujukan jika bukan
untuk
kepentingan mereka.
2) Terdapat beberapa kondisi di mana permintaan /
kebutuhan akan tempat tidur/ ruang rawat inap
melebihi suplai sehingga diputuskanlah tindakan untuk
menrujukan pasien ke unit / rumah sakit lain.
3) Pengambilan keputusan haruslah mempertimbangkan aspek
etika, apakah akan menrujukan pasien stabil yang telah
berada / dirawat di unit intensif rumah sakit atau
menrujukan pasien baru yang membutuhkan perawatan
intensif tetapi kondisinya tidak stabil.
4) Saat menghubungi jasa ambulan, pasien ini dapat
dikategorikan
sebagai tipe rujukan
‘gawat’.
c. Repatriasi / pemulangan kembali

6
 1) Rujukan hanya boleh dilakukan jika pasien telah stabil
dan kondisinya dinilai cukup baik untuk menjalani rujukan
oleh DPJP/ dokter spesialis yang merawatnya.
2) Pertimbangan akan risiko dan keuntungan dilakukannya
rujukan harus dipikirkan dengan matang dan dicatat.
3) Jika telah diputuskan untuk melakukan repatriasi, rujukan
pasien ini haruslah menjadi prioritas di rumah sakit penerima
dan biasanya lebih diutamakan dibandingkan
penerimaan pasien elektif ke unit ruang rawat. Hal ini juga
membantu menjaga hubungan baik antar-rumah sakit.
4) Saat menghubungi jasa ambulan, pasien ini
biasanya dikategorikan sebagai tipe rujukan ‘elektif’
13. Saat keputusan rujukan telah diambil, dokter yang bertanggung
jawab/
dokter ruangan akan menghubungi unit / rumah sakit yang dituju.
14. Dalam menrujukan pasien antar rumah sakit, tim rujukan
RSUD Bangil (DPJP/ PPJP/ dr ruangan) akan menghubungi rumah
sakit yang dituju dan melakukan negosiasi dengan unit yang dituju.
Jika unit tersebut setuju untuk menerima pasien rujukan, tim
rujukan RSUD Bangil harus memastikan tersedianya peralatan
medis yang memadai di rumah sakit yang dituju.
15. Pastikan bahwa rumah sakit tujuan dapat dan setuju untuk
menerima
pasien sebelum dilakukan rujukan
16. Keputusan final untuk melakukan rujukan ke luar RSUD Bangil
dipegang oleh dokter spesialis / DPJP/ konsultan rumah sakit yang
dituju.
17. Beritahukan kepada pasien (jika kondisinya memungkinkan) dan
keluarga mengenai perlunya dilakukan rujukan antar rumah sakit,
dan mintalah persetujuan tindakan rujukan.
18. Proses pengaturan rujukan ini harus dicatat dalam status rekam
medis pasien yang meliputi: nama, jabatan, dan detail kontak
personel yang membuat kesepakatan baik di rumah sakit yang
merujuk dan rumah sakit penerima; tanggal dan waktu
dilakukannya komunikasi antar- rumah sakit; serta saran-saran /
hasil negosiasi kedua belah pihak.
19. Personel tim rujukan harus memiliki kompetensi yang
sesuai;
berpengalaman; mempunyai peralatan yang memadai; dapat
bekerjasama dengan jasa pelayanan ambulan, protokol dan
panduan rumah sakit, serta pihak-pihak lainnya yang terkait;
dan juga memastikan proses rujukan berlangsung dengan
aman dan lancar tanpa mengganggu pekerjaan lain di rumah
sakit yang merujuk
20. Pusat layanan ambulan harus diberitahu sesegera mungkin jika
keputusan untuk melakukan rujukan telah dibuat, bahkan bila
waktu pastinya belum diputuskan. Hal ini memungkinkan
layanan ambulan untuk merencanakan pengerahan petugas
dengan lebih efisien.

7
D. Stabilisasi Sebelum Rujukan
1. Meskipun berpotensi memberikan risiko tambahan terhadap
pasien, rujukan yang aman dapat dilakukan bahkan pada pasien
yang sakit berat / kritis (extremely ill).
2. Rujukan sebaiknya tidak dilakukan bila kondisi pasien belum
stabil
(pasien kalau kondisi sudah stabil). Kondisi stabil merupakan
kondisi dimana pasien tidak terjadi penurunan keadaan, dan
diharapkan sampai di tempat tujuan rujukan.
3. Upaya rujukan oleh Rumah Sakit paling sedikit berupa :
a. melakukan pertolongan pertama dan/atau
tindakan stabilisasi kondisi Pasien sesuai indikasi medis
serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan
keselamatan Pasien selama pelaksanaan rujukan;
b. melakukan komunikasi dengan penerima rujukan
danmemastikan bahwa penerima dapat
menerima Pasien dalam hal keadaan Pasien gawat darurat;
dan
c. membuat surat rujukan untuk disampaikan
kepada penerima rujukan
4. Hipovolemia adalah kondisi yang sulit ditoleransi oleh pasien
akibat adanya akselerasi dan deselerasi selama rujukan
berlangsung, sehingga hipovolemia harus sepenuhnya dikoreksi
sebelum rujukan.
5. Unit / rumah sakit yang dituju untuk rujukan harus
memastikan bahwa ada prosedur / pengaturan rujukan pasien
yang memadai.
6. Perlu waktu hingga beberapa jam mulai dari setelah
pengambilan keputusan dibuat hingga pasien dirujukan ke unit/
rumah sakit lain.
7. Hal yang penting untuk dilakukan sebelum rujukan:
a. Amankan patensi jalan
napas
Beberapa pasien mungkin membutuhkan intubasi atau
trakeostomi dengan pemantauan end-tidal carbondioxide
yang adekuat.
b. Analisis gas darah harus dilakukan pada pasien
yang menggunakan ventilator portabel selama minimal 15
menit.
c. Terdapat jalur / akses vena yang adekuat (minimal 2
kanula perifer atau sentral)
d. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu / terus-
menerus merupakan teknik terbaik untuk memantau
tekanan darah pasien selama proses rujukan berlangsung.
e. Jika terdapat pneumotoraks, selang drainase dada (Water-
Sealed
Drainage-WSD) harus terpasang dan tidak boleh
diklem.
f. Pasang kateter urin dan nasogastric tube (NGT), jika
diperlukan

8
 g. Pemberian terapi /tatalaksana tidak boleh ditunda saat
menunggu pelaksanaan rujukan
8. Unit / rumah sakit yang dituju dapat memberikan saran
mengenai penanganan segera / resusitasi yang perlu dilakukan
terhadap pasien pada situasi-situasi khusus, namun tanggung
jawab tetap pada tim rujukan.
9. Tim rujukan harus familiar dengan peralatan yang ada dan
secara independen menilai kondisi pasien.
10. Seluruh peralatan dan obat-obatan harus dicek ulang oleh
petugas rujukan.
11. Gunakanlah daftar persiapan rujukan pasien untuk memastikan
bahwa semua persiapan yang diperlukan telah lengkap dan tidak
ada yang terlewat.

E. Pendampingan Pasien Selama Rujukan

1. Pasien dengan sakit berat / kritis harus didampingi oleh
minimal 1 orang tenaga medis.
2. Kebutuhan akan jumlah tenaga medis / petugas yang
mendampingi pasien bergantung pada kondisi / situasi klinis
dari tiap kasus (tingkat
/ derajat beratnya penyakit / kondisi pasien).
3. Dokter spesialis / dr Anesthesi, bertugas untuk membuat
keputusan dalam menentukan siapa saja yang harus
mendampingi pasien selama rujukan berlangsung.
4. Sebelum melakukan rujukan, petugas yang mendampingi harus
paham
dan mengerti akan kondisi pasien dan aspek-aspek lainnya
yang berkaitan dengan proses rujukan.
5. Berikut ini adalah pasien-pasien yang tidak memerlukan
dampingan dr Spesialis/dr Anestesi selama proses rujukan antar-
rumah sakit berlangsung.
a. Pasien yang dapat mempertahankan patensi jalan
napasnya dengan baik dan tidak membutuhkan
bantuan ventilator / oksigenasi
b. Pasien dengan perintah „Do Not Resuscitate‟ (DNR)
c. Pasien yang dirujukan untuk tindakan manajemen definitif
akut di mana intervensi anestesi tidak akan mempengaruhi
hasil.
6. Dalam prosedur rujukan pasien ada dua pihak yang terlibat yaitu
pihak yang menerima pasien dan pihak yang mengirim
pasien. Untuk memperlancar kegiatan tersebut maka diperlukan
petugas rujukan dan kompetensinya serta tatalaksana
pelaksanaannya.
7. Berikut adalah panduan perlu atau tidaknya dilakukan
rujukan berdasarkan tingkat/derajat kebutuhan
perawatan pasien kritis. (keputusan harus dibuat oleh dokter
Spesialis / DPJP) :
a. Derajat 0:
Pasien yang dapat terpenuhi kebutuhannya dengan ruang
rawat biasa di unit/ rumah sakit yang dituju; biasanya tidak
9
 perlu didampingi oleh dokter, perawat, atau paramedis
(selama rujukan).
b. Derajat 1:
Pasien dengan risiko perburukan kondisi, atau pasien yang
sebelumnya menjalani perawatan di High Care Unit (HCU); di
mana membutuhkan perawatan di ruang rawat biasa dengan
saran dan dukungan tambahan dari tim perawatan kritis; dapat
didampingi oleh perawat, petugas ambulan, dan atau dokter
(selama rujukan).
c. Derajat 2:
Pasien yang membutuhkan observasi / intervensi lebih ketat,
termasuk penanganan kegagalan satu sistem organ atau
perawatan pasca-operasi, dan pasien yang sebelumnya dirawat
di HCU; harus didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih,
dan berpengalaman (biasanya dokter dan perawat /
paramedis lainnya).
d. Derajat 3:
Pasien yang membutuhkan bantuan pernapasan lanjut
(advanced respiratory support) atau bantuan pernapasan dasar
(basic respiratory support) dengan dukungan / bantuan pada
minimal 2 sistem organ, termasuk pasien-pasien yang
membutuhkan penanganan kegagalan multi-organ; harus
didampingi oleh petugas yang kompeten, terlatih, dan
berpengalaman (biasanya dokter anestesi dan perawat ruang
intensif / IGD atau paramedis lainnya).

8. Saat Dokter Spesialis / DPJP di RSUD Bangil tidak dapat

menjamin terlaksananya bantuan / dukungan anestesiologi yang
aman selama proses rujukan; pengambilan keputusan haruslah
mempertimbangkan prioritas dan risiko terkait rujukan.
9. Semua petugas yang tergabung dalam tim rujukan untuk
pasien
dengan sakit berat / kritis harus kompeten, terlatih,
dan berpengalaman.
10. Petugas yang mendampingi harus membawa telepon genggam selama
rujukan berlangsung yang berisi nomor telphon RSUD Bangil
dan rumah sakit tujuan.
11. Keselamatan adalah parameter yang penting selama proses rujukan.

10
Kompetensi Pendamping Pasien Dan Peralatan Yang Harus Dibawa Selama
Rujukan Kompetensi SDM Untuk Rujukan Antar Rumah Sakit

Tabel 2. 1 Kompetensi Pendamping Pasien

Petugas Peralatan Utama
Keterampilan yang
Pasien pendamping dan Jenis
dibutuhkan
(minimal) Kendaraan
Kendaraan
High
Bantuan hidup Dependen
Derajat 0 petugas ambulans
dasar (BHD) cy Service
(HDS)/
Ambulan
Bantuan hidup dasar Kendaraan
Pemberian oksigen HDS/ Ambulan
Pemberian obat- Oksigen
dan perawat obatan Suction
Petugas ambulan
Derajat 1 Kenal akan tanda Tiang infus
deteriorasi portabel
Keterampilan Infus pump
perawatan trakeostomi dengan baterai
dan suction Oksimetri
Ambulans
Semua ketrampilan di Emergency
atas, ditambah; Semua
Penggunaan alat peralatan di
pernapasan atas, ditambah;
Dokter, Bantuan hidup lanjut Monitor EKG
perawat,dan Penggunaan kantong dan tekanan
Derajat 2
petugas pernapasan (bag-valve darah
ambulans mask) Defibrillator bila
Penggunaan diperlukan
defibrillator
Penggunaan monitor
intensif
Dokter: Ambulans
Minimal 6 bulan lengkap/
Dokter, pengalaman mengenai Monitor ICU
perawat, perawatan pasien portabel yang
Derajat
dan intensif dan bekerja di lengkap
3
petugas ICU Ventilator dan
ambulan Keterampilan bantuan peralatan
hidup dasar dan lanjut rujukan yang
Keterampilan memenuhi

11
 menangani standar
permasalahan jalan minimal.
napas dan
pernapasan, minimal
derajat ST 3 atau
sederajat.
Harus mengikuti
pelatihan untuk
rujukan pasien dengan
sakit berat / kritis
Perawat:
Minimal 2 tahun
bekerja di ICU
Keterampilan bantuan
hidup dasar dan lanjut
Harus mengikuti
pelatihan untuk
rujukan pasien dengan
sakit berat / kritis

F. Pemantauan, Obat-Obatan, Dan Peralatan Selama Rujukan Pasien

Kritis
1. Pasien dengan kebutuhan perawatan kritis memerlukan
pemantauan selama proses rujukan.
2. Standar pelayanan dan pemantauan pasien selama rujukan
setidaknya harus sebaik pelayanan di RSUD Bangil maupun RS
tujuan.
3. Peralatan pemantauan harus tersedia dan berfungsi dengan
baik sebelum rujukan dilakukan. Standar minimal untuk rujukan
pasien antara lain:
a. Kehadiran petugas yang kompeten secara kontinu selama
rujukan b. EKG kontinu
c. Pemantauan tekanan darah (non-invasif)
d. Saturasi oksigen (oksimetri denyut)
e. Terpasangnya jalur intravena
f. Terkadang memerlukan akses ke vena
sentral g. Peralatan untuk memantau cardiac
output
h. Pemantauan end-tidal carbon dioxide pada pasien dengan
ventilator
i. Mempertahankan dan mengamankan jalan napas
j. Pemantauan temperatur pasien secara terus-menerus
(untuk mencegah terjadinya hipotermia atau hipertermia)1
4. Pengukuran tekanan darah non-invasif intermiten, sensitif
terhadap gerakan dan tidak dapat diandalkan pada mobil yang
bergerak. Selain itu juga cukup menghabiskan baterai monitor.
5. Pengukuran tekanan darah invasif yang kontinu (melalui kanula
arteri)
disarankan.

12
6. Idealnya, semua pasien derajat 3 harus dipantau pengukuran
tekanan darah secara invasif selama rujukan (wajib pada pasien
dengan cedera otak akut; pasien dengan tekanan darah tidak stabil
atau berpotensi menjadi tidak stabil; atau pada pasien dengan
inotropik).
7. Kateterisasi vena sentral tidak wajib tetapi membantu memantau
filling status (status volume pembuluh darah) pasien sebelum
rujukan. Akses vena sentral diperlukan dalam pemberian
obat inotropic dan vasopressor.
8. Pemantauan tekanan intracranial mungkin diperlukan pada
pasien- pasien tertentu.
9. Pada pasien dengan pemasangan ventilator, lakukan
pemantauan suplai oksigen, tekanan pernapasan (airway pressure),
dan pengaturan ventilator.2
10. Tim rujukan yang terlibat harus memastikan ketersediaan obat-
obatan
yang diperlukan, antara lain: (sebaiknya obat-obatan ini
sudah disiapkan di dalam jarum suntik)
a. Obat resusitasi dasar: epinefrin, anti-aritmia3
b. Obat
sedasi c.
Analgesik
d. Relaksans
otot e. Obat
inotropik
11. Hindari penggunaan tiang dengan selang infus yang terlalu banyak
agar akses terhadap pasien tidak terhalang dan stabilitas brankar
terjaga dengan baik.
12. Penggunaan tabung oksigen tambahan harus aman dan terpasang
dengan baik.
13. Petugas rujukan harus familiar dengan seluruh peralatan yang
ada di
ambulans.2
14. Pertahankan temperature pasien, lindungi telinga dan mata pasien
selama rujukan.
15. Seluruh peralatan harus kokoh, tahan lama, dan ringan.
16. Peralatan listrik harus dapat berfungsi dengan menggunakan
baterai
(saat tidak disambungkan dengan stop kontak/listrik).
17. Baterai tambahan harus dibawa (untuk mengantisipasi terjadinya
mati listrik)
18. Monitor yang portabel harus mempunyai layar yang jernih dan terang
dan dapat memperlihatkan elektrokardiogram (EKG), saturasi oksigen
arteri, pengukuran tekanan darah (non-invasif), kapnografi,
dan temperatur.
19. Pengukuran tekanan darah non-invasif pada monitor portabel
dapat
dengan cepat menguras baterai dan tidak dapat diandalkan
saat terdapat pergerakan ekternal / vibrasi (getaran).

13
 20. Alarm dari alat harus terlihat jelas dan terdengar dengan cukup
keras.
21. Ventilator mekanik yang portabel harus mempunyai (minimal):
a. alarm yang berbunyi jika terjadi tekanan tinggi atau terlepasnya
alat dari tubuh pasien
b. mampu menyediakan tekanan akhir ekspirasi positif (positive end
expiratory pressure) dan berbagai macam konsentrasi oksigen
inspirasi
c. pengukuran rasio inspirasi : ekspirasi, frekuensi pernapasan per-
menit, dan volume tidal.
d. Mampu menyediakan ventilasi tekanan terkendali (pressure-
controlled ventilation) dan pemberian tekanan positif berkelanjutan
(continuous positive airway pressure)
22. Semua peralatan harus terstandarisasi sehingga terwujudnya
suatu
proses rujukan yang lancar dan tidak adanya penundaan
dalam pemberian terapi / obat-obatan.1
23. Catatlah status pasien, tanda vital, pengukuran pada monitor,
tatalaksana yang diberikan, dan informasi klinis lainnya yang terkait.
Pencatatan ini harus dilengkapi selama rujukan.
24. Pasien harus dipantau secara terus-menerus selama rujukan dan
dicatat di lembar pemantauan.
25. Monitor, ventilator, dan pompa harus terlihat sepanjang waktu oleh
petugas dan harus dalam posisi aman di bawah derajat pasien.
26. Standar: pemantauan minimal, pelatihan, dan petugas yang
berpengalaman; diaplikasikan pada rujukan intra- dan antar-
rumah sakit
27. Sebelum rujukan, lakukan analisis mengenai risiko dan
keuntungannya.
28. Sediakan kapasitas cadangan oksigen dan daya baterai yang cukup
untuk mengantisipasi kejadian emergensi.
29. Peralatan listrik harus tepasang ke sumber daya (stop kontak) dan
oksigen sentral digunakan selama perawatan di unit tujuan.
30. Petugas yang menrujukan pasien ke ruang pemeriksaaan
radiologi harus paham akan bahaya potensial yang ada.
31. Semua peralatan yang digunakan pada pasien tidak boleh
melebihi
derajat pasien

G. Pemilihan Metode Rujukan untuk pasien Kritis

1. Pemilihan metode rujukan harus mempertimbangkan
sejumlah komponen penting seperti di bawah ini.
a. Derajat urgensi untuk melakukan
rujukan b. Kondisi pasien
c. Faktor
geografik d.
Kondisi cuaca
e. Arus lalu lintas
f. Ketersediaan / availabilitas

14
 g. Area untuk mendarat di tempat
tujuan h. Jarak tempuh
2. Pilihan kendaraan untuk rujukan pasien jasa ambulan gawat
darurat a. Siap sedia dalam 24 jam
b. Perjalanan darat
c. Durabilitas: dengan pertimbangan petugas dan peralatan
yang dibutuhkan dan lamanya waktu yang diperlukan.
d. Adanya kontak pusat ambulan

H. Alat Transportasi Untuk Rujukan Pasien

1. Gunakan mobil ambulan RSUD Bangil. Mobil dilengkapi soket
listrik
12V, suplai oksigen, monitor, dan peralatan lainnya
2. Pemilihan jenis alat transportasi akan disesuaikan dengan EWS
(Early Warning Score) sehingga ada 2 pembagian jenis ambulans
yaitu ambulans emergensi dan ambulans transportasi
3. Sebelum melakukan rujukan, pastikan kebutuhan-kebutuhan
untuk menrujukan pasien terpenuhi (seperti suplai oksigen, baterai
cadangan, dll).
4. Standar Peralatan :
a. Ambulans transportasi :
1) Suplai oksigen
2) Obat emergensi
3) Bed side monitor
4) TTV set
b. Ambulans emergensi :
1) Standar peralatan ambulans transportasi
2) Ventilator
3) Suction
4) Syringe / infusion pumps (tinggi pompa sebaiknya
tidak melebihi posisi pasien
5) Alat kejut jantung (defibrillator)
6) ETT set
5. Tim rujukan/ SDM pendamping dapat memberi saran
mengenai kecepatan ambulans max 40-60 km/jam, dengan
mempertimbangkan kondisi klinis pasien.
6. Keputusan untuk menggunakan sirene diserahkan kepada
supir
ambulans. Tujuannya adalah untuk memfasilitasi rujukan yang
lancar dan segera dengan akselerasi dan deselerasi yang minimal.
7. Pendampingan oleh polisi dapat dipertimbangkan pada area
yang sangat padat penduduknya
8. Petugas harus tetap duduk selama rujukan dan menggunakan
sabuk pengaman.
9. Jika terdapat kegawat daruratan medis dan pasien
membutuhkan intervensi segera, berhentikan ambulan di tempat
yang aman dan lakukan tindakan yang diperlukan.

15
10. Jika petugas diperlukan untuk turun dari kendaraan / ambulan,
gunakanlah pakaian yang jelas terlihat oleh pengguna jalan lainnya.

I. bab dalam Rujukan Rumah Sakit

1. Pasien (jika memungkinkan) dan keluarganya harus
diberitahu mengenai alasan rujukan dan lokasi rumah sakit tujuan.
Berikanlah nomor telepon rumah sakit tujuan dan jelaskan cara
untuk menuju ke RS tersebut.
2. Pastikan bahwa rumah sakit tujuan dapat dan setuju untuk
menerima pasien sebelum dilakukan rujukan.
3. Kontak pertama harus dilakukan oleh konsultan/ dokter
penanggung jawab di kedua rumah sakit, untuk
mendiskusikan mengenai kebutuhan medis pasien.
4. Untuk kontak selanjutnya, tunjuklah satu orang lainnya
(biasanya
perawat senior). Bertugas sebagai komunikator utama sampai
rujukan selesai dilakukan.
a. Jika selama rujukan terjadi pergantian jaga perawat yang
ditunjuk, berikan penjelasan mengenai kondisi pasien yang
dirujukan dan lakukan penyerahan tanggung jawab
kepada perawat yang menggantikan.
b. Komunikator utama harus menghubungi pelayanan ambulan,
jika ingin menggunakan jasanya dan harus menjadi kontak
satu- satunya untuk diskusi selanjutnya antara rumah sakit
dengan layanan ambulans.
c. Harus memberikan informasi terbaru mengenai
kebutuhan
perawatan pasien kepada rumah sakit tujuan.
5. Tim rujukan harus berkomunikasi dengan rumah sakit asal dan
tujuan mengenai penanganan medis yang diperlukan dan
memberikan update perkembangannya.

16
 BAB III

PEMANTAUAN DAN MONITORING

A. Dokumentasi dan Penyerahan pasien rujukan antar rumah sakit

1. Lakukan pencatatan yang jelas dan lengkap dalam semua tahapan
rujukan, dan harus mencakup:
a. Alasan melakukan rujukan b.
Detail kondisi pasien
c. Nama konsultan yang merujuk dan menerima rujukan d.
Status klinis pre-rujukan
e. Detail tanda vital, pemeriksaan fisik, dan terapi yang diberikan
selama rujukan berlangsung
2. Pencatatan harus terstandarisasi antar-rumah sakit jejaring dan
diterapkan untuk rujukan intra- dan antar-rumah sakit.
3. Rekam medis harus mengandung:
a. Resume singkat mengenai kondisi klinis pasien sebelum,
selama, dan setelah rujukan; termasuk kondisi medis yang terkait,
faktor lingkungan, dan terapi yang diberikan.
b. Data untuk proses audit. Tim rujukan harus mempunyai salinan
datanya.
4. Harus ada prosedur untuk menyelidiki masalah-masalah yang
terjadi selama proses rujukan, termasuk penundaan transportasi.
5. Tim rujukan harus memperoleh informasi yang jelas mengenai
lokasi rumah sakit yang dituju sebelum menrujukan pasien.
6. Saat tiba di rumah sakit tujuan, harus ada proses serah-terima
pasien antara tim rujukan dengan pihak rumah sakit yang
menerima (paramedis dan perawat) yang akan bertanggungjawab
terhadap perawatan pasien selanjutnya.
7. Lakukan serah terima dengan petugas (dokter/ perawat) rumah
sakit yang dituju. Hal-hal yang diserahterimakan adalah:
a. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin)
b. Dokter yang merawat
c. Diagnosa medis dan riwayat penyakit
d. Keadaan umum, kesadaran dan hasil observasi tanda-tanda vital
pasien
e. Tindakan yang telah dilakukan
f. Terapi yang telah diberikan (cairan infus, obat-obatan)
g. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan serta
administrasinya (Laboratorium, radiologi, dll, serta untuk follow up
hasil pemeriksaan yang belum selesai)
h. Alergi obat
i. Rencana tindakan, pemeriksaan penunjang, terapi yang akan
dilakukan/ dilanjutkan serta administrasinya
j. Resume Medis Pasien
k. Daftar barang pasien (bila pasien tidak ada keluarga)
l. Informasi lain yang dianggap perlu
8. Tandatangani formulir serah terima.
17
9. Form rujukan dan form monitoring rujukan yang berwarna putih
diserahkan ke rumah sakit tujuan.
10. Form rujukan dan form monitoring rujukan yang berwarna merah
muda dimasukkan ke status rekam medik oleh perawat
yang merujuk.
11. Kembalikan peralatan yang telah selesai dipakai saat rujukan
ke tempat semula
12. Hasil pemeriksaan laboratorium, radiologi, dan yang lainnya
harus dideskripsikan dan diserahkan kepada petugas
rumah sakit tujuan.
13. Setelah menyerahkan pasien, tim rujukan dibebastugaskan
dari kewajiban merawat pasien.
14. Perlu penyediaan pakaian, sejumlah peralatan yang dapat
dibawa, dan sejumlah uang untuk memfasilitasi mekanisme
perjalanan kembali tim rujukan.

B. Audit
1. Buatlah catatan yang jelas dan lengkap selama rujukan.
2. Dokumentasi ini akan digunakan sebagai acuan data dasar dan
sarana audit
3. RSUD Bangil bertanggungjawab untuk menjaga berlangsungnya
proses pelaporan insidens yang terjadi dalam rujukan dengan
menggunakan protokol standar RSUD Bangil.
4. Data audit akan ditinjau ulang secara teratur oleh RSUD Bangil

C. Jaminan Mutu
Dalam melakukan tindakan rujukan dilakukan evaluasi meliputi :
1. Respons Time
2. Kepuasan pelanggan
3. Insiden

DIREKTUR RSUD BANGI

L
KABUPATEN PASUR
UAN

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

Pembina Tingkat 1
NIP. 19701224 2002
12 2 003

18
 DAFTAR RUMAH SAKIT RUJUKAN RSUD BANGIL

1. RSUD SIDOARJO ALAMAT :

JL. MOJOPAHIT NO.667 SIDOWAYAH SIDOARJO TELP.
SEKRETARIAT : (031) 8961649

2. RS SAIFUL NWAR ALAMAT :

JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 2 KLOJEN MALANG TELP.
SEKETARIAT : (0341) 362101

3. RS DR SOETOMO ALAMAT :
JL.MAYJEN. PROF.DR MOESTOPO 6-8 SURABAYA
TELP.SEKETARIAT :(031)5501011

19