Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 2021

PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN

RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN
TAHUN 2021
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL KABUPATEN PASURUAN

Jl. Raya Raci Bangil Pasuruan Kode Pos 67153
Telp (0343) 744900, 747789 Fax (0343) 744940, 747789
i
LEMBAR PENGESAHAN
PERATURAN DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

NOMOR TAHUN 2020
TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
PENGESAHAN DOKUMEN
TANDA
NAMA JABATAN TANGGAL
TANGAN
dr. Dian Arie Setyawati Pembuat Dokumen
dr. Bambang Heru, M.Kes. Authorized Person
dr. Arma Roosalina, M.Kes Direktur RSUD Bangil
Pasuruan, 2020
Disetujui,
KETUA DEWAN PENGAWAS
RSUD BANGIL
dr. SETYA BUDI PAMUNGKAS, Sp.OG
ii
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang
Maha Kuasa karena berkat rahmat dan inayah-Nya kami dapat menyelesaikan
penyusunan “Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien” dengan
lancar dan tanpa hambatan yang berarti.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan ini disusun dalam rangka memberikan acuan bagi para
manajer untuk menjalankan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien. Melalui program kerja ini diharapkan para manajer memiki kerangka
acuan kegiatan sebagai bahan evaluasi sampai sejauh mana pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sudah dijalankan.
Ucapan terima kasih dan penghargaan selayaknya disampaikan kepada
semua pihak yang telah membantu penyusunan dan penerbitan program kerja
ini. Semoga keinginan untuk dapat lebih meningkatkan mutu dan keselamatan
pasien dapat tercapai, seiring dengan pemberdayaan para pelaksananya.
Program kerja ini tentu saja masih belum belum sempurna karena
keterbatasan ilmu dan referensi yang ada pada kami. Oleh karena itu
permohonan maaf perlu kami haturkan apabila dalam penyusunannya masih
banyak kekurangan di sana-sini dan masih jauh dari kesempurnaan. Meskipun
demikian semoga program kerja ini dapat memberikan manfaat bagi semua
pihak yang terkait.
Pasuruan, 29 Desember 2020
TIM PENYUSUN
iii
SAMBUTAN
DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN
Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan sebagai institusi

pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara
paripurna dituntut untuk selalu menjaga dan meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien dalam setiap pelayanan yang diberikan. Oleh karena itu
dengan hangat dan berbangga hati kita sambut penerbitan “Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien” sebagai langkah besar dalam upaya
kita mewujudkan pelayanan yang terstandar.
“Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien” ini disusun
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan untuk
diterapkan pada proses pelayanan di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan. Upaya
penyempurnaan program kerja ini perlu terus-menerus dilakukan sehingga
diharapkan akan lebih dapat memenuhi untuk pelayanan pasien yang seragam
di seluruh rumah sakit serta sesuai dengan perkembangan keilmuan terkini.
Program kerja ini menjadi pegangan bagi seluruh manajer di RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan meliputi tingkat direksi dan pejabat struktural di
bawahnya, kepala ruangan, kepala unit dan kepala instalasi, serta ketua komite
dan tim terkait dengan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
Semoga program kerja ini dapat bermanfaat dan digunakan dengan baik
dan tepat sehingga tujuan untuk mencapai keamanan dan mutu tinggi dalam
menjalankan pelayanan secara serasi, selaras dan seimbang di RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan akan semakin cepat terwujud.
Kepada semua pihak yang telah membantu penerbitan program kerja ini
disampaikan ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya.
Semoga upaya peningkatan pelayanan pasien di rumah sakit ini dapat terus
menerus dipelihara dan dikembangkan dan dapat mencapai harapan kita
bersama. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senatiasa melimpahkan rahmat dan
karunia-Nya kepada kita semua. Amin.
Pasuruan, 2020
DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

Pembina
NIP. 19701224 200212 2 003
iv
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................................... ii

KATA PENGANTAR .............................................................................................iii
SAMBUTAN ........................................................................................................ iv
DAFTAR ISI ......................................................................................................... v
DAFTAR TABEL.................................................................................................. vi
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL .................... vii
BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
BAB II KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN .......................................... 4
BAB III CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ........................................................ 6
A. KEGIATAN MANAJERIAL ....................................................................... 6
B. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN ....................................................... 7
C. KESELAMATAN PASIEN ...................................................................... 12
D. MANAJEMEN RISKO ........................................................................... 13
E. PROGRAM MUTU TERKAIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
INFEKSI……………………. .................................................................... 15
E. KEGIATAN SDM .................................................................................. 15
F. FASILITAS DAN PERALATAN ............................................................... 16
G. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS) ....... 17
H. EVALUASI KONTRAK .......................................................................... 17
BAB IV SASARAN ............................................................................................. 18
BAB V JADWAL PELAKSANAAN ....................................................................... 20
BAB VI EVALUASI PELAKSANAAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN ................... 35
BAB VII ............................................................................................................ 36
PENUTUP ......................................................................................................... 36
v
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan PMKP RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan Tahun 2021……………………………………………………………….………..4
Tabel 3.1 Cara Melaksanakan Kegiatan Manajerial Mutu dan Keselamatan Pasien
RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan tahun 2021 ................................................. 6
Tabel 3.2 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Standarisasi Asuhan
KlinisRSUD Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2021 ........................................ 7
Tabel 3.3 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Penetapan dan Monitoring
Penetapan Mutu Nasional RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2021 ........ 8
Tabel 3.4 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Penetapan dan Monitoring
Penetapan Mutu Prioritas RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2021 ........ 9
Tabel 3.5 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Penetapan dan................. 10
Tabel 3.6 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Monitoring Kinerja Direksi,
Para Pimpinan, Profesi dan Non Klinins RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
Tahun 2021 ..................................................................................................... 11
Tabel 3.7 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Peningkatan Pelaporan
Insiden KPRS di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2021 ..................... 12
Tabel 3.8 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Penerapan Root Cause
Analysis (RCA) di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2021 ................... 12
Tabel 3.9 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Pelaksanaan Manajemen
Risiko di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2021 ................................ 13
Tabel 3.10 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Peningkatan Penerapan
pelaksanaan manajemen risiko di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun
2021 ................................................................................................................ 13
Tabel 3.11 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Program Mutu Terkait
Pencegahan danPengendalian Infeksi di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
Tahun 2021 ..................................................................................................... 15
Tabel 3.12 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Diklat Mutu di RSUD
Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2021 ......................................................... 15
Tabel 3.14 Kebutuhan dan Jumlah Barang Habis Pakai di RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan 2021 ............................................................................... 16
Tabel 3.15 Kebutuhan dan Jumlah Barang Modal di RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan 2021 ................................................................................................ 17
Tabel 3.16 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan K3RS di RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan Tahun 2021 .................................................................... 17
Tabel 3.17 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Evaluasi Kontak di RSUD
Tabel 4.1 Sasaran Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien…………………..19
Tabel 5.1 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Program Mutu dan Keselamatan Pasien
di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan…………………………………………………….20
Tabel 6.1 Format Pelaporan Evaluasi Kegiatan Pengendalian Mutu Pelayanan
RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan………………………………………………………..35
vi
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Jl. Raya Raci - Bangil, Pasuruan Kode Pos 67153
Telp. (0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
NOMOR TAHUN 2020
TENTANG
DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit maka perlu dibuat regulasi terkait
program peningkatan mutu untuk perbaikan rumah sakit
dimasa mendatang;
b. bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, perlu
diterbitkan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pemerintahan Daerah Kabupaten di Djawa Timur
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;
5. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
2 Tahun 2014;
6. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
7 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 80 Tahun 2020
Tentang Komite Mutu Rumah Sakit.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2017
tentang Akreditasi Rumah Sakit;
11. Peraturan Bupati Pasuruan Nomor 23 Tahun 2018
tentang Pedoman Peraturan Internal (Hospital By Laws)
Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan;
vii
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN

PASURUAN TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2021.
Pasal 1
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertujuan ini untuk

memberikan acuan bagi setiap Kepala Instalasi/Ketua Tim/Ketua Komite dan
Manajemen Rumah Sakit dalam melaksanakan pelayanan dan keselamatan
pasien di RSUD Bangil sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.
Pasal 2
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh

seluruh Kepala Instalasi/ Ketua Tim/Ketua Komite dan Manajemen di RSUD
Bangil di bawah koordinasi:
a. Kasie Pelayanan Medik dan Keperawatan untuk Komite/Tim/Instalasi terkait
pelayanan medik dan keperawatan.
b. Kasie Penunjang untuk Komite/Tim/Instalasi terkait pelayanan penunjang.
c. Kasubbag Umum dan Kepegawaian untuk Komite/Tim/Instalasi terkait
urusan umum dan kepegawaian.
d. Kasubbag Keuangan untuk Komite/Tim/Instalasi terkait urusan keuangan.
Pasal 3
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud

pada pasal 1 tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.
Pasal 4
(1) Pejabat struktural, Ketua Komite/Tim, Kepala Instalasi dan Kepala Unit
Kerja/Unit Pelayanan wajib melakukan pembinaan dan pengawasan
terhadap pelaksanaan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
ini sesuai bidang tugasnya masing-masing.
(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilaksanakan melalui:
a. sosialisasi;
b. pendidikan dan pelatihan; dan/atau
c. monitoring dan evaluasi.
viii
Pasal 5
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Pasuruan
pada tanggal 2020

KABUPATEN PASURUAN

Pembina
NIP. 19701224 200212 2 003
ix
LAMPIRAN 1 : PERATURAN DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 30 TAHUN 2020
TANGGAL : 29 DESEMBER 2020

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Pengelolaan rumah sakit adalah pengelolaan yang penuh dengan risiko
dan harus memenuhi mutu pelayanan yang sesuai dengan standar yang
ditetapkan. Untuk memperbaiki mutu secara keseluruhan, pengelola
rumah sakit perlu secara-terus menerus mengurangi risiko terhadap
pasien dan staf. Risiko semacam ini dapat muncul dalam proses klinis,
manajerial dan lingkungan fisik rumah sakit.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk
rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di
rumah sakit, yaitu: keselamatan pasien (patient safety, keselamatan
pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di
rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien dan
petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak terhadap pencemaran
lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan
kelangsungan hidup rumah sakit. Kelima aspek keselamatan tersebut
sangatlah penting untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun
harus diakui kegiatan di rumah sakit dapat berjalan bila ada pasien.
Karena itu, keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk
dilaksanakan, dan hal itu terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan
prosedur, banyak alat dan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi
dan non profesi yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus-
menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak
dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya KTD.
Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan
laporan yang mengagetkan banyak pihak: ‘TO ERR IS HUMAN’. Building a
Safe Health System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit
di Utah dan Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan
KTD (adverse event) sebesar 2,9% dimana 6,6% diantaranya meninggal.
Sedangkan di New York KTD adalah sebesar 3,7% dengan angka kematian
13,6%. Angka kematian akibat KTD pada pasien rawat ianp di seluruh
Amerika yang berjumlah 33,6 juta per tahun berkisar 44.000 – 98.000 per
tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004, mengumpulkan angka-angka
penelitian rumah sakit di berbagai negara: Amerika, Inggris, Denmark, dan
Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-1,66%. Dengan data-data
tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan
mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Pada era saat ini, di dunia bahkan Indonesia sedang dilanda pandemi
COVID-19, dimana hal tersebut juga berdampak pada keselamatan pasien
1
di rumah sakit. Peningkatan jumlah kasus COVID-19 sendiri berlangsung
cukup cepat, dan menyebar ke berbagai negara dalam waktu singkat.
Sampai dengan tanggal 9 Juli 2020, WHO melaporkan 11.84.226 kasus
konfirmasi dengan 545.481 kematian di seluruh dunia (Case Fatality
Rate/CFR 4,6%). Indonesia melaporkan kasus pertama pada tanggal 2
Maret 2020. Kasus meningkat dan menyebar dengan cepat di seluruh
wilayah Indonesia. Sampai dengan tanggal 20 September 2020
Kementerian Kesehatan melaporkan 244.676 kasus konfirmasi COVID-19
dengan 9.553 kasus meninggal. Terus meningkatnya angka kejadian
COVID-19 mengharuskan rumah sakit memiliki standar agar dapat
memonitoring hal yang mempengaruhi angka kasus kematian. Dalam hal
ini rumah sakit harus melaksanakan standar mutu yang baik.
Rumah sakit mempunyai kewajiban untuk meningkatkan mutu dan
mempertahankan standar pelayanan rumah sakit melalui penyelenggaran
tata kelola mutu rumah sakit yang baik. Untuk memenuhi hal tersebut,
pemerintah membuat regulasi untuk penyelenggaraan mutu rumah sakit
melalui Komite Mutu Rumah Sakit (KMRS). Komite ini memenuhi
kebutuhan masyarakat dan rumah sakit atas penyelenggaraan tata kelola
mutu rumah sakit yang baik. Kemudian dalam rangka meningkatkan
keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah sakit
Seluruh Indonesia (PERSI) telah mengambil inisiatif membentuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif
melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan
pasien rumah sakit dengan mengembangkan leboratorium program
keselamatan pasien rumah sakit.
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh
operasional sebuah rumah sakit. Salah satu indikator mutu yang penting
adalah keselamatan pasien, disamping indikator-indikator lainnya. Mutu
suatu rumah sakit tidak bisa dikatakan baik bila belum terlaksana
keselamatan pasien di rumah sakit tersebut. Manajemen risiko merupakan
salah satu alat yang paling penting guna terlaksananya proses manajemen
mutu yang efektif. Untuk itulah maka RSUD Bangil menyusun Program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang menjadi tolok ukur
pelaksanaan kegiatan peningatan mutu dan keselamatan pasien.
Perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses
klinis serta proses manajerial harus secara terus menerus di kelola dengan
baik dengan kepemimpinan jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan
ini memberi arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klinis terkait
dengan satu atau lebih unit pelayanan lainnya dan melibatkan banyak
kegiatan-kegiatan individual. Pendekatan ini juga memperhitungkan
keterkaitan antara mutu klinis dan manajemen. Jadi upaya untuk
memperbaiki proses harus merujuk pada pengelolaan keseluruhan
manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan dari komite perbaikan
mutu dan keselamatan pasien.
Standar akreditasi mengatur seluruh struktur dari kegiatan klinis dan
manajemen dari sebuah rumah sakit, termasuk kerangka untuk
memperbaiki proses kegiatan dan pengurangan risiko yang terkait dengan
variasi-variasi dari proses. Dengan menerapkan kerangka akreditasi
rumah sakit harus: mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih
besar bagi program rumah sakit; melatih untuk melibatkan lebih banyak
2
staf; menetapkan prioritas apa yang harus di ukur; membuat keputusan
berdasarkan data pengukuran; membuat perbaikan merujuk pada
organisasi lain, baik nasional maupun internasional.
1.2 Tujuan
Tujuan terdiri dari tujuan khusus dan tujuan umum, sebagai berikut:
1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan umum peningkatan mutu dan keselamatan pasien
adalah Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien RSUD Bangil
secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang
optimal.
1.2.2 Tujuan Khusus
Sedangkan tujuan khususnya adalah sebagai berikut:
1. Optimalisasi tenaga, sarana dan prasarana.
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu
sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan.
4. Dapat meningkatkan mutu pelayanan yang berkualitas dan citra
yang baik bagi RSUD Bangil.
5. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung
jawab dan rasa nilai kemanusiaan terhadap keselamatan pasien
di RSUD Bangil.
6. Dapat meningkatkan kepercayaan antar dokter dan pasien
terhadap tindakan yang akan dilakukan.
7. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.
8. Meningkatkan akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat.
9. Menurunkan kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.
10. Menurunkan kejadian kematian kasus COVID-19 di rumah
sakit.
11. Munurunkan angka penularan COVID-19 pada petugas rumah
sakit.
3
BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Pada bab ini akan akan dijelaskan mengenai kegiatan pokok dan rincian
kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan. Penjelasan di bawah ini akan berisi kegiatan pokok dan
rincian kegiatan manajerial, peningkatan mutu pelayanan, keselamatan pasein,
manajemen risiko, pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), sumber daya
manusia, fasilitas dan peralatan, keselamatan dan kesehatan kerja rumah sakit
(K3RS) dan evaluasi kontrak.
Tabel 2.1 Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan PMKP RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan Tahun 2021
NO KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN
A. KEGIATAN MANAJERIAL a. Persiapan.
b. Penguatan Organisasi.
c. Penyusunan Regulasi.
d. Pengembangan.
B. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN 1. Standarisasi Asuhan Klinis,
terdiri dari:
a. Penguatan organisai.
b. Penyusunan regulasi.
c. Pengembangan.
2. Penetapan dan Monitoring Indikator
Mutu Nasional, terdiri dari:
a. Persiapan.
b. Pelaksanaan kegiatan.
c. Pengembangan.
3. Penetapan dan Monitoring
Indikator Mutu Prioritas, terdiri
dari:
a. Persiapan.
c. Pengembangan.
4. Penetapan dan Monitoring
Indikator Mutu Unit Kerja, terdiri
dari:
a. Penyusunan regulasi.
c. Pengembangan.
5. Monitoring Kinerja Direksi, Para
Pimpinan Profesi dan Non Klinis.
C. KESELAMATAN PASIEN 1. Peningkatan Pelaporan Insiden
KPRS, terdiri dari:
a. Penyusunan regulasi.
c. Pengembangan.
2. Penerapan Root Cause Analysis
(RCA), terdiri dari:
a. Persiapan.
4
D. MANAJEMEN RISIKO 1. Pelaksanaan Manajemen Risiko.
2. Penerapan Failure Mode and
Effect Anaysis (FMEA), terdiri
dari:
a. Persiapan.
E. PENCEGAHAN DAN a. Koordinasi.
PENGENDALIAN INFEKSI b. Monitoring dan Evaluasi.
F. KEGIATAN SUMBER DAYA 1. Diklat Mutu.
MANUSIA 2. Pelatihan Keselamatan Pasien.
G. FASILITAS DAN PERALATAN 1. Usulan Barang Habis Pakai
2. Usulan Barang Modal.
H. KESELAMATAN DAN KESEHATAN a. Koordinasi.
KERJA RUMAH SAKIT (K3RS) b. Monitoring dan Evaluasi.
I. EVALUASI KONTRAK a. Koordinasi.
b. Monitoring dan Evaluasi.
5
BAB III
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. KEGIATAN MANAJERIAL
Kegiatan manajemen akan berjalan baik jika menjalankan fungsi-fungsi
manajemen yang terdiri dari Planning, Organizing, Stafing, Directing,
Coordinating, Reporting, Budgeting dan Controlling. Berikut cara
melaksanakan kegiatan manajerial :
Tabel 3.1 Cara Melaksanakan Kegiatan Manajerial Mutu dan Keselamatan
Pasien RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan tahun 2021
NO RINCIAN KEGIATAN CARA MELAKSANAKAN
1 Persiapan dilakukan melalui • Menyiapkan ruang sekretariat.
penyediaan fasilitas • Menyiapkan fasilitas kerja
pendukung KMRS.
2 Penguatan Organisai, terdiri • Rapat dewan pengawas, direksi
dari: dan jajaran manajemen untuk
a. Pemahaman dan komitmen pelaksanaan kebijakan
komitmen bersama mutu dan keselamatan pasien.
• Pertemuan Direktur, Dewan
mengenai peningkatan
Pengawas dengan Bupati dan
mutu dan keselamatan Sekretaris Daerah.
pasien rumah sakit. • Pertemuan rutin internal KMRS
b. Advokasi Direktur kepada sebulan sekali.
pemilik mengenai PMKP. • Pertemuan insidentil KMRS sesuai
c. Pertemuan KMRS. kebutuhan.
• Pertemuan KMRS dengan direksi,
unit kerja atau manajemen terkait
dalam rangka koordinasi.
3 Penyususnan Regulasi, • Rapat peninjauan Permenkes No
terdiri dari: 80 Tahun 2020 Tentang Komite
a. Penysunanan pedoman Mutu Rumah Sakit.
pengorganisasian. • Usulan perubahan dan
penyusunan draft SK Komite
b. Penyusunan pedoman
Mutu disesuaikan dengan
rumah sakit. Permenkes No 80 Tahun 2020
c. Penetapan Komite Mutu Tentang Komite Mutu Rumah
Rumah Sakit Sakit.
d. Penyusunan program • Direktur menetapkan pedoman
mutu RS tahun 2021 perorganisasian rumah sakit.
• Direktur menetapkan pedoman
rumah sakit.
• Direktur menetapkan Komite
Mutu Rumah Sakit.
• KMRS mengusulkan program
mutu rumah sakit disetujui oleh
Direktur dan Dewan Pengawas.
4 Pengembangan, terdiri dari: • Menyiapkan SIM Mutu.
a. Pelatihan mutu rumah • Pelatihan mutu bagi pejabat
sakit struktural, ketua komite/tim,
kepala instalasi/ruangan.
6
B. PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
Peningkatan mutu pelayanan rumah sakit terdiri dari standarisasi
asuhan klinis, penetapan dan monitoring indikator mutu nasional,
penetapan dan monitoring indikator mutu prioritas, penetapan dan
monitoring mutu unit kerja, monitoring kinerja direksi, para pimpinan
profesi dan non klinis. Berikut merupakan rincian kegiatan dan cara
pelaksanaan masing-masing kegiatan peningkatan mutu pelayanan RSUD
Bangil Kabuapten Pasuruan tahun 2021.
1. Standarisasi Asuhan Klinis
Rincian kegiatan dan cara pelaksanaan standarisasi asuhan klinis
RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan akan dijelaksan pada tabel di bawah
ini. Berikut merupakan tabel rincian kegiatan dan cara melaksanakan
standarisasi asuhan klinis:
Tabel 3.2 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Standarisasi
Asuhan Klinis RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2021
1 Penyusunan Regulasi, • Rapat Tim Penyusun CP:
terdiri dari: penentuan desain dan
a. Penyusunan form. sistematika CP multidisiplin
b. Penyusunan panduan (PPA)
• Rapat KSM: telaah PPK dan
CP.
menyusun alur CP.
• Rapat Tim Penyusun CP:
Finalisasi Form CP.
• KMRS menyusun Panduan CP
dengan tata cara pengisian Form
CP.
2 Pelaksanaan Kegiatan, • Penetapan tim penyususn CP.
terdiri dari: • Peninjauan kembali CP.
a. Pemilihan kasus yang • Ususlan kasus dari KSM.
menggunakan CP • Rapat komite medis dan KSM.
untuk tahun 2021. • Pemilihan kasus berdasarkan
kriteria.
b. Implementasi CP.
• medis dan disahkan oleh direkur.
c. Evaluasi CP.
• Penetapan kasus yang
d. Perbaikan dan menggunakan CP oleh komite.
implementasi CP. • PPA terkait menggunakan Form
CP sebagai panduan alur asuhan
pasien dan mengisi Form CP.
• KSM melakukan audit medis
dan audit klinis untuk
mengevaluasi 5 CP/PPK setiap
tiga bulan.
• KSM menerima feedback hasil
evaluasi CP dan melakukan.
• kajian alur asuhan pasien
apakah perlu penyesuaian
ataukah tetap dijalankan.
• Sosialisasi ulang untuk
meningkatkan kepatuhan
seluruh PPA terkait.
7
3 Pengembangan • Sosialisasi dalam rapat komite
dilakukan melalui medis dan KSM
kegiatan sosialisasi. • Sosialisasi untuk Keperawatan
• Sosialisasi Penunjang medis.
2. Penetapan Indikator Mutu Nasional

Rincian kegiatan dan cara pelaksanaan penetapan dan monitoring
indikator mutu nasional RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan akan
dijelaksan pada tabel di bawah ini. Berikut merupakan tabel rincian
kegiatan dan cara melaksanakan indikator mutu nasional.
Tabel 3.3 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Penetapan dan
Monitoring Penetapan Mutu Nasional RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan Tahun 2021
1 Persiapan dilakukan • Sub komite mutu melakukan
dengan peninjauan peninjauan kembali:
kembali panduan dan a. Panduan indikator mutu
SPO. nasional.
b. SPO Pencatatan dan pelaporan
indikator mutu nasional.
c. Panduan dan SPO Validasi
data.
2 Pelaksanaan Kegiatan, • Rekapitulasi data indikator mutu
terdiri dari: nasional berdasarkan laporan unit
a. Pencatatan dan kerja.
pelaporan indikator • Penyusunan laporan tribulan
mutu nasional beserta analisisnya
mutu nasional.
untuk dilaporkan kepada Direktur.
b. Validasi data indikator • Penyusunan laporan semester
mutu nasional. sebagai bahan laporan kinerja
c. Proses analisa dan kepada Dewan Pengawas.
perbaikan mutu. • Validasi data indikator mutu
d. Pemberian feedback nasional oleh validator sub komite
capaian indikator mutu.
mutu nasional kepada • Perbaikan proses pengumpulan
data sesuai hasil validasi.
unit kerja.
• Melakukan analisis 5W 1H dan
e. Benchmarking data. skala prioritas untuk indikator
f. Publikasi data. yang belum mencapai target,
melalui rapat dengan unit kerja
terkait.
• Mempelajari Feedback dari Dewan
Pengawas untuk proses perbaikan.
• Melaksanakan proses perbaikan
menggunakan metode PDSA.
• Mengusulkan perubahan SPO atau
kebijakan lain untuk proses
perbaikan menyeluruh.
• Feedback laporan bulanan
diberikan melalui surat edaran.
8
• Feedback laporan tribulan
meliputi capaian indikator mutu
nasional beserta proses perbaikan
yang telah dilakukan, serta
strategi perbaikan selanjutnya
melalui rapat koordinasi tiap tiga
bulan sekali.
• Publikasi dan permintaan data
mutu ke rumah sakit setara.
• Dilakukan internal melalui surat
edaran seluruh unit kerja dan
menempel data pada story board.
Bila ada permintaan data untuk
penelitian mahasiswa.
3 Pengembangan dilakukan • Resosialisasi unit kerja/instalasi
melalui kegiatan terkait yang memiliki indikator
resosialisai. mutu nasional.
3. Penetapan dan Indikator Mutu Prioritas

indikator mutu prioritas RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan akan
kegiatan dan cara melaksanakan indikator mutu prioritas.
Monitoring Penetapan Mutu Prioritas RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan Tahun 2021
1 Persiapan dilakukan • Sub komite mutu melakukan
dengan peninjauan peninjauan kembali:
kembali panduan dan a. Panduan indikator mutu
SPO. nasional
c. Panduan dan SPO Validasi data.
2 Pelaksanaan Kegiatan, • Rekapitulasi data indikator mutu
terdiri dari: nasional berdasarkan laporan unit
• Pencatatan dan kerja.
pelaporan indikator • Penyusunan laporan tribulan mutu
nasional beserta analisisnya untuk
mutu prioritas.
dilaporkan kepada Direktur.
• Validasi data indikator • Penyusunan laporan semester
mutu prioritas. sebagai bahan laporan kinerja
• Proses analisa dan kepada Dewan Pengawas.
perbaikan mutu. • Validasi data indikator mutu
• Pemberian feedback nasional oleh validator sub komite
mutu.
capaian indikator
• Perbaikan proses pengumpulan
mutu kerja prioritas data sesuai hasil validasi.
kepada unit kerja • Melakukan analisis 5W 1H dan
• Benchmarking data. skala prioritas untuk indikator
• Publikasi data. yang belum mencapai target,
terkait.
9
• Melakukan analisis 5W 1H dan
skala prioritas untuk indikator
yang belum mencapai target,
terkait.
Pengawas untuk proses perbaikan.
• Mengusulkan perubahan SPO atau
kebijakan lain untuk proses
• Feedback laporan bulanan
diberikan melalui surat edaran.
• Feedback laporan tribulan meliputi
capaian indikator mutu nasional
beserta proses perbaikan yang
telah dilakukan, serta strategi
perbaikan selanjutnya melalui
rapat koordinasi tiap tiga bulan
sekali.
• Publikasi dan permintaan data
mutu ke rumah sakit setara.
Dilakukan internal melalui surat
penelitian mahasiswa
3 Pengembangan • Resosialisasi unit kerja/instalasi
dilakukan dengan terkait yang memiliki indikator
resosialisasi. mutu nasional.
4. Penetapan dan Monitoring Indikator Mutu Unit Kerja

indikator mutu unit kerja RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan akan
kegiatan dan cara melaksanakan indikator mutu unit kerja:
Monitoring Penetapan Mutu Unit Kerja RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan Tahun 2021
1 Penyusunan regulasi • Rapat evaluasi indikator mutu
dilakukan dengan instalasi.
penetapan indikator mutu • Usulan indikator mutu instalasi yang
unit kerja baru.
• Masing-masing Instalasi menyusun
kamus indikator mutu.
• Masing-masing Instalasi menyusun
kamus indikator mutu.
• Penetapan dengan SK Direktur
indikator mutu instalasi.
2 Pelaksanaan Kegiatan, • Peninjauan kembali PIC masing-
terdiri dari: masing instalasi.
10
a. Penugasan PIC • Usulan PIC masuk dalam KMRS di
pengumpul data bawah Koordinator Mutu dengan SK
masing-masing Direktur.
Instalasi. • Pelatihan PIC instalasi.
• Pengumpulan data melalui SIM Mutu
b. Pencatatan dan
setiap hari.
pengumpulan data.
• Rekapitulasi data bulanan dan
c. Analisa dan Pelaporan. tribulan.
d. Penyusunan rencana • Melakukan analisis data, pencarian
tindak lanjut akar masalah, dan menentukan
perbaikan. prioritas akar masalah, serta
e. Melaksanakan proses penyusunan rencana uji coba
perbaikan. perbaikan.
• Pendampingan, verifikasi
penyusunan laporan bulanan dan
pemberian feedback oleh KMRS.
• Pendampingan dan verifikasi
penyusunan laporan tribulan oleh
KMRS.
• Penyusunan POA.
• KMRS memantau adanya proses
perbaikan yang bisa dilaksanakan
oleh internal unit kerja.
3 Pengembangan dilakukan • Sosialisasi indikator mutu oleh
dengan sosialisasi kepala instalasi kepada seluruh
stafnya.
5. Monitoring Kinerja Direksi, Para Pimpinan, Profesi dan Non Klinis

Rincian kegiatan dan cara pelaksanaan monitoring kinerja direksi,
para pimpinan,profesi dan non klinis unit kerja RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan akan dijelaksan pada tabel di bawah ini. Berikut merupakan
tabel rincian kegiatan dan cara melaksanakan monitoring kinerja direksi,
para pimpinan,profesi dan non klinis unit kerja.
Tabel 3.6 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Monitoring Kinerja
Direksi, Para Pimpinan Profesi dan Non Klinins RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan Tahun 2021
1 Monitoring kinerja • Mengikuti rapat pembahasan
direksi, para pimpinan indikator OPPE dan mengusulkan
profesi dan non klinis indikator yang berkaitan dengan
dilakukan melalui indikator mutu.
• Mengadakan rapat dengan Komite
koordinasi dengan:
profesi dan bagian kepegawaian
a. Mengusulkan terkait evaluasi penilaian kinerja
indikator penilaian staf.
kinerja profesi (OPPE).
b. Rapat rutin.
11
C. KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan pasien rumah sakit terdiri dari peningkatan pelaporan
insiden KPRS, penerapan Root Cause Analysis (RCA). Berikut merupakan
rincian kegiatan dan cara melaksanakan masing-masing kegiatan
keselamatan pasien RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan:
1. Peningkatan Pelaporan Insiden KPRS
Rincian kegiatan dan cara pelaksanaan peningkatan pelporan
insiden KPRS di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan akan dijelaksan pada
tabel di bawah ini. Berikut merupakan tabel rincian kegiatan dan cara
melaksanakan peningkatan pelporan insiden KPRS:
Tabel 3.7 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Peningkatan
Pelaporan Insiden KPRS di RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan Tahun 2021
1 Penyusunan regulasi • Peninjauan kembali Panduan dan
dilakukan dengan SPO Pencatatan dan Pelaporan
melakukan peninjauan Insiden Keselamatan Pasien
panduan dan SPO. (IKP), Panduan RCA.
2 Pelaksanaan Kegiatan, • Laporan IKP yang masuk
terdiri dari: dilakukan regrading oleh sub
a. Regrading IKP yang komite keselamatan pasien.
• Grading kuning dan merah
dilaporkan unit kerja.
dilakukan RCA.
b. Rekapitulasi IKP. • Tabulasi IKP perbulan oleh
c. Pemberian reward anggota sub komite keselamatan
pasien.
• Penyusunan regulasi pemberian
reward.
3 Pengembangan dilakukan • KMRS mengusulkan pelatihan
dengan pelatihan anggota anggota sub keselamatan pasien.
sub keselamatan pasien. • Pelaksanan pelatihan anggota
sub keselamatan pasien.
2. Penerapan Root Cause Analysis (RCA)

Rincian kegiatan dan cara pelaksanaan penerapan Root Cause
Analysis (RCA) di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan akan dijelaksan
pada tabel di bawah ini. Berikut merupakan tabel rincian kegiatan dan
cara melaksanakan penerapan Root Cause Analysis (RCA):
Tabel 3.8 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Penerapan Root
Cause Analysis (RCA) di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
Tahun 2021
1 Persiapan dilakukan • Sub komite keselamtan pasien
melalui kegiatan melakukan identifikasi insiden yang
investigasi akan diinvestigasi dengan melakukan
regrading atau review grading.
• Menentukan Tim Investigator.
• Tim Investigator mengumpulkan data
dengan melakukan observasi,
dokumentasi dan interview.
2 Pelaksanaan Kegiatan, • Tim Investigator dengan unit terkait
terdiri dari: malakukan identifikasi masalah (Care
12
a. Melakukan kegiatan Management Problem).
analisis, • Analisis informasi dengan 5W 1H.
b. Melakukan kegiatan • Sub komite keselamtan pasien
improve menyusun rekomendasi dan rencana
kegiatan untuk improvement.
D. MANAJEMEN RISKO
Manajemen risiko terdiri dari kegiatan pelaksanaan manajemen risko,
penerapan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) dan Program mutu
terkaiat Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. Berikut merupakan rincian
kegiatan dan cara melaksanakan masing-masing kegiatan manajemen risiko
RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan:
1. Pelaksanaan Manajemen Risiko
Rincian kegiatan dan cara pelaksanaan manajemen risiko di RSUD
Bangil Kabupaten Pasuruan akan dijelaksan pada tabel di bawah ini.
Berikut merupakan tabel rincian kegiatan dan cara melaksanakan
penerapan pelaksanaan manajemen risiko:
Tabel 3.9 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Pelaksanaan
Manajemen Risiko di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
Tahun 2021
1 Pelaksanaan Kegiatan, • Rapat manajemen untuk menentukan
terdiri dari: instalasi/area berisiko dengan kriteria
a. Identifikasi area High Risk, High Volume dan Problem
berisiko. Prone.
• Resosialisasi manajemen risiko untuk
b. Identifikasi Risiko
semua kepala unit/instalasi dan
klinis dan non klinis komite.
masing-masing • Kepala unit/instalasi dan komite
Unit/Instalasi membuat daftar risiko dan melakukan
grading, dan diserahkan kepada sub
komite manajemen risiko dan Tim
K3RS. Risiko non klinis ditangani oleh
Tim K3RS.
1. Penerapan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Rincian kegiatan dan cara pelaksanaan penerapan Failure
Mode and Effect Analysis (FMEA) di RSUD Bangil Kabupaten
Pasuruan akan dijelaksan pada tabel di bawah ini. Berikut
merupakan tabel rincian kegiatan dan cara melaksanakan
penerapan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA
Tabel 3.10 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Peningkatan
Penerapan pelaksanaan manajemen risiko di RSUD
Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2021
1 Persiapan dilakukan • Melakukan pemilihan proses berisiko
dengan memilih tinggi dengan grading.
proses berisiko • Membentuk tim untuk melaksanakan
tinggi. FMEA.
13
2 Pelaksanaan • Menyusun diagram alur proses. Bila
Kegiatan, terdiri proses baru: bagaimana seharusnya.
dari: Bila proses lama: bagaimana saat ini.
a. Membuat alur • Melakukan identifikasi semua modus
proses dan kegagalan, yaitu perilaku yang dapat
menentukan mengakibatkan kegagalan.
modus • Menentukan kemungkinan dampak
kegagalan. jika kegagalan tersebut terjadi
b. Menentukan dengan brainstorming/diskusi
dampak. diantara anggota tim FMEA.
c. Identifikasi • Tim FMEA mencari kemungkinan
penyebab modus penyebab modus kegagalan.
kegagalan. • Melakukan skoring dan menentukan
d. Prioritas modus peringkat risiko kritis, menggunakan
kegagalan. rumus: Occurence x Severity x
e. Redesain proses. Detection dengan skala 1 s/d 5.
f. Analisis dan uji • Tim FMEA menentukan skala
coba proses baru. prioritas modus kegagalan dengan
g. Implementasi menggunakan rumus: RPN = Severity
dan monitoring x Probability x Detectibility dengan
proses baru. skala 1 s/d 5.
• Tim FMEA dan manajer terkait
menentukan langkah-langkah
reduksi risiko untuk setiap modus
kegagalan dengan mentransformasi
asesmen risiko ke dalam manajemen
risiko.
• Tim mengimplementasikan redesain
dalam skala kecil, monitor hasilnya
dan melakukan redesain sesuai
kebutuhan.
• Mengumpulkan umpan balik dari staf
yang terlibat dalam proses skala
kecil.
• Melakukan implementasi dan
monitoring.
SPO dan melakukan sosialisasi.
• Menetapkan prosedur baru dalam
• Menjalankan proses baru tersebut.
Mengevaluasi RPN setelah proses
baru.
14
E. PROGRAM MUTU TERKAIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Rincian kegiatan dan cara pelaksanaan program mutu terkait
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RSUD Bangil Kabupaten
tabel rincian kegiatan dan cara melaksanakan pelaksanaan program
mutu terkait Pencegahan dan Pengendalian Infeksi:
Tabel 3.11 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Program Mutu
Terkait Pencegahan danPengendalian Infeksi di RSUD
1 Koordinasi dilakukan • Mengadakan rapat dengan komite PPI
dengan rapat rutin terkait pelaporan dan masalah yang
berhubungan dengan PPI.
2 Kegiatan monitoring • Menerima laporan dari Komite PPI.
dan evauasi dilakukan
melalui laporan data
HAIs setiap bulan dan
Triwulan.
E. KEGIATAN SDM
Kegiatan SDM rumah sakit terdiri dari diklat mutu dan pelatihan
keselamatan pasien. Berikut merupakan rincian kegiatan dan cara
pelaksanaan masing-masing kegiatan SDM RSUD Bangil Kabuapten
Pasuruan tahun 2021.
1. Diklat Mutu
Rincian kegiatan dan cara pelaksanaan diklat mutu di RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan akan dijelaksan pada tabel di bawah ini. Berikut
merupakan tabel rincian kegiatan dan cara melaksanakan diklat mutu:
Tabel 3.12 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Diklat Mutu di
RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2021
1 Pengembangan, terdiri dari: • Mengirim anggota KMRS untuk
a. Pelatihan eksternal mutu. menghadiri workshop mutu
b. Pelatihan Mutu untuk sesuai jadwal yang ada.
kepala unit kerja • Pelatihan mutu untuk kepala
ruangan, kepala instalasi, dan
indikator mutu.
manajemen sesuai materi.
c. Pelatihan pengumpulan • workshop eksternal.
dan pencatatan data • Pelatihan untuk kepala ruangan,
indikator mutu. kepala instalasi dan manajemen.
d. Pelatihan validasi data. • Pelatihan untuk PIC pengumpul
e. Pelatihan analisis dan data.
menyusun rencana • Pelatihan untuk validator dan
perbaikan. PIC pengumpul data.
• Pelatihan untuk kepala ruangan,
Pelatihan PDSA
kepala instalasi, manajemen dan
PIC pengumpul data.
• Pelatihan untuk kepala ruangan,
PIC pengumpul data.
15
2. Pelatihan Keselamatan Pasien
Rincian kegiatan dan cara pelaksanaan pelatihan keselamatan
pasien di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan akan dijelaksan pada tabel di
bawah ini. Berikut merupakan tabel rincian kegiatan dan cara
melaksanakan pelatihan keselamatan pasien:
1 Pengembangan, terdiri dari: • Pelatihan untuk kepala
a. Inhouse training pelatihan unit/instalasi dan manajemen.
Keselamatan pasien. • Mengirimkan Tim KPRS untuk
b. Pelatihan eksternal KPRS mengikuti workshop sesuai jadwal.
dan manajemen risiko
F. FASILITAS DAN PERALATAN

Kebutuhan peralatan dan ATK untuk implementasi Program Mutu dan
Keselamatan Pasien sebagian besar untuk pendokumentasian dan
pencatatan pelaporan hasil kegiatan. Fasilitas dan peralatan terdiri dari
usulan barang habis pakai dan usulan barang model. Berikut penjelasan
dari kebutuhan fasilitas dan perlatan:
1. Usulan Barang Habis Pakai
Kebutuhan dan jumlah barang habis pakai di RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan akan dijelaksan pada tabel di bawah ini. Berikut
merupakan tabel kebutuhan dan jumlah barang habis pakai:
Tabel 3.14 Kebutuhan dan Jumlah Barang Habis Pakai di RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan 2021
NO PERSEDIAAN BARANG JUMLAH
1 Bolpoint merah (box) 8
2 Bolpoint hitam (box) 24
3 Lem kertas 6
4 Spidol boardmaker merah 12
5 Spidol boardmaker hitam 12
6 Kertas HVS ukuran Folio 70 gr (rim) 20
7 Kertas HVS A4 70 gr (rim) 10
8 Penggaris 30 cm 12
9 Isolasi transparan besar 4
10 Paku payung (box) 24
11 Klip besar 20
12 Klip kecil (box) 4
13 Isi staples box) 24
14 Cutter besar 4
2. Permintaan Barang Modal

Kebutuhan dan jumlah barang modal di RSUD Bangil Kabupaten
tabel kebutuhan dan jumlah barang modal:
16
Tabel 3.15 Kebutuhan dan Jumlah Barang Modal di RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan 2021
NO PERSEDIAAN BARANG JUMLAH
1 Komputer PC 1
2 Papan storyboard ukuran 2x1 m2 15
G. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)

Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS) di RSUD Bangil
Kabupten Pasuruan akan dijelaskan dalam tabel di bawah ini. Berikut
merupakan rincian kegiatan tersebut:
Tabel 3.16 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan K3RS di RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan Tahun 2021
1 Koordinasi dilakukan dengan • Mengadakan rapat dengan K3RS
kegiatan rapat rutin. terkait pelaporan dan masalah
yang berhubungan dengan
K3RS.
2 Monitoring dan evalusi • Menerima laporan dari K3RS.
dilakukan dengan pemantaun
laporan data indikator mutu
K3RS setiap bulan, Triwulan,
Semester dan Tahunan.
H. EVALUASI KONTRAK
Evaluasi kontrak di RSUD Bangil Kabupten Pasuruan akan dijelaskan
dalam tabel di bawah ini. Berikut merupakan rincian kegiatan tersebut:
Tabel 3.17 Rincian Kegiatan dan Cara Melaksanakan Evaluasi Kontak di
RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2021
1 Koordinasi dilakukan • Mengadakan rapat dengan Bagian
melalui kegiatan rapat Kerjasama terkait pelaporan dan
rutin. masalah yang berhubungan dengan
pelaksanaan kontrak.
2 Monitoring dan evaluasi • Menerima laporan dari Bagian
dilakukan dengan Kerjasama
memantau laporan hasil
evaluasi kontrak.
17
BAB IV
SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah

tercapainya target indikator mutu nasional RSUD Bangil. Adapun Indikator Mutu
nasional di RSUD Bangil meliputi:
Tabel 4.1 Sasaran Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
NO INDIKATOR MUTU DISTRIBUSI
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien Instalasi Bedah Sentral
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Intensif
Instalasi Maternal Perinatal
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Rawat Khusus
Instalasi Farmasi
Instalasi Patologi Anatomi
Instalasi Patologi Klinik
Instalasi Radiologi
Instalasi Gizi
2 Waktu Tanggap Pelayanan IGD Instalasi Gawat Darurat
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan Instalasi Rawat Jalan
4 Penundaan Operasi Elektif Instalasi Rawat Inap
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Instalasi Rawat Inap
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Instalasi Gawat Darurat
Laboraturium Instalasi Rawat Inap
7 Kepatuhan Penggunaan FORNAS Bagi Instalasi Farmasi
Rumah Sakit Provider BPJS
8 Kepatuhan Cuci Tangan Instalasi Bedah Sentral
Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Farmasi
Instalasi Patologi Anatomi
Instalasi Radiologi
Instalasi Gizi
9 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Instalasi Gawat Darurat
Cedera Akibat Pasien Jatuh Instalasi Rawat Inap
18
NO INDIKATOR MUTU DISTRIBUSI
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Administrasi dan Manajemen
11 Kepuasan Pasien Dan Keluarga Instalasi Gawat Darurat
12 Kecepatan Respon Terhadap Komplain Administrasi dan Manajemen
19
BAB V
JADWAL PELAKSANAAN
Jadwal pelaksanaan kegiatan program mutu dan keselamatan pasien di RSUD Bangil secara garis besar adalah sebagai berikut.
Tabel 5. 1 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Program Mutu dan Keselamatan Pasien di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2021
2020 TAHUN 2021
NO KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
Des Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
A PROGRAM MANAJERIAL PMRS
1 Pemahaman dan • Rapat dewan pengawas, direksi
komitmen dan jajaran manajemen untuk
bersama komitmen pelaksanaan kebijakan
mutu dan keselamatan pasien.
mengenai
peningkatan
mutu dan
keselamatan
pasien rumah
sakit
2 Penetapan • Perubahan SK Komite Mutu
Komite Mutu disesuaikan dengan Permenkes
Rumah Sakit No 80 Tahun 2020 Tentang
Komite Mutu Rumah Sakit.
• Direktur menetapkan Komite
Mutu Rumah Sakit.
3 Penyusunan • Perubahan pedoman
Pedoman perorganisasian KMRS
Pengorganisasian disesuaikan dengan Permenkes No
80 Tahun 2020 Tentang Komite
Mutu Rumah Sakit.
4 Penyusunan • Peninjauan kembali pedoman
pedoman Mutu Mutu dan Keselamatan Pasien.
20
2020 TAHUN 2021
Rumah Sakit • KMRS mengusulkan Pedoman
Mutu Rumah Sakit untuk
disetujui dan disahkan oleh
direktur.
5 Penyusunan • KMRS mengusulkan program
program mutu mutu RS disetujui oleh Direktur
RS tahun 2021 dan Dewan Pengawas.
6 Advokasi • Pertemuan Direktur, Dewan
Direktur kepada Pengawas dengan Bupati dan
Pemilik mengenai Sekretaris Daerah.
PMRS
7 Pertemuan KMRS • Pertemuan rutin internal KMRS
sebulan sekali
• Pertemuan insidentil KMRS sesuai
kebutuhan
• Pertemuan KMRS dengan direksi,
unit kerja atau manajemen terkait
dalam rangka koordinasi.
8 Penyiapan fasilitas • Menyiapkan ruang sekretariat.
pendukung KMRS
• Menyiapkan fasilitas kerja.
• Menyiapkan SIM Mutu.
9 Pelatihan mutu RS • Pelatihan mutu bagi pejabat
struktural, ketua komite/tim,
kepala instalasi/ruangan.
B STANDARISASI ASUHAN KLINIS
1 Pemilihan kasus • Penetapan Tim Penyusun CP
yang • Peninjauan kembali kasus CP
menggunakan CP • Usulan kasus dari KSM
21
2020 TAHUN 2021
untuk tahun • Rapat komite medis dan KSM:
2021 Pemilihan kasus berdasarkan
kriteria
• Penetapan kasus yang
menggunakan CP oleh komite
medis dan disahkan oleh direktur
2 Penyusunan • Rapat Tim Penyusun CP:
Form penentuan desain dan sistematika
CP multidisiplin (PPA)
• Rapat KSM: telaah PPK dan
menyusun alur CP.
• Rapat Tim Penyusun CP:
Finalisasi Form CP
3 Penyusunan • KMRS menyusun Panduan CP
panduan CP dengan tatacara pengisian Form
CP.
4 Sosialisasi CP • Sosialisa`si dalam rapat komite
medis dan KSM
• Sosialisasi untuk Keperawatan
• Sosialisasi Penunjang medis
5 Implementasi CP • PPA terkait menggunakan Form CP
sebagai panduan alur asuhan pasien
dan mengisi Form CP.
6 Evaluasi CP • KSM melakukan audit medis dan
audit klinis untuk mengevaluasi 5
CP/PPK setiap tiga bulan
7 Perbaikan • KSM menerima feedback hasil
implementasi CP evaluasi CP dan melakukan kajian
alur asuhan pasien apakah perlu
penyesuaian ataukah tetap
22
2020 TAHUN 2021
dijalankan.
• Sosialisasi ulang untuk
meningkatkan kepatuhan seluruh
PPA terkait.
C MONITORING INDIKATOR MUTU NASIONAL
1 Peninjauan • Sub komite mutu melakukan
kembali Panduan peninjauan kembali:
dan SPO a. Panduan indikator mutu
nasional
c. Panduan dan SPO Validasi
data.
2 Resosialisasi • Resosialisasi unit kerja/instalasi
indikator mutu terkait yang memiliki indikator
nasional mutu nasional.
3 Pencatatan dan • Rekapitulasi data indikator mutu
pelaporan nasional berdasarkan laporan unit
indikator mutu kerja.
nasional • Penyusunan laporan tribulan
mutu nasional beserta analisisnya
untuk dilaporkan kepada
Direktur.
• Penyusunan laporan semester
sebagai bahan laporan kinerja
kepada Dewan Pengawas.
4 Validasi data • Validasi data indikator mutu
indikator mutu nasional oleh validator sub komite
nasional mutu.
23
2020 TAHUN 2021
5 Proses analisa • Melakukan analisis 5W 1H dan
dan perbaikan skala prioritas untuk indikator
mutu yang belum mencapai target,
terkait.
Pengawas untuk proses
perbaikan.
• Mengusulkan perubahan SPO
atau kebijakan lain untuk proses
6 Pemberian • Feedback laporan bulanan
feedback capaian diberikan melalui surat edaran.
indikator mutu • Feedback laporan tribulan
nasional kepada meliputi capaian indikator mutu
nasional beserta proses perbaikan
unit kerja
bulan sekali.
7 Benchmarking • Publikasi dan permintaan data
data mutu ke rumah sakit setara.
8 Publikasi data • Dilakukan internal melalui surat
24
2020 TAHUN 2021
D MONITORING INDIKATOR MUTU PRIORITAS
1 Peninjauan • Sub komite mutu melakukan
kembali hasil peninjauan kembali terhadap
indikator mutu hasil indikator mutu prioritas
prioritas tahun 2020.
• Melakukan evaluasi untuk
menentukan indikator mutu
prioritas selanjutnya.
2 Resosialisasi • Resosialisasi indikator mutu
indikator mutu prioritas terhadap unit
prioritas kerja/instalasi.
3 Pencatatan dan • Rekapitulasi data indikator mutu
pelaporan prioritas berdasarkan laporan unit
indikator mutu kerja.
prioritas • Penyusunan laporan tribulan
mutu prioritas beserta analisisnya
untuk dilaporkan kepada
Direktur.
• Penyusunan laporan semester
sebagai bahan laporan kinerja
kepada Dewan Pengawas.
4 Validasi data • Validasi data indikator mutu
indikator mutu prioritas oleh validator sub komite
prioritas mutu.
5 Proses analisa • Melakukan analisis 5W 1H dan
dan perbaikan skala prioritas untuk indikator
25
2020 TAHUN 2021
mutu yang belum mencapai target,
terkait.
Pengawas untuk proses
perbaikan.
• Mengusulkan perubahan SPO
atau kebijakan lain untuk proses
6 Pemberian • Feedback laporan bulanan
feedback capaian diberikan melalui surat edaran.
indikator mutu • Feedback laporan tribulan
prioritas kepada meliputi capaian indikator mutu
prioritas beserta proses perbaikan
unit kerja
bulan sekali.
7 Benchmarking • Publikasi dan permintaan data
data mutu ke rumah sakit setara.
8 Publikasi data • Dilakukan internal melalui surat
E MONITORING INDIKATOR MUTU UNIT KERJA
1 Penetapan • Rapat evaluasi indikator mutu
26
2020 TAHUN 2021
unit kerja • Usulan indikator mutu instalasi
yang baru.
• Masing-masing Instalasi
menyusun kamus indikator mutu.
• Penetapan dengan SK Direktur
2 Sosialisasi • Sosialisasi indikator mutu oleh
indikator mutu kepala instalasi kepada seluruh
instalasi stafnya.
3 Penugasan PIC • Peninjauan kembali PIC masing-
pengumpul data masing instalasi
masing-masing • Usulan PIC masuk dalam KMRS
Instalasi di bawah Koordinator Mutu
dengan SK Direktur.
• Pelatihan PIC instalasi.
4 Pencatatan dan • Pengumpulan data melalui SIM
pengumpulan Mutu setiap hari.
data • Rekapitulasi data bulanan dan
tribulan.
5 Analisa dan • Melakukan analisis data,
Pelaporan pencarian akar masalah, dan
menentukan prioritas akar
masalah, serta penyusunan
rencana uji coba perbaikan.
• Pendampingan, verifikasi
penyusunan laporan bulanan dan
pemberian feedback oleh KMRS.
27
2020 TAHUN 2021
• Pendampingan dan verifikasi
penyusunan laporan tribulan oleh
KMRS.
6 Penyusunan • Penyusunan POA
rencana tindak
lanjut perbaikan
7 Melaksanakan • KMRS memantau adanya proses
proses perbaikan perbaikan yang bisa dilaksanakan
oleh internal unit kerja.
F MONITORING KINERJA DIREKSI, PARA PIMPINAN, PROFESI DAN NON KLINIS
1 Mengusulkan • Mengikuti rapat pembahasan
indikator indikator OPPE dan mengusulkan
penilaian kinerja indikator yang berkaitan dengan
profesi (OPPE) indikator mutu.
2 Rapat rutin • Mengadakan rapat dengan Komite
profesi dan bagian kepegawaian
terkait evaluasi penilaian kinerja
staf.
G PENINGKATAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
1 Pelatihan anggota • KMRS mengusulkan pelatihan
sub keselamatan anggota sub keselamatan pasien.
pasien • Pelaksanan pelatihan anggota sub
keselamatan pasien.
2 Penyusunan • Peninjauan kembali Panduan dan
Panduan dan SPO SPO Pencatatan dan Pelaporan
Insiden Keselamatan Pasien (IKP),
Panduan RCA.
3 Sosialisasi • Sosialisasi jenis-jenis IKP.
28
2020 TAHUN 2021
Keselamatan • Sosialisasi grading IKP.
Pasien • Sosialisasi alur pelaporan IKP.
• Sosialisai pencatatan pelaporan IKP.
• Sosialisai alur tindak lanjut
pelaporan IKP.
4 Regrading IKP yang • Laporan IKP yang masuk dilakukan
dilaporkan unit regrading oleh sub komite
kerja keselamatan pasien.
• Grading kuning dan merah dilakukan
RCA.
5 Rekapitulasi IKP • Tabulasi IKP perbulan oleh anggota
sub komite keselamatan pasien.
6 Pemberian reward • Penyusunan regulasi pemberian
reward.
H PENERAPAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)
1 Melakukan • Sub komite keselamtan pasien
kegiatan melakukan identifikasi insiden
Investigasi yang akan diinvestigasi dengan
melakukan regrading atau review
grading.
• Menentukan Tim Investigator.
• Tim Investigator mengumpulkan
data dengan melakukan observasi,
dokumentasi dan interview.
2Melakukan • Tim Investigator dengan unit
kegiatan analisis terkait malakukan identifikasi
masalah (Care Management
Problem).
• Analisis informasi dengan 5W 1H.
3 Melakukan • Sub komite keselamtan pasien
29
2020 TAHUN 2021
kegiatan improvemenyusun rekomendasi dan
rencana kegiatan untuk
improvement.
I PELAKSANAAN MANAJEMEN RISIKO
1 Identifikasi area • Rapat manajemen untuk
berisiko menentukan instalasi/area
berisiko dengan kriteria High Risk,
High Volume dan Problem Prone.
2 Identifikasi • Resosialisasi manajemen risiko
Risiko klinis dan untuk semua kepala
non klinis unit/instalasi dan komite.
masing-masing • Kepala unit/instalasi dan komite
membuat daftar risiko dan
Unit/Instalasi
melakukan grading, dan
diserahkan kepada sub komite
manajemen risiko dan Tim K3RS.
Risiko non klinis ditangani oleh
Tim K3RS.
J PENERAPAN FAILURE MODE EFFECT ANALYSIS (FMEA)
1 Memilih proses • Melakukan pemilihan proses
berisiko tinggi berisiko tinggi dengan grading.
• Membentuk tim untuk
melaksanakan FMEA
2 Membuat alur • Menyusun diagram alur proses.
proses dan Bila proses baru: bagaimana
menentukan seharusnya. Bila proses lama:
modus kegagalan bagaimana saat ini.
• Melakukan identifikasi semua
30
2020 TAHUN 2021
modus kegagalan, yaitu perilaku
yang dapat mengakibatkan
kegagalan.
3 Menentukan • Menentukan kemungkinan
dampak dampak jika kegagalan tersebut
terjadi dengan
brainstorming/diskusi diantara
anggota tim FMEA.
4 Identifikasi • Tim FMEA mencari kemungkinan
penyebab modus penyebab modus kegagalan.
kegagalan • Melakukan skoring dan
menentukan peringkat risiko
kritis, menggunakan rumus:
Occurence x Severity x Detection
dengan skala 1 s/d 5.
5 Prioritas modus • Tim FMEA menentukan skala
kegagalan prioritas modus kegagalan dengan
menggunakan rumus: RPN =
Severity x Probability x
Detectibility dengan skala 1 s/d 5
6 Redesain proses • Tim FMEA dan manajer terkait
menentukan langkah-langkah
reduksi risiko untuk setiap modus
kegagalan dengan
mentransformasi asesmen risiko
ke dalam manajemen risiko.
31
2020 TAHUN 2021
7 Analisis dan uji• Tim mengimplementasikan
coba proses baru redesain dalam skala kecil,
monitor hasilnya dan melakukan
redesain sesuai kebutuhan.
• Mengumpulkan umpan balik dari
staf yang terlibat dalam proses
skala kecil.
8 Implementasi • Melakukan implementasi dan
dan monitoring monitoring.
proses baru • Menetapkan prosedur baru dalam
• Mempertahankan kepatuhan
menjalankan proses baru
tersebut.
• Mengevaluasi RPN setelah proses
baru.
K PROGRAM MUTU TERKAIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
1 Pelaporan data Menerima laporan dari Komite PPI.
HAIs setiap
bulan dan
Triwulan.
2 Rapat rutin Mengadakan rapat dengan komite
PPI terkait pelaporan dan masalah
yang berhubungan dengan PPI.
L DIKLAT MUTU
1 Pelatihan • Mengirim anggota KMRS untuk
32
2020 TAHUN 2021
eksternal mutu menghadiri workshop mutu sesuai
jadwal yang ada.
2 Pelatihan Mutu • Pelatihan mutu untuk kepala
untuk kepala unit ruangan, kepala instalasi, dan
kerja manajemen sesuai materi
workshop eksternal.
3 Pelatihan • Pelatihan untuk kepala ruangan,
penyusunan kepala instalasi dan manajemen.
indikator dan
kamus indikator
mutu
4 Pelatihan • Pelatihan untuk PIC pengumpul
pengumpulan data.
dan pencatatan
data indikator
mutu
5 Pelatihan validasi • Pelatihan untuk validator dan PIC
data pengumpul data
6 Pelatihan analisis • Pelatihan untuk kepala ruangan,
dan menyusun kepala instalasi, manajemen dan
rencana PIC pengumpul data.
perbaikan
7 Pelatihan PDSA • Pelatihan untuk kepala ruangan,
PIC pengumpul data
M PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN
1 Inhouse training • Pelatihan untuk kepala
unit/instalasi dan manajemen.
33
2020 TAHUN 2021
pelatihan
Keselamatan
pasien
2 Pelatihan • Mengirimkan Tim KPRS untuk
eksternal KPRS mengikuti workshop sesuai
dan manajemen jadwal.
risiko
N PROGRAM K3RS
1 Pelaporan data Menerima laporan dari K3RS
indikator mutu
K3RS setiap
bulan, Triwulan,
Semester dan
Tahunan.
2 Rapat rutin Mengadakan rapat dengan K3RS
terkait pelaporan dan masalah yang
berhubungan dengan K3RS.
O PROGRAM MUTU TERKAIT PELAKSAAN KONTRAK RSUD
1 Pelaporan hasil Menerima laporan dari Bagian
evaluasi kontrak. Kerjasama
2 Rapat rutin Mengadakan rapat dengan Bagian
Kerjasama terkait pelaporan dan
masalah yang berhubungan dengan
pelaksanaan kontrak.
34
BAB VI
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN
Pelaksanaan program pengendalian mutu merupakan hal yang mutlak

harus dilakukan oleh rumah sakit. Perencanaan kegiatan yang telah disusun
harus dievaluasi apakah telah dilaksanakan sesuai tujuan. Evaluasi
dilaksanakan sendiri oleh masing-masing penanggung jawab kegiatan dengan
menggunakan format sebagai berikut.
Tabel 6. 1 Format Pelaporan Evaluasi Kegiatan pengendalian Mutu Pelayanan
RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
RINCIAN WAKTU HASIL TINDAK

NO REKOMENDASI
KEGIATAN EVALUSI EVALUASI LANJUT
1
2
3
4
5
6
Evaluasi kegiatan pengendalian mutu dilaporkan tiap semester kepada
direktur.
35
BAB VII
PENUTUP
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan kegiatan

peningkatan mutu yang berjalan secara berkesinambungan dan berkelanjutan.
Program KMRS ini akan direview secara berkala setiap tahunnya menyesuaikan
pada kebutuhan peningkatan mutu di RSUD Bangil.

KABUPATEN PASURUAN

Pembina
NIP. 19701224 200212 2 003
36

Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 2021

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 2021

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL KABUPATEN PASURUAN

PERATURAN DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

dr. Dian Arie Setyawati Pembuat Dokumen

dr. Bambang Heru, M.Kes. Authorized Person

dr. Arma Roosalina, M.Kes Direktur RSUD Bangil

dr. SETYA BUDI PAMUNGKAS, Sp.OG

Pasuruan, 29 Desember 2020

Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan sebagai institusi

DIREKTUR RSUD BANGIL

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

LEMBAR PENGESAHAN ..................................................................................... ii

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu dan keselamatan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bertujuan ini untuk

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

DIREKTUR RSUD BANGIL

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1.1 Latar Belakang

2. Penetapan Indikator Mutu Nasional

3. Penetapan dan Indikator Mutu Prioritas

4. Penetapan dan Monitoring Indikator Mutu Unit Kerja

5. Monitoring Kinerja Direksi, Para Pimpinan, Profesi dan Non Klinis

2. Penerapan Root Cause Analysis (RCA)

1. Penerapan Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

F. FASILITAS DAN PERALATAN

2. Permintaan Barang Modal

G. KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA RUMAH SAKIT (K3RS)

Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah

Pelaksanaan program pengendalian mutu merupakan hal yang mutlak

RINCIAN WAKTU HASIL TINDAK

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan kegiatan

DIREKTUR RSUD BANGIL

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

Anda mungkin juga menyukai