Indikator Prioritas Covid

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS
RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

JL RAYA RACI – BANGIL, TELP (0343)-744900, FAX (0343)-744940
PASURUAN
LEMBAR PENGESAHAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
NOMOR 800/14/424.072.01/2021
PENGESAHAN DOKUMEN
TANDA
NAMA JABATAN TANGGAL
TANGAN
21 Januari
dr. Viegas Genano Pembuat Dokumen
2021
22 Januari
dr. Bambang Heru, M.Kes. Authorized Person
2021
25 Januari
dr. Arma Roosalina, M.Kes Direktur RSUD Bangil
2021
ii
KATA PENGANTAR
Rumah sakit merupakan pelaksana pemberi pelayanan kepada masyarakat

yang menyelenggarakan dua jenis pelayanan yaitu pelayanan kesehatan dan
pelayanan administrasi.
Profil Kamus Indikator Mutu Prioritas adalah hasil atau tingkat
keberhasilan seseorang maupun organisasi secara keseluruhan selama periode
tertentu di dalam melaksanakan tugas dibandingkan dengan berbagai
kemungkinan, seperti standar hasil kerja, target atau sasaran atau kriteria yang
telah ditentukan terlebih dahulu dan telah disepakati bersama.
Profil Kamus Indikator Mutu Prioritas semakin penting untuk mengetahui
faktor apa saja yang mempengaruhi produktifitas setiap pelayanan yang
dihasilkan. Jika dapat mengukur kinerja dan melakukan analisis, maka manfaat
yang didapat dapat dihubungkan dengan hasil yang dicapai, dapat menentukan
hal-hal mana yang dapat dikerjakan sendiri atau yang memerlukan bantuan
pihak luar, dapat meningkatkan kinerja serta dapat memilih alternatif terbaik,
dsb.
Dalam melakukan pengukuran atau penilaian kinerja, diperlukan suatu
alat pengukuran yang spesifik atau yang disebut indikator kinerja dapat
menggambarkan hasil kinerja dibandingkan dengan tujuan atau sasaran yang
ditetapkan. Dengan ditetapkannya Profil Kamus Indikator Mutu Prioritas,
diharapkan akan diperoleh informasi kinerja yang penting dan diperlukan dalam
menyelenggarakan manajemen kinerja secara baik serta diperolehnya ukuran
keberhasilan dari pencapaian suatu tujuan dan sasaran yang digunakan untuk
perbaikan kinerja selanjutnya.
Dengan terbitnya Profil Kamus Indikator Mutu Prioritas, diharapkan dapat
memudahkan untuk mengukur kinerja masing-masing sebelum dilakukan
penilaian oleh pihak eksternal.
Pasuruan, 25 Januari 2021
iii
SAMBUTAN
DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat-Nya
Profil Kamus Indikator Mutu Prioritas dapat tersusun. Mengingat rumah sakit
memiliki peran yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat
kesehatan masyarakat, kinerja rumah sakit menjadi faktor penting yang harus
diperhatikan karena dapat dijadikan acuan untuk mengukur tingkat
keberhasilan dalam memberikan pelayanan yang bermutu dan sesuai standar
yang berlaku.
Profil Kamus Indikator Mutu Prioritas merupakan suatu cara paling efektif
dalam melakukan kontrol terhadap produktifitas sumber daya manusia baik
secara perorangan maupun kelompok. Penilaian terhadap kamus indikator mutu
wajib rumah sakit sangat dipengaruhi oleh kinerja seluruh karyawan yang
dipimpin, sehingga hasil penilaian kinerjanya dapat menggambarkan kinerja
organisasi rumah sakit secara menyeluruh. Selain itu, Profil Kamus Indikator
Mutu Prioritas sangat penting dilakukan untuk dapat dijadikan bahan
pertimbangan dalam membuat kebijakan internal berdasarkan hasil temuan
serta hasil penilaian yang ada.
Dalam melakukan penilaian ataupun pengukuran kinerja pimpinan rumah
sakit diperlukan indikator yang dapat dijadikan panduan. Perbedaan yang
mendasar pada pelayanan yang diberikan rumah sakit umum.
Profil Kamus Indikator Mutu Prioritas sekiranya dapat dilakukan dengan
obyektif sehingga hasilnya dapat benar-benar menggambarkan kinerja yang
sesuai dengan hasil kinerja yang sebenarnya dan dapat mengetahui sejauh mana
keberhasilan dalam mencapai standar yang ada. Diharapkan keputusan ini
dapat digunakan dalam melakukan penilaian maupun pengukuran kinerja
rumah sakit yang dilakukan oleh internal maupun pihak eksternal.
Akhirnya kepada semua pihak yang telah berperan dan memberikan
kontribusi dalam proses penyusunan Profil Kamus Indikator Mutu Prioritas ini,
kami sampaikan terima kasih yang sebesar-besarnya, dengan harapan dapat
dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya sebagaimana mestinya demi kemajuan
yang terbaik.

DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 19701224 200212 2 003
iv
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................... ii

KATA PENGANTAR .................................................................................. iii
SAMBUTAN ............................................................................................. iv
DAFTAR ISI. ............................................................................................ v
Keputusan Direktur ................................................................................ vi
Lampiran Keputusan Direktur................................................................. 1
A. DAFTAR INDIKATOR MUTU PRIORITAS .............................................. 1
1. Indikator Mutu Area Klinis ............................................................. 1
2. Indikator Mutu Area Manajemen .................................................... 1
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ........................................... 1
4. Daftar Panduan Praktik Klinik ....................................................... 1
B. PROFIL KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS .................................. 2
1. Indikator Mutu Area Klinis ............................................................. 2
a. Kepatuhan jam visite dokter Spesialis ......................................... 2
b. Angka kepatuhan pemakaian alat pelindung diri (APD) ............... 3
c. Angka ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis ............ 4
d. Angka Ketidaklengkapan resume medis sebelum pasien KRS...... 5
2. Indikator Mutu Area Manajemen .................................................... 6
a. Kepuasan pasien dan keluarga ................................................... 6
b. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway........................................ 7
3. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ........................................... 10
a. Kejadian tertukarnya hasil pemeriksaan laboratorium…………….. 10
b. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium ………………………….. 11
c. Kejadian pemberian salah obat ………………………………………….. 13
d. Angka Ketidakpatuhan Prosedur Sign In, Time Out dan Sign Out… 14
e. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh ….16
f. Kepatuhan Cuci Tangan ………………………………………………………....10
4. Daftar Clinical Pathway ................................................................. 21
a. Clinical Pathway Pneumonia Covid – 19 Ringan .......................... 21
b. Clinical Pathway Pneumonia Covid – 19 Sedang ......................... 28
c. Clinical Pathway Pneumonia Covid - 19 Berat ............................. 36
v
LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 800/ 14/424.072.01/2021
TANGGAL : 25 Januari 2021
A. DAFTAR INDIKATOR MUTU PRIORITAS

1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
No Nama Indikator Standar
1 Kepatuhan jam visite dokter Spesialis ≥ 80%
2 Angka kepatuhan pemakaian alat pelindung diri (APD) ≥ 80%
3 Angka ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis ≤ 20 %
4 Angka Ketidaklengkapan resume medis sebelum pasien KRS ≤ 20 %
2. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

1 Kepuasan pasien dan keluarga ≥ 85%
2 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway ≥ 80%
3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Kejadian tertukarnya hasil pemeriksaan laboratorium 0
2 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium 100%
3 Kejadian pemberian salah obat 0
4 Angka Ketidakpatuhan Prosedur Sign In, Time Out dan Sign Out 0%
OK covid
5 Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien 100%
Jatuh
6 Kepatuhan Cuci Tangan ≥85%
4. DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS

No Nama Indikator
1 Panduan Praktik Klinik Covid-19 Gejala Ringan
2 Panduan Praktik Klinik Covid-19 Gejala Sedang
3 Panduan Praktik Klinik Covid-19 Gejala Berat
1
B. PROFIL KAMUS INDIKATOR MUTU PRIORITAS
1. INDIKATOR MUTU AREA KLINIS
a. Kepatuhan jam visite dokter Spesialis
1 Judul Indikator Kepatuhan jam visite dokter spesialis
2 Dasar pemikiran UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran
UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
UU Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik
3 Dimensi Mutu a. Efisiensi 
b. Efektifitas
c. Aksesibilitas 
d. Keselamatan
e. Fokus kepada pasien 
f. Kesinambungan
4 Tujuan Tergambarnya kepatuhan dokter spesialis
terhadap ketepatan waktu melakukan visitasi
kepada pasien rawat inap
5 Definisi Operasional Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai
DPJP adalah kunjungan dokter spesialis
untuk melihat perkembangan pasien yang
menjadi tanggungjawabnya setiap hari
sebelum jam 14.00 WIB termasuk hari libur
6 Jenis Indikator Struktur Proses
Outcome Proses & Outcome 
7 Numerator Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam
14.00 WIB pada hari kerja
8 Denominator Jumlah visite dokter spesialis pada hari
berjalan
9 Standar ≥ 80%
10 Kriteria:
a. Inklusi Semua pasien rawat inap
b. Eksklusi -
11 Formula (Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam
14.00 WIB pada hari kerja/ Jumlah visite
dokter spesialis pada hari berjalan) x 100%
12 Sumber data Laporan visite rawat inap dalam rekam medik
13 Frekuensi pengumpulan Bulanan
data
14 Periode analisis 3 Bulanan
15 Cara Pengumpulan Data Retrospektif
16 Sampel Seluruh pasien rawat inap
17 Rencana Analisis Data Data akan dikumpulkan dan dianalisis oleh
jajaran Bidang Pelayanan Medik
18 Instrumen Pengambilan Formulir indikator 4.1, 4.2,4.3, dan 4.4
Data
19 Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan Medik
2
b. Angka kepatuhan pemakaian alat pelindung diri (APD)
1 Nama Indikator Angka kepatuhan pemakaian APD
2 Program IAK
3 Alasan Pemilihan Indikator Masih didapatkan ketidakpatuhan
pemakaian APD pada saat pemberian
pelayanan langsung ke pasien
4 Dimensi Perlindungan dan keselamatan tenaga
kesehatan
5 Tujuan Untuk meningkatkan kepatuhan pemakaian
APD
6 Definisi Pemakaian APD oleh petugas rumah sakit
sesuai kebutuhan pada saat pemberian
pelayanan langsung kepada pasien.
Sesuai kebutuhan artinya jenis APD yang
digunakan tergantung pada jenis tindakan
kepada pasien.
7 Kriteria:
a. Inklusi a. Perawat dan bidan yang memberikan
pelayanan langsung kepada pasien
b. Perawat dan bidan yang melakukan
tindakan pasang infus, rawat luka,
pasang catheter urine, Pasang NGT,
phlebotomi, suction, pertolongan partus
b. Eksklusi Tenaga kesehatan selain kriteria inklusi
8 Tipe Indikator Proses
9 Jenis Indikator Persentase
10 Numerator Jumlah petugas yang tidak patuh
menggunakan APD
11 Denominator Jumlah petugas yang disurvey
12 Cara Pengukuran/Formula (Jumlah petugas yang tidak patuh
menggunakan APD/Jumlah petugas yang
disurvey) x 100%
13 Standart/Target 80%
Pengukuran Indikator
14 Sumber Data Komite PPI
15 Target Sampel dan Ukuran 50 petugas
Sampel
16 Wilayah Pengamatan Instalasi Rawat Inap, Instalasi Maternal
Perinatal, Instalasi Rawat Intensif
17 Metodologi Pengumpulan Concurrent
Data
18 Pengumpul Data PIC Mutu
19 Periode Waktu Pelaporan Bulanan
20 Periode Analisis Data Triwulan
21 Rencana Analisis Run Chart
22 Metode Penyebarluasan Melalui rapat koordinasi
23 Nama Alat atau File Audit Lembar pencatatan tanggal pelaporan
3
c. Angka ketidaklengkapan Pengisian Asesmen Awal Medis
1 Nama Indikator Angka ketidaklengkapan pengisian asesmen
awal medis IGD
2 Program IAK. 1
3 Alasan Pemilihan Indikator Kurangnya kepatuhan dokter untuk
melengkapi asesmen awal medis IGD sebelum
pasien pulang atau ditransfer ke ruang
perawatan
4 Dimensi Keselamatan
5 Tujuan Meningkatkan kepatuhan pengisian asesmen
awal medis IGD
6 Definisi Asesmen awal medis IGD merupakan langkah
awal dalam memulai proses pelayanan yang
bertujuan mengidentifikasi kebutuhan pasien
yang didokumentasikan dalam form asesmen
awal medis IGD.
Asesmen awal medis IGD dikatakan lengkap
bila semua form asesmen awal medis telah
lengkap terisi disertai dengan nama dan
tanda tangan dokter yang memeriksa.
7 Kriteria:
a. Inklusi Semua pasien IGD
b. Eksklusi -
10 Numerator Form asesmen awal medis yang tidak diisi
lengkap
11 Denominator Jumlah seluruh pasien IGD
12 Cara Pengukuran/Formula (Form asesmen awal medis yang tidak diisi
lengkap/Jumlah seluruh pasien IGD) x 100%
14 Sumber Data Rekam Medis
15 Target Sampel dan Ukuran Semua rekam medis pasien IGD
Sampel
16 Wilayah Pengamatan Ruang IGD
17 Metodologi Pengumpulan Retrospektif
Data
18 Pengumpul Data PIC pengumpul data Instalasi IGD
Data
23 Nama Alat atau File Audit LPD indikator mutu IGD
4
d. Angka Ketidaklengkapan resume medis sebelum pasien KRS
1 Nama Indikator Angka ketidaklengkapan resume medis rawat
inap sebelum pasien KRS
2 Program IAK. 9
3 Alasan Pemilihan Indikator Belum semua dokter patuh melengkapi
resume medis sebelum pasien KRS
5 Tujuan Meningkatkan kepatuhan pengisian resume
medis
6 Definisi Resume medis adalah ringkasan riwayat
perawatan pasien saat rawat inap. Dikatakan
lengkap apabila form resume medis telah diisi
lengkap oleh DPJP sebelum pasien KRS,
disertai nama dan tanda tangan DPJP
7 Kriteria:
a. Inklusi Semua pasien rawat inap yang keluar rumah
sakit
b. Eksklusi Pasien rawat inap yang ditransfer ke ruang
perawatan lain
10 Numerator Form resume medis yang tidak diisi lengkap
sebelum pasien KRS
11 Denominator Jumlah seluruh pasien KRS
12 Cara (Form resume medis yang tidak diisi lengkap
Pengukuran/Formula sebelum pasien KRS/Jumlah seluruh pasien
KRS) x 100%
14 Sumber Data Rekam medis
15 Target Sampel dan Ukuran Semua rekam medis pasien rawat inap
Sampel
16 Wilayah Pengamatan Ruang rawat inap
Data
18 Pengumpul Data PIC pengumpul data Instalasi Rawat Inap
Data
23 Nama Alat atau File Audit LPD indikator mutu Instalasi Rawat Inap
5
e. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN
a. Kepuasan pasien dan keluarga
1 Nama Indikator Kepuasan Pasien dan Keluarga
2 Program Indikator Area Manajemen
3 Alasan Pemilihan Indikator UU No 25/ 2014tentang Pelayanan Publik
UU No 44/ 2009 tentang RS
Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008
tentang SPM RS
4 Dimensi Fokus kepada pasien dan kesinambungan
5 Tujuan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran
tingkat kepuasan pasien dan keluarga
sebagai dasar upaya – upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Terselenggaranya pelayanan di semua unit
yang mampu memberikan kepuasan
pelanggan
6 Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang
persepsi pelanggan terhadap jasa
pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh RS.Kepuasan pelanggan dapat
dicapai apabila pelayanan yang
diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat
diketahui dengan melakukan survei
kepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan dengan
mengacu pada kepuasan pelanggan
berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan
Pasien dan Keluarga adalah kegiatan
untuk mengukur tingkatan kesenjangan
pelayanan RS yang diberikan dengan
harapan pasien dan keluarga di Rawat
Jalan, Rawat Inap dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur
dengan mendapatkan gambaran
persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama
dilayani di RS melalui :
 metode kuesioner atau interview dengan
konversi Rentang angka*Tidak Puas*
sampai *Puas*  1 – 5
 Jumlah Responden berdasarkan
sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat
Inap dan Gawat Darurat
 Pelayanan yang diukur berdasarkan
6
persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:
 Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
 SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
 Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas,
Penjelasan Penggunaan Obat
 Service  Pendaftaran, Ruang Tunggu
dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan
 Pengambilan kuesioner sesuai
Kebijakan RS minimal 1x per semester
dan dilaksanakan oleh internal/
eksternal RS
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi
layanan sesuai dengan metode dan
ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi
pemerintah.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
b. Eksklusi Tidak ada
10 Numerator Hasil Penilaian IKM
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
11 Denominator Skala Maksimal Penilaian IKM
Jumlah total pasien yang disurvei (n
minimal 50)
12 Cara Pengukuran /Formula Hasil Penilaian IKM
____________________ X 100%
Skala Maksimal Penilaian IKM
13 Standard/Target Angka kepuasan Pasien dan keluarga >
Pengukuran Indikator 80%, atau ≥ 85 %
14 Sumber Data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan
data pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan,
kamar terapi
Data kamar operasi
15 Target sampel dan Ukuran Minimal sampel 50
Sampel
16 Wilayah pengamatan Instalasi Maternal perinatal
17 Metodologi Pengumpulan Concurent
Data
18 Pengumpul Data Tiap tiga bulan
19 Periode waktu pelaporan Tiap tiga bulan
20 Periode Analisa Data Tiap tiga bulan
7
21 Rencana analisis Run chart
22 Metode Penyebarluasan Rapat koordinasi
Data
23 Nama alat atau file audit 1.Formulir Kuesioner untuk Responden
2.Formulir Rekapitulasi Responden
sebanyak sample yang diambil
3.Formulir survei kepuasan pelanggan (IKM)
b. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

1 Nama Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
2 Program Indikator area manajemen
3 Alasan Pemilihan Indikator - Permenkes 1438/2010 tentang standar
pelayanan kedokteran
- Standar Akreditasi Rumah Sakit
4 Dimensi Efisiensi, Efektifitas dan Kesinambungan
5 Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses
asuhan klinis di rumah sakit sehingga
dapat memberikan jaminan kepada pasien
untuk memperoleh pelayanan klinis
berdasarkan pada nilai ilmiah sesuai
kebutuhan medis/klinis pasien
6 Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway
adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP
dalam menggunakan clinical pathway
untuk memberikan asuhan klinis pasien
secara terstandarisasi dan terintegrasi
sehingga dapat meminimalkan adanya
variasi proses asuhan klinis.
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway
untuk penyakit atau kondisi yang
memenuhi satu atau lebih kriteria yang
berlaku di RS tersebut berdasarkan:
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering
atau banyak terjadi (High Volume)
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko
tinggi (High Risk)
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan
biaya tinggi (High Cost)
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat
variasi/keragaman dalam pengelolaannya.
Setiap CP mampu menunjukan komponen
standar LOS, obat dan penunjang.
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga
proses asuhan yang telah distandarisasi
dalam CP.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yg menderita penyakit yg
8
ditetapkan dalam CP
b. Eksklusi Pasien yang pulang atas permintaan sendiri
selama perawatan.
Pasien yang meninggal.
8 Tipe Indikator Proses dan outcome
9 Jenis Indikator Prosentase
10 Numerator Jumlah kasus yang penanganannya patuh
dengan kriteria 5 clinical pathways
11 Denominator Jumlah total kasus yang masuk dalam
kriteria 5 clinical pathways yang ditetapkan.
12 Cara Pengukuran /Formula N/Dx100%
13 Standard/Target ≥ 80%
14 Sumber Data Rekapitulasi data CP
15 Target sampel dan Ukuran Semua kasus sesuai CP
Sampel
16 Wilayah pengamatan Instalasi Maternal dan Perinatal
Data
18 Pengumpul Data Sekretaris Komite Mutu
19 Periode waktu pelaporan 3 bulanan
20 Periode Analisa Data 3 bulanan
21 Rencana analisis Run Chart
22 Metode Penyebarluasan Rapat Koordinas
Data
23 Nama alat atau file audit Daftar tilik penilaian CP
9
2. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
a. Kejadian tertukarnya hasil pemeriksaan laboratorium
1 Nama Indikator Kejadian tertukarnya hasil pemeriksaan
laboratorium
2 Program Indikator Sasaran Keselamatan pasien
3 Alasan Pemilihan Indikator Mencegah kejadian tertukarnya hasil
pemeriksaan laboratorium
5 Tujuan Dapat mengidentifikasi dengan cepat
penyebab kejadian tertukarnya hasil
6 Definisi Kejadiaan tertukarnya hasil pemeriksaan
laboratorium adalah suatu kondisi dimana
petugas laboratorium memberikan hasil
milik pasien lain kepada pasien yang
mengambil hasil karena petugas tidak
melakukan proses identifikasi pasien saat
penyerahan hasil
7 Kriteria
a. Inklusi Pasien di klinik Obgyn dan Unit Maternal
b. Eksklusi
9 Jenis Indikator Kejadian
10 Numerator Kejadian tertukarnya hasil pemeriksaan
laboratorium
11 Denominator
12 Cara Pengukuran /Formula Jumlah kejadian Kejadian tertukarnya hasil
13 Standard/Target 0
14 Sumber Data Rekapitulasi Pelaporan Insiden Kejadian
tertukarnya hasil pemeriksaan laboratorium
15 Target sampel dan Ukuran Semua pasien yang diperiksa darahya
Sampel
16 Wilayah pengamatan Klinik obgyn dan unit maternal
Data
18 Pengumpul Data Kepala Unit Maternal dan Kepala ruang
klinik Obgyn
19 Periode waktu pelaporan Bulan
20 Periode Analisa Data Tiap 3 Bulan
22 Metode Penyebarluasan Rapat Koordinasi
Data
23 Nama alat atau file audit Rekapitulasi Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien
10
b. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
1 Nama Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
2 Program Indikator Area Klinis
3 Alasan Pemilihan Indikator
5 Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
Laboratorium
6 Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
adalah waktu yang diperlukan untuk
memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan
dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis
Laboratorium sampai hasilnya diterima oleh
dokter yang mengirim
(lisan atau tulisan).
Standar : harus diterima oleh dokter yang
mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga
puluh) menit baik secara lisan maupun
tulisan
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah
hasil pemeriksaan yang termasuk dalam
kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan
yang masuk dalam kondisi
kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat
berakibat:
 Menurunkan kepercayaan terhadap
layanan laboratorium
 Memperpanjang diagnosa dan terapi
penderita
7 Kriteria
a. Inklusi
b. Eksklusi Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan
laboratorium yang bukan Kritis dan tidak
termasuk RED Category Condition ; hasil
pemeriksaan laboratorium patologi klinik
kritis yang sudah dapat dilihat oleh
DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan
sudah ditindaklanjuti.
10 Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis
yang dilaporkan < 30 menit
11 Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
kritis
11
12 Cara Pengukuran /Formula Numerator/ Denominator x 100%
13 Standard/Target <5%
Pengukuran Indikator 2 hari
14 Sumber Data Data pasien yang dijadwalkan operasi dan
data pelaksanaan operasi.
Data kamar operasi, kamar tindakan,
kamar terapi
Data kamar operasi
15 Target sampel dan Ukuran Semua Populasi
Sampel
16 Wilayah pengamatan Instalasi Maternal perinatal
Data
18 Pengumpul Data Tiap bulan
19 Periode waktu pelaporan Tiap tiga bulan
20 Periode Analisa Data Tiap tiga bulan
21 Rencana analisis Run chart
Data
23 Nama alat atau file audit LPD Laporan Kritis Laboratorium
12
c. Kejadian kesalahan pemberian obat
1 Nama Indikator Kejadian kesalahan pemberian obat
2 Program ISKP 3
3 Alasan Pemilihan Indikator Tergambarnya kejadian kesalahan dalam
pemberian obat
4 Dimensi Keselamatan dan kenyamanan
5 Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan dalam
pemberian obat kepada pasien
6 Definisi Prinsip 5 benar dalam pemberian obat
adalah :
a. Benar pasien
b. Benar jenis obat
c. Benar dosis
d. Benar cara/ rute
e. Benar waktu
Kejadian kesalahan pemberian obat adalah
petugas dalam memberikan obat tidak
sesuai dengan prinsip 5 benar dalam
pemberian obat
7 Kriteria
a. Inklusi
b. Eksklusi
9 Jenis Indikator Angka kejadian
10 Numerator Jumlah kejadian kesalahan pemberian obat
11 Denominator
12 Cara Pengukuran /Formula
13 Standard/Target 0
14 Sumber Data Pelaporan insiden
15 Target sampel dan Ukuran Pasien Obstetri Rawat Inap Maternal
Sampel
16 Wilayah pengamatan Instalasi Maternal Perinatal
Data
18 Pengumpul Data Sekretaris Instalasi Maternal
19 Periode waktu pelaporan 1 bulan
20 Periode Analisa Data 3 bulan
Data
23 Nama alat atau file audit LPD survey
13
d. Angka Ketidakpatuhan Prosedur Sign In, Time Out dan Sign Out
1 Nama Indikator Angka Ketidakpatuhan Prosedur Sign In,
Time Out dan Sign Out
2 Program IAK. 4
3 Alasan Pemilihan Indikator Prosedur sign in, time out dan sign out adalah
hal baru yang perlu dipantau tingkat
kepatuhannya
5 Tujuan Mencegah kejadian salah lokasi, salah pasien
dan salah prosedur operasi
6 Definisi Prosedur sign in adalah prosedur konfirmasi
sebelum induksi anestesi, secara verbal
memeriksa identitas pasien, site marking dan
informed consent.
Prosedur time out dilakukan sebelum insisi
meliputi perkenalan tim operasi, konfirmasi
operasi yang benar pada pasien yang benar.
Prosedur sign out dilakukan setelah operasi
meliputi pengecekan kelengkapan kassa,
instrumen atau masalah lain yang perlu
ditangani. Semua prosedur harus dicatat
dalam ceklis keselamatan operasi.
7 Kriteria
a. Inklusi Semua tindakan bedah yang dilakukan di
kamar operasi
b. Eksklusi Tindakan yang tidak dilakukan di kamar
operasi
8 Tipe indikator Proses
9 Jenis indikator Persentase
10 Numerator Jumlah tindakan operasi yang belum
melaksanakan prosedur sign in, time out
dan sign out secara lengkap
11 Denominator Jumlah seluruh tindakan di kamar operasi
12 Cara (Jumlah tindakan operasi yang belum
pengukuran/Formula melaksanakan prosedur sign in, time out
dan sign out secara lengkap/Jumlah seluruh
tindakan di kamar operasi) x 100%
13 Standart/target 0%
pengukuran indikator
14 Sumber data Ceklis keselamatan operasi
15 Target sampel dan ukuran Semua rekam medis pasien kamar operasi
sampel
16 Wilayah pengamatan Kamar Operasi
17 Metodologi pengumpulan Concurrent
data
18 Pengumpul data PIC pengumpul data Instalasi Bedah Sentral
19 Periode waktu pelaporan Bulanan
20 Periode analisis data Triwulan
14
22 Metode penyebarluasan Melalui rapat koordinasi
data
23 Nama alat atau file audit LPD indikator mutu Instalasi Bedah Sentral
15
e. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
1 Nama Indikator Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera
Akibat Pasien Jatuh
2 Program ISKP 6
3 Alasan Pemilihan Indikator Permenkes 11/2017 ttg SKP
4 Dimensi Keselamatan dan focus pasien
5 Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan
yang aman dan efektif bagi pasien dalam
upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien.
6 Definisi Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/ IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
3. Assesment Ulang risiko jatuh
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Disebut patuh apabila melaksanakan
seluruh upaya pencegahan jatuh pada
pasien yang berisiko sesuai dengan standar
yang ditetapkan oleh RS.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan
pada pasien rawat inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD
hanya dilakukan screening
7 Kriteria
a. Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
b. Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun edukasi seperti pasien
meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak
edukasi.
8 Tipe indikator Proses dan Outcome
10 Numerator Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga
upaya pencegahan pasien jatuh
11 Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua
pasien
12 Cara N/D x 100%
pengukuran/Formula
13 Standart/target 100%
14 Sumber data Rekam Medis Pasien
15 Target sampel dan ukuran Semua kasus berisiko jatuh
sampel
16 Wilayah pengamatan Unit Maternal
17 Metodologi pengumpulan Retrospektif
data
18 Pengumpul data PIC pengumpul data Unit Maternal
16
data
23 Nama alat atau file audit LPD indikator mutu
17
f. Kepatuhan Cuci Tangan
1 Nama Indikator Kepatuhan Cuci Tangan
2 Program ISKP 5
3 Alasan Pemilihan Indikator Permenkes 11/2017 ttg SKP
4 Dimensi Keselamatan dan focus pasien
5 Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang
berorientasi pada standar keselamatan
pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang
terkait pelayanan kesehatan.
6 Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah
segala usaha yang dilakukan untuk
membersihkan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di
tangan dengan menggunakan sabun dan air
mengalir (hand wash) atau dengan cairan
berbasis alkohol (handrub) dalam 6 langkah
(WHO,2009)
Audit kebersihan tangan adalah prosedur
penilaian kepatuhan petugas melakukan
kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari
WHO yaitu sebelum kontak dengan pasien,
setelah kontak dengan pasien, sebelum
melakukan tindakan invasif dan aseptik,
setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan
menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.
Lima indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien, yaitu
sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
2. Kontak dengan pasien meliputi
menyentuh tubuh pasien, baju atau
pakaian
3. Prosedur aseptik contoh: tindakan
transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, suctioning, perawatan daerah
tindakan invasif
4. Tindakan invasif contohnya pemasangan
kateter intravena (vena pusat/ vena
perifer), kateter arteri
5. Cairan tubuh pasien seperti muntah,
darah, nanah, urin, feces, produksi drain,
dll
6. Menyentuh lingkungan meliputi:
menyentuh tempat tidur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat
di sekitar pasien atau peralatan lain yang
18
digunakan pasien, kertas/lembar untuk
menulis yang ada di sekitar pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan

tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan
kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan
kiri dengan tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan
saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam
genggaman tangan kanan dan lakukan
sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari
tangan kanan di telapak tangan kiri dan
sebaliknya, telapak tangan kiri dan
sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA

PETUGAS yang bertugas di ruangan (dokter,
perawat, peserta didik, pekarya, cleaning
service).
7 Kriteria
a. Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
b. Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen
ulang maupun edukasi seperti pasien
meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
melewati fase akut, dan pasien menolak
edukasi.
8 Tipe indikator Proses dan Outcome
10 Numerator Total kebersihan tangan yang dilakukan
11 Denominator Peluang kebersihan tangan
12 Cara N/D x 100%
pengukuran/Formula
13 Standart/target ≥ 85%
14 Sumber data Hasil Survey Kebersihan tangan
15 Target sampel dan ukuran Semua petugas unit maternal
sampel
16 Wilayah pengamatan Unit Maternal
17 Metodologi pengumpulan Concurrent
data
18 Pengumpul data IPCLN Unit Maternal
19
data
23 Nama alat atau file audit Surveillance cuci tangan
20
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN CLINICAL
PATHWAY
Jl. Raya Raci - Bangil, PasuruanKodePos 67153
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
CLINICAL PATHWAY PNEUMONIA COVID – 19 RINGAN
No. RM : …………
NamaPasien : …………….….. BB : ………Kg
JenisKelamin : ………………... TB : ………cm
TanggalLahir : ……………........ Tgl.Masuk : .................. Jam : ………..
DiagnosaMasuk : ……………….... Tgl.Keluar : .................. Jam : ………..
Penyakit Utama : ……………….... Kode ICD : .................. Lama Rawat : .... hari
Penyakit Penyerta : ……………….... Kode ICD : …………. Rencana Rawat : 5-7 hari
Komplikasi : ……………….... Kode ICD : …………. R. Rawat/ kelas : ……./…….
…………………
Tindakan : ……................... Kode ICD : …………. Rujukan : Ya / Tidak
Kode ICD : ………….
Dietary
Counseling and Kode ICD : B34.2
Surveillance
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
URAIAN . . . . . . .KETERANGA
KEGIATAN
KEGIATAN . . . . . . . N
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN
AWAL
Pasien masuk
Dokter IGD
melalui IGD
Pasien masuk
a. ASESMEN melalui IGD
AWAL dengan
(LEMBAR perubahan
MEDIS) Dokter Spesialis
kondisi dan
untuk pasien
masuk melalui
RJ.
Kondisi umum, tingkat

kesadaran, tanda-tanda Dilanjutkan
b. ASESMEN vital, riwayat alergi, dengan
AWAL skrining gizi, nyeri, asesmen bio,
(LEMBAR status fungsional: , psiko, sosial,
KEPERAW risiko jatuh, risiko spiritual dan
ATAN) decubitus, kebutuhan budaya
edukasi dan budaya.
a. Darah lengkap,
b. Gula darah
2. LABORATO sewaktu
RIUM
c. Swab antigen
d. Swab RT-PCR
21
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
KEGIATAN
KEGIATAN . . . . . . . N
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
3. RADIOLOGI
a. Thorax rontgen
/IMAGING
4. KONSULTA
SI
5. ASESMEN
LANJUTAN
Visite harian/
a. Dokter DPJP Followup
a. ASESMEN
MED
AtasIndikasi/
IS b. Dokter non
Emergency
DPJP/dr. Ruangan
b. ASESMEN Perawat Penanggung Dilakukan

KEPERAW Jawab dalam 3 Shift
ATAN
Lihat risiko
malnutrisi
melalui
skrining gizi
dan mengkaji
data
antropometri,
biokimia, fisik/
Tenaga Gizi
klinis, riwayat
c. ASESMEN (Nutrisionis/
makan
GIZI Dietisen)
termasuk alergi
makanan serta
riwayat
personal.
Asesmen
dilakukan
dalam waktu 48
jam.
a. Telaah Resep Dilanjutkan

dengan
intervensi
d. ASESMEN farmasi yang
FAR
sesuai hasil
MAS
b. Rekonsiliasi Obat Telaah dan
I
Rekonsiliasioba
t
6. DIAGNOSIS
Pneumonia
a. DIAGNOSI
Berat
S MEDIS
a. Gangguan Masalah
pertukaran Gas keperawatan
b. Risiko Syok yang dijumpai
b. DIAGNOSI setiap hari.
S c. Ansietas Dibuat oleh
KEPERAW
ATAN perawat
penanggung
jawab.
22
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
KEGIATAN
KEGIATAN . . . . . . . N
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Sesuai dengan
Prediksi suboptimal
data asesmen,
asupan energi berkaitan
kemungkinan
rencana tindakan
ada diagnosis
c. DIAGNOSI bedah/ operasi ditandai
lain atau
S GIZI dengan asupan energi
diagnosis
lebih rendah dari
berubah selama
kebutuhan.
perawatan.
a. Informasi tentang Program

aktivitas yang pendidikan
dapat dilakukan
pasien dan
sesuai dengan
tingkat kondisi keluarga
pasien
b. Terapi yang
diberikan meliputi
kegunaan obat,
dosis dan efek
7. DISHARGE
samping
PLANNING
c. Diet yang dapat
dikonsumsi selama
pemulihan kondisi
yaitu diet lunak
yang tidak
merangsang dan
tinggi energi
protein
d. Anjurkan untuk
istirahat
8. EDUKASI
TERINTEG
RASI
a. Penjelasan
Diagnosis Oleh semua
pemberi asuhan
9. MEDIS b. Rencana terapi
berdasarkan
c. Informed Consent kebutuhan dan
juga
Diet pra dan pasca
berdasarkan
bedah. Makan cair,
Discharge
10. KONSELING saring lunak/makan
GIZI Planning.
biasa TETP setelah
operasi bertahap
a. Tehnik batuk Pengisian

efektif
formulir
b. Tujuan dan
prosedur informasi dan
pemasangan edukasi
oksigen terintegrasi oleh
a. KEPERAWA c. Jelaskan kodisi pasien dan atau
TAN pasien, lingkungan keluarga
perawatan,
prosedur
d. Diet selama
perawatan Edukasi gizi
e. bersamaan
dengan
a. Informasi Obat
kunjungan awal
b. FARMASI
b. Konseling Obat
23
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
KEGIATAN
KEGIATAN . . . . . . . N
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
9. TERAPI/
MEDIKAME
NTOSA
a. a. Vitamin C
Obat
Oral b. Favipiravir
(loading dose
1600mg hari
pertama,
dilanjutkan
2x600mg hari ke-2
sampai 5
c. Vitamin D 1000-
5000 IU/hari
d. Multivitamin
10. TATA
LAKSANA/
INTERVENS
I
a. Oksigen melalui Atas indikasi
a. MEDIS
nasal kanul
a. Latihan batuk
efektif
b. Managemen jalan
nafas
c. Pemasangan Infus,
oksigen
d. Posisikan semi
fowler/fowler
e. Pemantauana
respiratori Mengacu pada
b. KEPERAW
ATAN NOC
f. Bersihkan secret
g. Monitoring tanda-
tanda vital
h. Manajemen Mual
i. Managemen
ansietas
j. Kolaborasi untuk
terapi dan
kebutuhan oksigen
Bentuk
Bertahap Diet cair,
makanan,
saring, lunak/makan
kebutuhan zat
biasa Tinggi energy dan
c. GIZI gizi disesuaikan
Tinggi protein (TETP)
dengan usia dan
selama pemulihan
kondisi klinis
Sesuai dengan
hasil
Rekomendasi kepada
monitoring
d. FARMASI DPJP
11. MONITORI
NG&
EVALUAS
I
a. DOKTER Asesmen Ulang &
DPJP Review Verifikasi
24
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
KEGIATAN
KEGIATAN . . . . . . . N
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Rencana Asuhan
a. Monitoring tanda-
tanda vital pasien
b. Monitoring bunyi
nafas tambahan,
produksi spuntum,
sumbatan jalan
nafas Mengacu pada
c. Monitoring
NOC
b. KEPERAWA kecepatan aliran
TAN oksigen
d. Monitoring
efektifitas terapi
oksisgen (
oximetri, AGD)
e. Monitoring
kebutuhan istirahat
f. Monitoring tingkat
ansietas
a. Monitoring asupan
makan
b. Monitoring 1. Sesuai
Antropometri dengan
c. Monitoring masalah
Biokimia gizi dan
tanda gejala
yang akan
dilihat
c. GIZI
kemajuanny
a
d. Monitoring
2. Mengacu
Fisik/klinis terkait
pada IDNT
gizi
(Internation
al Dietetics
& Nutrition
Terminolog
y)
a. Monitoring 1. Menyusun
Interaksi Obat Software
b. Monitoring Efek interaksi
Samping Obat 2. Dilanjutkan
d. FARMASI
dengan
c. Pemantauan Terapi intervensi
Obat farmasi
yang sesuai
12. MOBILISA
SI /
REHABILI
TASI
Latihan batuk Efektif
a. MEDIS
Dibantu
b. KEPERAW
Sebagian/mandiri
ATAN
c. FISIOTER Fisiologi Nafas
API
13. OUTCOME
/HASIL
a. Hemodinamik
stabil
a. MEDIS
b. Sesak berkurang
25
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
KEGIATAN
KEGIATAN . . . . . . . N
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
a. Kontrol Nyeri
b. Effect Distructive
c. Level Nyeri
d. Thermoregulation
e. Hydration
1. Mengacu
f. Severity Infeksi pada NOC
b. KEPERAW
g. Respon 2. Dilakukan
ATAN
Pengobatan dalam
3 shift
h. Tanda-tanda vital
i. Kontrol Mual dan
Muntah
j. Effect Distructive
Mual dan Muntah
k. Konservasi Energi
l. ADL
a. Asupan makanan > Status Gizi
80% berdasarkan
antropometri,
c. GIZI
b. Optimalisasi Status biokimia, fisik/
Gizi klinis
a. Terapi obat sesuai Meningkatkank

indikasi ualitashiduppasi
d. FARMASI
b. Obat rasional en
a. Hasil kajian klinis

menyeluruh
menunjukkan Status
adanya perbaikan pasien/tanda
14. KRITERIA
b. Tidak ada vital sesuai
PULANG
tindakan/perawatan dengan PPK
yang masih
dibutuhkan oleh
pasien
a. Resume Medis Pasien
membawa
15. RENCANA b. Penjelasan
PULANG / Resume
diberikan sesuai
EDUKASI Perawatan/
dengan keadaan
PELAYAN umum pasien Surat Rujukan/
AN Surat
LANJUTA Kontrol/Homec
c. Surat pengantar
N
kontrol are saat pulang.
RINGKASAN VARIAN
1. 4. 7. 8. 9.
2. 5. 10. 11. 12.
3. 6. 13. 14. 15.
Dokter Spesialis Kati Apoteker: Ahli Gizi:

m:
26
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
KEGIATAN
KEGIATAN . . . . . . . N
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
Paru : ................ ........................................ ..................................

................ .......
................................ .....
...........
Paraf:
Paraf: Paraf:
......................... Paraf: ..............................
................ ................................
.........
...........
Keterangan:
Yang harus dilakukan
Bisa atau tidak
√ Bila sudah dilakukan
Bangil, _____-____-_____
Bangil, _____-____-_____
Verifikator Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(________________________) (________________________)
(________________________) (________________________)
27
PATHWAY
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
CLINICAL PATHWAY PNEUMONIA COVID – 19 SEDANG
No. RM : …………
NamaPasien : …………….….. BB : ………Kg
JenisKelamin : ………………... TB : ………cm
TanggalLahir : ……………........ Tgl.Masuk : .................. Jam : ………..
DiagnosaMasuk : ……………….... Tgl.Keluar : .................. Jam : ………..
Penyakit Penyerta : ……………….... Kode ICD : …………. Rencana Rawat : 7-14 hari
…………………
Dietary
Surveillance
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
KETERANGA
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
1. ASESMEN
AWAL
Pasien masuk
Dokter IGD
melalui IGD
Pasien masuk
AWAL dengan
(LEMBAR perubahan
kondisi dan
untuk pasien
masuk melalui
RJ.
Kondisi umum, tingkat Dilanjutkan

b. ASESMEN kesadaran, tanda-tanda dengan
AWAL vital, riwayat alergi, asesmen bio,
(LEMBAR skrining gizi, nyeri, psiko, sosial,
KEPERAW status fungsional: , spiritual dan
ATAN) risiko jatuh, risiko budaya
decubitus, kebutuhan
28
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
KETERANGA
N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
edukasi dan budaya.
a. Darah lengkap,
b. Gula darah sewaktu
c. Swab antigen
d. Swab RT-PCR
2. LABORATO
RIUM Sesuai
e. Fungsi hepar indikasi/advis
DPJP
f. Fungsi ginjal
g. CRP
3. RADIOLOGI
a. Thorax rontgen
/IMAGING
Atas indikasi
b. CT-scan thorax
4. KONSULTA
SI
5. ASESMEN
LANJUTAN
Visite harian/
a. ASESMEN
MEDIS AtasIndikasi/
b. Dokter non
Emergency
DPJP/dr. Ruangan

ATAN
Lihat risiko
malnutrisi
melalui
skrining gizi
dan mengkaji
data
antropometri,
biokimia, fisik/
Tenaga Gizi klinis, riwayat
c. ASESMEN
(Nutrisionis/Dietisen) makan
GIZI
termasuk alergi
makanan serta
riwayat
personal.
Asesmen
dilakukan
dalam waktu 48
jam.
d. ASESMEN a. Telaah Resep Dilanjutkan
29
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
KETERANGA
N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
FARMASI dengan
intervensi
farmasi yang
sesuai hasil
b. Rekonsiliasi Obat
Telaah dan
Rekonsiliasioba
t
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOS Pneumonia Berat
IS MEDIS
a. Gangguan Masalah
pertukaran Gas keperawatan
yang dijumpai
b. DIAGNOS b. Risiko Syok setiap hari.
IS
Dibuat oleh
KEPERA c. Ansietas
WATAN perawat
penanggung
jawab.
Sesuai dengan
Prediksi suboptimal data asesmen,
asupan energi berkaitan kemungkinan
rencana tindakan bedah/ ada diagnosis
c. DIAGNOSI
operasi ditandai dengan lain atau
S GIZI
asupan energi lebih diagnosis
rendah dari kebutuhan. berubah selama
perawatan.
a. Informasi tentang Program

aktivitas yang pendidikan
dapat dilakukan
pasien dan
sesuai dengan
tingkat kondisi keluarga
pasien
b. Terapi yang
diberikan meliputi
kegunaan obat,
dosis dan efek
7. DISHARGE
samping
PLANNING
c. Diet yang dapat
dikonsumsi selama
pemulihan kondisi
yaitu diet lunak
yang tidak
merangsang dan
tinggi energi
protein
d. Anjurkan untuk
istirahat
8. EDUKASI
TERINTEG
RASI
a. Penjelasan Oleh semua
a.MEDIS
Diagnosis
30
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
KETERANGA
N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
b. Rencana terapi pemberi asuhan

berdasarkan
c. Informed Consent kebutuhan dan
Diet pra dan pasca juga
bedah. Makan cair, berdasarkan
b.KONSELING
saring lunak/makan Discharge
GIZI
biasa TETP setelah Planning.
operasi bertahap
a. Tehnik batuk
efektif
b. Tujuan dan Pengisian
prosedur formulir
pemasangan
informasi dan
oksigen
c. KEPERAWA c. Jelaskan kodisi edukasi
TAN pasien, lingkungan terintegrasi oleh
perawatan, pasien dan atau
prosedur keluarga
d. Diet selama
perawatan
e.
Edukasi gizi
a. Informasi Obat bersamaan
d. FARMASI dengan
b. Konseling Obat kunjungan awal
16. TERA
PI/
MEDIKAME
NTOSA
a. Remdesivir (200mg
IV hari pertama,
dilanjutkan
1x100mg hari ke
2-5)
b. Antibiotik
(disesuaikan
dengan kondisi
pasien)
a. Injeksi c. Vitamin C 200-
400mg IV
d. Vitamin B1
1amp/24 jam
e. Antikoagulan
(disesuaikan
dengan kondisi
pasien)
f. Terapi suportif lain
sesuai indikasi
a. Terapi cairan
kristaloid (normal
b. Cairan Infus
saline atau ringer
laktat)
e. Vitamin D 1000-
5000 IU/hari
f. Favipiravir
c. Obat Oral
(loading dose
1600mg hari
pertama,
31
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
KETERANGA
N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
dilanjutkan
2x600mg hari ke-2
sampai 5
g. Hepatoprotektor
(curcuma)
h. Multivitamin
17. TATA
LAKSANA/
INTERVENS
I
a. Oksigen melalui
nasal kanul
b. Oksigen melalui
a. MEDIS Atas indikasi
sungkup tutup
muka dengan
kantong reservoir
(10-15 lpm)
a. Latihan batuk efektif
b. Managemen jalan
nafas
c. Pemasangan Infus,
oksigen
d. Posisikan semi
fowler/fowler
e. Pemantauana
respiratori Mengacu pada
b. KEPERAW
ATAN NOC
f. Bersihkan secret
tanda vital
h. Manajemen Mual
i. Managemen ansietas
j. Kolaborasi untuk
terapi dan kebutuhan
oksigen
Bentuk
Bertahap Diet cair,
makanan,
saring, lunak/makan
kebutuhan zat
biasa Tinggi energy dan
c. GIZI gizi disesuaikan
Tinggi protein (TETP)
dengan usia dan
selama pemulihan
kondisi klinis
Sesuai dengan
hasil
Rekomendasi kepada
monitoring
d. FARMASI DPJP
18. MONITORI
NG&
EVALUAS
I
a. DOKTER Asesmen Ulang &
DPJP Review Verifikasi
32
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
KETERANGA
N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
Rencana Asuhan
a. Monitoring tanda-
tanda vital pasien
b. Monitoring bunyi
nafas tambahan,
produksi spuntum,
sumbatan jalan
nafas Mengacu pada
c. Monitoring
NOC
b. KEPERAWA kecepatan aliran
TAN oksigen
d. Monitoring
efektifitas terapi
oksisgen ( oximetri,
AGD)
e. Monitoring
kebutuhan istirahat
f. Monitoring tingkat
ansietas
a. Monitoring asupan
makan
Antropometri dengan
Biokimia gizi dan
tanda gejala
yang akan
dilihat
c. GIZI
kemajuanny
a
d. Monitoring
4. Mengacu
Fisik/klinis terkait
pada IDNT
gizi
(Internation
al Dietetics
& Nutrition
Terminolog
y)
e. FARMASI
dengan
c. Pemantauan Terapi intervensi
Obat farmasi
yang sesuai
19. MOBILISA
SI /
REHABILI
TASI
Latihan batuk
a. MEDIS Efektif
Dibantu
b. KEPERAW Sebagian/man
ATAN diri
c. FISIOTER Fisiologi Nafas

API
33
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
KETERANGA
N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
20. OUTCOME
/HASIL
a. Hemodinamik
stabil
a. MEDIS
b. Sesak berkurang
a. Kontrol Nyeri
b. Effect Distructive
c. Level Nyeri
d. Thermoregulation
e. Hydration
3. Mengacu
f. Severity Infeksi pada NOC
b. KEPERAW
4. Dilakukan
ATAN g. Respon Pengobatan dalam 3
shift
h. Tanda-tanda vital
i. Kontrol Mual dan
Muntah
j. Effect Distructive
Mual dan Muntah
k. Konservasi Energi
l. ADL
c. Asupan makanan > Status Gizi
80% berdasarkan
antropometri,
c. GIZI
d. Optimalisasi Status biokimia, fisik/
Gizi klinis
a. Terapi obat sesuai Meningkatkank

indikasi ualitashiduppas
d. FARMASI
b. Obat rasional ien
a. Hasil kajian klinis

menyeluruh
menunjukkan Status
adanya perbaikan pasien/tanda
21. KRITERIA
b. Tidak ada vital sesuai
PULANG
tindakan/perawatan dengan PPK
yang masih
dibutuhkan oleh
pasien
membawa
22. RENCANA b. Penjelasan
PULANG / Resume
diberikan sesuai
EDUKASI Perawatan/
dengan keadaan
PELAYAN umum pasien Surat Rujukan/
AN Surat
LANJUTA Kontrol/Homec
c. Surat pengantar
N
kontrol are saat pulang.
34
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
KETERANGA
N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
RINGKASAN VARIAN
4. 7. 16. 17. 18.

5. 8. 19. 20. 21.
6. 9. 22. 23. 24.
Dokter Spesialis
Kati Ahli Gizi:
Paru : Apoteker:
m:
................ ................................
................................ ........................................
................ .........
...........
.....
Paraf:
Paraf: Paraf:
......................... Paraf: ..............................
................ ................................
.........
...........
Keterangan:
Bisa atau tidak
Bangil, _____-____-_____
Bangil, _____-____-_____
(________________________) (________________________)
(________________________) (________________________)
35
PATHWAY
Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
CLINICAL PATHWAY PNEUMONIA COVID – 19 BERAT
No. RM : …………
Nama Pasien : …………….….. BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………... TB : ………cm
Tanggal Lahir : ……………........ Tgl.Masuk : .................. Jam : ………..
Diagnosa Masuk : ……………….... Tgl.Keluar : .................. Jam : ………..
Penyakit Penyerta : ……………….... Kode ICD : …………. Rencana Rawat : 14 hari
…………………
Dietary
Surveillance
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
URAIAN KETERANGA
KEGIATAN
KEGIATAN N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
1. ASESMEN
AWAL
Pasien masuk
Dokter IGD
melalui IGD
Pasien masuk
AWAL dengan
(LEMBAR perubahan
kondisi dan
untuk pasien
masuk melalui
RJ.
Kondisi umum,
tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, Dilanjutkan
b. ASESMEN riwayat alergi, dengan asesmen
AWAL
skrining gizi, nyeri, bio, psiko,
(LEMBAR
KEPERAW status fungsional: , sosial, spiritual
ATAN) risiko jatuh, risiko dan budaya
decubitus, kebutuhan
edukasi dan budaya.
2. LABORATO a. Darah lengkap,
36
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
URAIAN KETERANGA
KEGIATAN
KEGIATAN N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
RIUM b. Gula darah

sewaktu
c. Swab antigen
d. Swab RT-PCR
e. Analisa gas Sesuai indikasi
darah
f. Serum elektrolit
g. Fungsi hepar
h. Fungsi ginjal
i. D-Dimer
j. CRP
k. Prokalsitonin
(Bila dicurigai
Bakteri)
l. PT/APTT
m. Asam laktat
serum
n. Biakan
mikroorganisme
dan uji kepekaan
dari bahan
saluran napas
(sputum, bilasan
bronkus, cairan
pleura) dan
darah
Evaluasi sesuai
3. RADIOLOGI/
a. Thorax rontgen advis DPJP
IMAGING
Atas indikasi
b. CT-scan thorax
4. KONSULTAS
I
5. ASESMEN
LANJUTAN
Visite harian/
a. ASESMEN
MEDIS b. Dokter non AtasIndikasi/
DPJP/dr. Emergency
Ruangan
ATAN
Lihat risiko
Tenaga Gizi
malnutrisi
c. ASESMEN (Nutrisionis/Dietisen
melalui skrining
GIZI )
gizi dan
mengkaji data
37
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
URAIAN KETERANGA
KEGIATAN
KEGIATAN N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
antropometri,
biokimia, fisik/
klinis, riwayat
makan termasuk
alergi makanan
serta riwayat
personal.
Asesmen
dilakukan dalam
waktu 48 jam.
a. Telaah Resep Dilanjutkan

dengan
intervensi
d. ASESMEN farmasi yang
FARMASI b. Rekonsiliasi sesuai hasil
Obat Telaah dan
Rekonsiliasiobat
6. DIAGNOSIS
a. DIAGNOSI Pneumonia Berat
S MEDIS
a. Gangguan Masalah
Pertukaran Gas keperawatan
b. Risiko Syok yang dijumpai
b. DIAGNOSI setiap hari.
S
Dibuat oleh
KEPERAW
ATAN perawat
c. Ansietas penanggung
jawab.
Prediksi suboptimal Sesuai dengan

asupan energi data asesmen,
berkaitan rencana kemungkinan
tindakan bedah/ ada diagnosis
c. DIAGNOSI
operasi ditandai lain atau
S GIZI
dengan asupan diagnosis
energi lebih rendah berubah selama
dari kebutuhan. perawatan.
a. Informasi Program
tentang aktivitas pendidikan
yang dapat
pasien dan
dilakukan sesuai
dengan tingkat keluarga
kondisi pasien
b. Terapi yang
7. DISHARGE
diberikan
PLANNING
meliputi
kegunaan obat,
dosis dan efek
samping
c. Diet yang dapat
dikonsumsi
selama
38
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
URAIAN KETERANGA
KEGIATAN
KEGIATAN N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
pemulihan
kondisi yaitu
diet lunak yang
tidak
merangsang dan
tinggi energi
protein
d. Anjurkan untuk
istirahat
8. EDUKASI
TERINTEGR
ASI
a. Penjelasan
Diagnosis Oleh semua
a. MEDIS b. Rencana terapi pemberi asuhan
c. Informed berdasarkan
Consent kebutuhan dan
Diet pra dan pasca juga
bedah. Makan cair, berdasarkan
b. KONSELING saring lunak/makan Discharge
GIZI biasa TETP setelah Planning.
operasi bertahap
a. Tehnik batuk
efektif Pengisian
b. Tujuan dan formulir
prosedur informasi dan
pemasangan edukasi
oksigen terintegrasi oleh
e. KEPERAWAT c. Jelaskan kodisi
pasien dan atau
AN pasien,
lingkungan keluarga
perawatan,
prosedur
d. Diet selama
perawatan Edukasi gizi
bersamaan
e.
dengan
a. Informasi Obat kunjungan awal
f. FARMASI
b. Konseling Obat
9. TERAPI/
MEDIKAME
NTOSA
g. Remdesivir
(200mg IV hari
pertama,
dilanjutkan
1x100mg hari
ke 2-5)
h. Antibiotik
c. Injeksi (disesuaikan
dengan kondisi
pasien)
i. Vitamin C 200-
400mg IV
j. Vitamin B1
1amp/24 jam
39
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
URAIAN KETERANGA
KEGIATAN
KEGIATAN N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
k. Dexametason
6mg/jam (10
hari)
l. Antikoagulan
(disesuaikan
dengan kondisi
pasien)
m. Tocilizumab
n. IVIG
o. Terapi suportif
lain sesuai
indikasi
b. Terapi cairan
kristaloid
d. Cairan Infus (normal saline
atau ringer
laktat)
a. Vitamin D
1000-5000
IU/hari
b. Favipiravir
(loading dose
1600mg hari
d. Obat Oral
pertama,
dilanjutkan
2x600mg hari
ke-2 sampai 5
c. Hepatoprotektor
(curcuma)
10. TATA
LAKSANA/
INTERVENS
I
a. Oksigen melalui
sungkup tutup
muka dengan
kantong
reservoir (10-15
lpm)
b. High Flow Atas indikasi
a. MEDIS
Nasal Cannula
(HFNC)
c. Non Invasive
Ventilator
(NIV)
d. Ventilator
a. Latihan batuk
efektif
b. Managemen jalan
nafas
Mengacu pada
b. KEPERAW c. Pemasangan
ATAN Infus, oksigen NIC
d. Posisikan semi
fowler/fowler
e. Pemantauana
respiratori
40
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
URAIAN KETERANGA
KEGIATAN
KEGIATAN N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
f. Bersihkan secret
tanda vital
h. Manajemen Mual
i. Managemen
ansietas
j. Kolaborasi untuk
terapi dan
kebutuhan
oksigen
Bertahap Diet cair, Bentuk
saring, lunak/makan makanan,
biasa Tinggi energy kebutuhan zat
c. GIZI dan Tinggi protein gizi disesuaikan
(TETP) selama dengan usia dan
pemulihan kondisi klinis
Sesuai dengan
Rekomendasi kepada hasil monitoring
d. FARMASI DPJP
11. MONITORIN
G&
EVALUASI
Asesmen Ulang &
a. DOKTER Review Verifikasi
DPJP Rencana Asuhan
a. Monitoring
tanda-tanda
vital pasien
b. Monitoring
bunyi nafas
tambahan,
produksi
spuntum,
sumbatan jalan Mengacu pada
nafas
NOC
b. KEPERAWAT c. Monitoring
AN kecepatan aliran
oksigen
d. Monitoring
efektifitas terapi
oksisgen (
oximetri, AGD)
e. Monitoring
kebutuhan
istirahat
f. Monitoring
tingkat ansietas
a. Monitoring
asupan makan
c. GIZI
Antropometri dengan
Biokimia gizi dan
41
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
URAIAN KETERANGA
KEGIATAN
KEGIATAN N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
tanda
gejala yang
akan dilihat
kemajuann
ya
d. Monitoring 2. Mengacu
Fisik/klinis pada IDNT
terkait gizi (Internation
al Dietetics
&
Nutrition
Terminolog
y)
d. FARMASI
dengan
c. Pemantauan intervensi
Terapi Obat farmasi yang
sesuai
12. MOBILISASI
/
REHABILIT
ASI
Latihan batuk Efektif
a. MEDIS
Dibantu
b. KEPERAW
Sebagian/mandiri
ATAN
c. FISIOTERA Fisiologi Nafas
PI
13. OUTCOME/
HASIL
a. Hemodinamik
stabil
a. MEDIS b. Sesak berkurang
c. Hemodinamik
stabil
a. Kontrol Nyeri
b. Effect
Distructive
c. Level Nyeri
d. Thermoregulatio
n
e. Hydration 1.
Mengacu
pada NOC
b. KEPERAW
f. Severity Infeksi 2. Dilakukan
ATAN
dalam 3
g. Respon shift
Pengobatan
h. Tanda-tanda
vital
i. Kontrol Mual
dan Muntah
j. Effect
Distructive Mual
dan Muntah
42
HARI PENYAKIT
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
. . . . . . .
URAIAN KETERANGA
KEGIATAN
KEGIATAN N
HARI RAWAT
. .
. . 1
1 2 3 4
. . 4
.
k. Konservasi
Energi
l. ADL
a. Asupan Status Gizi
makanan > 80% berdasarkan
antropometri,
c. GIZI
b. Optimalisasi biokimia, fisik/
Status Gizi klinis
a. Terapi obat Meningkatkank

sesuai indikasi ualitashiduppasi
d. FARMASI
b. Obat rasional en
a. Hasil kajian
klinis
menyeluruh
menunjukkan Status
adanya pasien/tanda
14. KRITERIA
perbaikan vital sesuai
PULANG
b. Tidak ada dengan PPK
tindakan/perawat
an yang masih
dibutuhkan oleh
pasien
membawa
15. RENCANA b. Penjelasan Resume
PULANG / diberikan sesuai
Perawatan/
EDUKASI dengan keadaan
umum pasien Surat Rujukan/
PELAYANA
N c. Surat pengantar Surat
LANJUTAN kontrol Kontrol/Homeca
re saat pulang.
RINGKASAN VARIAN
7. 10. 25. 26. 27.

8. 11. 28. 29. 30.
9. 12. 31. 32. 33.
Dokter Spesialis
Paru : Kati Ahli Gizi:
m: Apoteker:
................. ....................................
............................... ........................................
................. .....
............
...
Paraf:
Paraf: Paraf:
........................ Paraf: ..............................
................. ................................
..........
..........
43
Keterangan:
Bisa atau tidak

DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 19701224 200212 2 003
44

Indikator Prioritas Covid

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Prioritas Covid

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS

RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

Rumah sakit merupakan pelaksana pemberi pelayanan kepada masyarakat

Pasuruan, 25 Januari 2021

Pasuruan, 25 Januari 2021

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

LEMBAR PENGESAHAN .......................................................................... ii

A. DAFTAR INDIKATOR MUTU PRIORITAS

2. INDIKATOR MUTU AREA MANAJEMEN

3. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

4. DAFTAR PANDUAN PRAKTIK KLINIS

b. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Enam langkah teknik melakukan kebersihan

Petugas yang dinilai mencakup SEMUA

Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789

CLINICAL PATHWAY PNEUMONIA COVID – 19 RINGAN

Kondisi umum, tingkat

b. ASESMEN Perawat Penanggung Dilakukan

a. Telaah Resep Dilanjutkan

a. Informasi tentang Program

a. Tehnik batuk Pengisian

a. Terapi obat sesuai Meningkatkank

a. Hasil kajian klinis

Dokter Spesialis Kati Apoteker: Ahli Gizi:

Paru : ................ ........................................ ..................................

Bisa atau tidak

√ Bila sudah dilakukan

Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789

CLINICAL PATHWAY PNEUMONIA COVID – 19 SEDANG

Kondisi umum, tingkat Dilanjutkan

edukasi dan budaya.

b. Gula darah sewaktu

b. ASESMEN Perawat Penanggung Dilakukan

d. ASESMEN a. Telaah Resep Dilanjutkan

a. Informasi tentang Program

b. Rencana terapi pemberi asuhan

c. FISIOTER Fisiologi Nafas

a. Terapi obat sesuai Meningkatkank

a. Hasil kajian klinis

4. 7. 16. 17. 18.

Bisa atau tidak

√ Bila sudah dilakukan

Telp.(0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789

CLINICAL PATHWAY PNEUMONIA COVID – 19 BERAT

2. LABORATO a. Darah lengkap,

RIUM b. Gula darah

a. Telaah Resep Dilanjutkan

Prediksi suboptimal Sesuai dengan

a. Terapi obat Meningkatkank

7. 10. 25. 26. 27.

Bisa atau tidak

√ Bila sudah dilakukan

Pasuruan, 25 Januari 2021

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

Anda mungkin juga menyukai