Forkit 2022

FORMULARIUM
RUMAH SAKIT
RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
2022
i
SAMBUTAN
DIREKTUR RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
Dengan mengucap syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, kita

sambut dengan baik penerbitan Formularium Rumah Sakit Umum Daerah
Bangil Kabupaten Pasuruan tahun 2022. Buku Formularium ini merupakan
pemutakhiran item obat yang akan digunakan untuk pasien di RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan. Penyusunan Formularium ini dilakukan oleh Tim
Farmasi dan Terapi berdasarkan perkembangan Formularium Nasional, E-
catalog dan masukan klinisi dan KSM terkait.
Formularium ini dapat digunakan sebagai pedoman untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan obat kepada pasien dan sebagai pedoman ajar
pendidikan dan penelitian khususnya bagi para calon dokter dan dokter
spesialis yang belajar di RSUD Bangil . Dengan demikian, peningkatan mutu
pelayanan, pendidikan dan penelitian sesuai dengan visi dan misi yang telah
ditetapkan RSUD Bangil dapat diwujudkan.
Akhirnya ucapan selamat dan penghargaan ditujukan kepada semua
pihak terutama Tim Farmasi dan Terapi yang telah menyelesaikan
Formularium RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan tahun 2022 dengan sebaik-
baiknya.
DIREKTUR RSUD BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19701224 200212 2 003
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan nikmat yang tiada putus-putusnya sehingga penyusunan
Formularium Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten
Pasuruan tahun 2022 ini dapat terselesaikan dengan baik dan lancar.
Revisi Formularium merupakan salah satu tugas anggota Tim Farmasi
dan Terapi (TFT) untuk membantu pimpinan Rumah Sakit dalam menentukan
kebijakan penggunaan obat dan pengobatan secara rasional. Atas persetujuan
Pimpinan Rumah Sakit dan hasil rapat TFT, maka ditetapkan bahwa
Formularium Rumah Sakit disusun berdasarkan Daftar Obat Essensial
(DOEN), Formularium Nasional (Fornas) beserta perubahannya, e-catalog obat
dan obat-obat diluar Fornas/ Perubahan Fornas yang diusulkan oleh KSM
untuk dimasukkan kedalam Formularium Rumah Sakit.
Formularium yang telah disusun ini merupakan kesepakatan dalam
pilihan obat dan kebutuhan informasi KSM/ Instalasi mengenai obat yang
digunakan untuk pasien di RSUD Bangil. Oleh karena itu, ketaatan dan
kedisiplinan penulisan resep obat-obatan yang ada di Formularium Rumah
Sakit adalah standar kepatuhan terhadap kesepakatan yang telah dibuat.
Atas kerja sama yang baik selama ini dari seluruh anggota TFT dengan
KSM/ Instalasi serta semua pihak yang telah memberikan bantuan hingga
penerbitan Formularium Rumah Sakit ini dapat terlaksana, kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Dan dengan selalu
berkembangnya ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran, kami selalu
terbuka untuk pengkajian ulang dan revisi demi kesempurnaan Formularium
Rumah Sakit. Semoga dengan terbitnya Formularium Rumah Sakit ini mutu
pelayanan di RSUD Bangil akan lebih meningkat.
KETUA TIM FARMASI DAN TERAPI

RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
dr. ALBERT LINARDY, Sp.B

NRP. KRS20161001
iii
DAFTAR ISI
SAMPUL.................................................................................................................. i
SAMBUTAN DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN............................. ii
KATA PENGANTAR.................................................................................................. iii
DAFTAR ISI..............................................................................................................iv
KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG TIM FARMASI DAN TERAPI............................... ix
KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG FORMULARIUM................................................. 1
KEBIJAKAN PENGGUNAAN OBAT............................................................................ 4
KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER (HARD STOP).............................................. 4
PROSEDUR PENGGUNAAN FORMULARIUM............................................................. 7
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID, ANTIPIRAI ............ 13
1.1. ANALGESIK NARKOTIK............................................................................. 13
1.2. ANALGESIK NON NARKOTIK..................................................................... 14
1.3. ANTIPIRAI.................................................................................................. 15
1.4. ANTI NYERI NEUROPATIK......................................................................... 15
2. ANESTETIK....................................................................................................... 16
2.1. ANESTETIK LOKAL.................................................................................... 16
2.2. ANESTETIK UMUM DAN OKSIGEN............................................................ 16
2.3. OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF...................................................17
3. ANTIALERGI, ANTIHISTAMIN, DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS....................... 17
4. ANTIDOT DAN OBAT UNTUK KERACUNAN........................................................18
4.1. KHUSUS.................................................................................................... 18
4.2. UMUM....................................................................................................... 18
5. ANTIEPILEPSI – ANTIKONVULSI........................................................................ 18
6. ANTIINFEKSI..................................................................................................... 19
6.1. ANTELMINTIK............................................................................................ 19
6.1.1. ANTELMINTIK INTESTINAL............................................................19
6.1.2. ANTIFILARIA..................................................................................19
6.1.3. ANTISISTOSOMA........................................................................... 19
6.2. ANTIBAKTERI............................................................................................ 19
6.2.1. BETA LAKTAM............................................................................... 19
6.2.2. ANTIBAKTERI LAIN....................................................................... 21
6.2.2.1. TETRASIKLIN.................................................................... 21
6.2.2.2. KLORAMFENIKOL............................................................. 22
6.2.2.3. SULFA-TRIMETOPRIM....................................................... 22
6.2.2.4. MAKROLID........................................................................ 22
6.2.2.5. AMINOGLIKOSIDA............................................................. 22
6.2.2.6. KUINOLON........................................................................ 23
6.2.2.7. LINKOSAMID..................................................................... 23
6.2.2.8. LAIN-LAIN......................................................................... 23
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS.............................................................................. 24
6.3.1. ANTILEPRA.................................................................................... 24
6.3.2. ANTITUBERKULOSIS..................................................................... 25
6.3.3. ANTISEPTIK SALURAN KEMIH...................................................... 26
6.4. ANTIFUNGI................................................................................................ 26
6.4.1. ANTIFUNGI SISTEMIK (untuk Infeksi Sistemik)............................. 26
6.5. ANTIPROTOZOA........................................................................................ 27
iv
6.5.1. ANTIAMUBA dan ANTIGIARDIASIS................................................ 27
6.5.2. ANTIMALARIA................................................................................ 27
6.6. ANTIVIRUS................................................................................................ 27
6.6.1. ANTIHERPES................................................................................. 27
6.6.2. ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)................................................... 27
6.6.3. ANTIRETROVIRAL......................................................................... 27
6.6.3.1. NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR
(NRTI)................................................................................ 27
6.6.3.2. NON NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR
(NNRTI).............................................................................. 28
6.6.3.3. NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NRTI)
+ NON NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE
INHIBITOR (NNRTI)............................................................ 28
6.6.3.4. PROTEASE INHIBITOR...................................................... 28
6.6.3.5. INTERGRASE INHIBITOR.................................................. 28
+ INTERGRASE INHIBITOR................................................28
6.6.4. ANTIHEPATITIS............................................................................. 29
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO....................................................................... 30
7.1. ANTIMIGREN............................................................................................. 30
7.1.1. PROFILAKSIS................................................................................ 30
7.1.2. SERANGAN AKUT.......................................................................... 30
7.2. ANTIVERTIGO........................................................................................... 30
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN, dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF....... 30
8.1. HORMON dan ANTIHORMON.................................................................... 30
8.2. IMUNOSUPRESAN..................................................................................... 31
8.3. SITOTOKSIK.............................................................................................. 32
8.4. LAIN – LAIN............................................................................................... 36
9. ANTIPARKINSON............................................................................................... 36
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH................................................................37
10.1. ANTIANEMI................................................................................................37
10.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI................................................ 37
10.3. OBAT untuk KELEBIHAN BESI.................................................................. 38
10.4. HEMATOPOETIK....................................................................................... 38
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA...................................................... 39
11.1. PRODUK DARAH....................................................................................... 39
11.2. PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER....................................... 39
12. DIAGNOSTIK..................................................................................................... 40
12.1. BAHAN KONTRAS RADIOLOGI.................................................................. 40
12.1.1. GASTROINTESTINAL..................................................................... 40
12.1.2. INTRAVASKULAR.......................................................................... 40
12.1.3. INTRATEKAL................................................................................. 40
12.1.4. BODY CAVITY............................................................................... 40
12.2. TES FUNGSI ............................................................................................. 40
12.2.1. GINJAL.......................................................................................... 40
12.2.2. MATA............................................................................................ 40
12.2.3. KULIT............................................................................................ 41
v
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN......................................................................... 41
13.1. ANTISEPTIK............................................................................................... 41
13.2. DISINFEKTAN............................................................................................ 41
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI........................................................................... 41
14.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI.......... 41
14.2. ANTIFUNGI OROFARINGEAL..................................................................... 41
14.3. OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES.......................................................... 41
14.4. BAHAN TUMPAT........................................................................................ 41
14.5. PREPARAT LAINNYA.................................................................................. 42
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT.......................................... 42
15.1. DIURETIK.................................................................................................. 42
15.2. OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT.......................................................... 42
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN dan KONTRASEPSI............................................... 43
16.1. HORMON ANTIDIURETIK.......................................................................... 43
16.2. ANTIDIABETES.......................................................................................... 43
16.2.1. ANTIDIABETES ORAL.................................................................... 43
16.2.2. ANTIDIABETES PARENTERAL....................................................... 44
16.2.2.1. HUMAN INSULIN............................................................. 44
16.2.2.2. ANALOG INSULIN............................................................ 44
16.3. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS.......... 44
16.3.1. ANDROGEN................................................................................... 45
16.3.2. ESTROGEN................................................................................... 45
16.3.3. PROGESTERON............................................................................. 45
16.3.4. KONTRASEPSI............................................................................... 45
16.3.4.1. KONTRASEPSI, AKDR (IUD)............................................. 45
16.4. HORMON TIROID dan ANTITIROID............................................................ 45
16.5. KORTIKOSTEROID.................................................................................... 45
17. OBAT KARDIOVASKULER..................................................................................46
17.1. ANTIANGINA.............................................................................................. 46
17.2. ANTIARITMIA............................................................................................. 46
17.3. ANTIHIPERTENSI.......................................................................................47
17.3.1. ANTIHIPERTENSI SISTEMIK.......................................................... 47
17.3.2. ANTIHIPERTENSI PULMONAL....................................................... 49
17.4. ANTIAGREGASI PLATELET........................................................................ 49
17.5. TROMBOLITIK........................................................................................... 50
17.6. OBAT untuk GAGAL JANTUNG.................................................................. 50
17.7. OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS......................................... 51
17.8. ANTIHIPERLIPIDEMIA............................................................................... 51
17.9. HIPOTENSI akibat ANESTESI REGIONAL.................................................. 53
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT............................................................................. 53
18.1. ANTIAKNE................................................................................................. 53
18.2. ANTIBAKTERI............................................................................................ 53
18.3. ANTIFUNGI................................................................................................ 53
18.4. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK.......................................................... 53
18.5. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS....................................................... 54
18.6. KAUSTIK................................................................................................... 54
18.7. KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK.......................................................... 54
vi
18.8. LAIN – LAIN............................................................................................... 54
19. LARUTAN DIALISIS PERITONAL........................................................................ 54
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN.............................................. 55
20.1. ORAL......................................................................................................... 55
20.2. PARENTERAL............................................................................................ 55
20.2.1. LARUTAN MENGANDUNG ASAM AMINO....................................... 55
20.2.2. LARUTAN MENGANDUNG ELEKTROLIT........................................ 55
20.2.3. LARUTAN MENGANDUNG KARBOHIDRAT.................................... 56
20.2.4. LARUTAN MENGANDUNG KARBOHIDRAT+ ELEKTROLIT............. 56
20.2.5. LARUTAN MENGANDUNG LIPID.................................................... 57
20.2.6. LARUTAN MENGANDUNG ASAM AMINO + ELEKTROLIT +
KARBOHIDRAT + LIPID................................................................. 57
20.2.7. LARUTAN MENGANDUNG FOSFAT ANORGANIK
(NaH2PO4/KH2PO4) DENGAN/TANPA VITAMIN YANG LARUT
DALAM AIR....................................................................................57
20.2.8. LARUTAN MENGANDUNG VITAMIN YANG LARUT DALAM LEMAK
(VITAMIN A, D, E, K)...................................................................... 57
20.3. LAIN - LAIN................................................................................................ 57
21. OBAT untuk MATA............................................................................................ 58
21.1. ANESTETIK LOKAL.................................................................................... 58
21.2. ANTIMIKROBA........................................................................................... 58
21.3. ANTIINFLAMASI......................................................................................... 59
21.4. MIDRIATIK................................................................................................ 59
21.5. MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA.................................................................... 59
21.6. LAIN – LAIN............................................................................................... 60
22. OKSITOSIK........................................................................................................ 61
23. PSIKOFARMAKA................................................................................................ 61
23.1. ANTIANSIETAS.......................................................................................... 61
23.2. ANTIDEPRESI............................................................................................ 62
23.3. ANTIOBSESI KOMPULSI............................................................................ 62
23.4. ANTIPSIKOTIK........................................................................................... 63
23.5. OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder).....................64
23.6. OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR........................................................... 64
23.7. OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN............................................ 64
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE.....................64
24.1. RELAKSAN OTOT PERIFER....................................................................... 64
24.2. REVERSAL RELAKSAN OTOT.................................................................... 65
24.3. OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS.............................................................. 65
24.4. OBAT ANTI DEMENSIA.............................................................................. 65
25. OBAT untuk SALURAN CERNA.......................................................................... 65
25.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS....................................................................... 65
25.2. ANTIEMETIK..............................................................................................66
25.3. ANTIHEMOROID........................................................................................ 67
25.4. ANTISPASMODIK....................................................................................... 67
25.5. OBAT untuk DIARE................................................................................... 67
25.6. KATARTIK.................................................................................................. 67
25.7. OBAT untuk ANTIINFLAMASI.................................................................... 68
vii
25.8. LAIN – LAIN............................................................................................... 68
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS...........................................................................68
26.1. ANTIASMA................................................................................................. 68
26.2. ANTITUSIF................................................................................................. 70
26.3. MUKOLITIK dan EKSPEKTORAN............................................................... 70
26.4. OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS.................................. 70
26.5. LAIN-LAIN..................................................................................................71
27. OBAT untuk SALURAN KEMIH.......................................................................... 71
28. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN..................................................... 71
28.1. SERUM dan IMUNOGLOBULIN.................................................................. 71
28.2. VAKSIN...................................................................................................... 72
29. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN......................................73
30. VITAMIN dan MINERAL..................................................................................... 73
31. OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI TULANG.............. 76
32. LAIN – LAIN....................................................................................................... 76
DAFTAR INDEKS OBAT........................................................................................... 78
LAMPIRAN
1. FORMULIR USULAN OBAT
2. FORMULIR MONITORING EFEK SAMPING OBAT
viii
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Jl. Raya Raci - Bangil, Pasuruan Kode Pos 67153
Telp. (0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 800/SK/98.1/424.072.01/2021
TENTANG
TIM FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN,
Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan mutu penggunaan obat di

rumah sakit maka perlu adanya kebijakan penggunaan
obat yang mendukung pelayanan kefarmasian di rumah
sakit sesuai standar;
b. bahwa guna mewujudkan sebagaimana dimaksud huruf
maka perlu dibentuk dan ditetapkan Tim Farmasi dan
Terapi (TFT) Rumah Sakit Umum Daerah Bangil
Kabupaten Pasuruan dalam Keputusan Direktur;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 tahun 1950 tentang

Pemerintah Daerah Kabupaten di Djawa Timur
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
Pembentukan Peraturan Perundang-undangan
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 15 Tahun 2019;
6. Undang-Undang Nomor 5 tahun 2014 tentang Aparatur
Sipil Negara;
ix
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang Undang Nomor 9
Tahun 2015;
8. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan;
Pekerjaan Kefarmasian;
Penyelenggaraan Bidang Perumah Sakitan;
12. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2015tentang
Pedoman Organisasi Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 72 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit;
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/Menkes/
SK/III/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/
SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/200/2020 tentang Pedoman
Penyusunan Formularium Rumah Sakit;
18. Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan Nomor 16
Tahun 2016 tentang Pembentukan dan Susunan
Perangkat Daerah sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Pasuruan Nomor 4 Tahun
2020 tentang Perubahan Peraturan Daerah Kabupaten
Pasuruan Nomor 16 Tahun 2016 tentang Pembentukan
dan Susunan Perangkat Daerah;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BANGIL KABUPATEN PASURUAN TENTANG TIM FARMASI
DAN TERAPI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
KABUPATEN PASURUAN.
x
KESATU : Struktur Organisasi Tim Farmasi dan Terapi (TFT) Rumah
Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan
tercantum dalam Lampiran I Keputusan ini.
KEDUA : Susunan Keanggotaan Tim Farmasi dan Terapi (TFT)

Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan
tercantum dalam Lampiran II Keputusan ini.
KETIGA : Uraian Tugas Tim Farmasi dan Terapi (TFT) Rumah Sakit
Umum Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan tercantum
dalam Lampiran III Keputusan ini.
KEEMPAT : Masa tugas Tim Farmasi dan Terapi (TFT) selama 3 (tiga)
tahun terhitung sejak ditetapkan keputusan ini.
KELIMA : Apabila terjadi pergantian pejabat antar waktu maka akan

dilakukan penunjukan penggantinya yang ditetapkan
dalam Keputusan Direkur.
KEENAM : Segala pembiayaan yang timbul dalam pelaksanaan tugas

Tim Farmasi dan Terapi (TFT) dibebankan pada Anggaran
Belanja RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan dan sumber
lain yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di PASURUAN
pada tanggal 1 Agustus 2021
KABUPATEN PASURUAN
dr. ARMA ROOSALINA, M. Kes

Pembina Tk.I
NIP. 19701224 200212 2 003
xi
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 800/SK/98.1/424.072.01/2021
TANGGAL : 1 Agustus 20213 Jan
uari 2017
STRUKTUR ORGANISASI TIM FARMASI DAN TERAPI (TFT)
RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN
Direktur
Pengarah Ketua
Sekretaris
Sub Tim Penyusunan Sub Tim Telaah Obat

dan Evaluasi dan Alkes Khusus
Formularium

KABUPATEN PASURUAN
dr. ARMA ROOSALINA, M.KES.

Pembina Tk.I
NIP. 19701224 200212 2 003
xii
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 800/SK/98.1/424.072.01/2021
TANGGAL : 1 Agustus 2021
SUSUNAN ANGGOTA TIM FARMASI DAN TERAPI (TFT)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL KABUPATEN PASURUAN
JABATAN JABATAN DALAM DINAS/

NO. NAMA
DALAM TIM INSTANSI
1 2 3 4
I. PENANGGUNG Direktur RSUD Bangil dr. Arma Roosalina, M. Kes
JAWAB
II. PENGARAH Wakil Direktur Pelayanan dr. Azis Abdullah, SP.S
III. KETUA Dokter Spesialis Bedah dr. Albert Linardy, Sp.B
IV. SEKRETARIS Apoteker Imro Fitriani, S.Farm.,Apt

Staf Sekretariat Tenaga Administrasi Gita Sukma Devyana
V. SUB TIM 1. Dokter Spesialis dr. Tonny, Sp.PD
PENYUSUNAN Penyakit Dalam
DAN EVALUASI 2. Dokter Spesialis Anak dr. Oktavian Prasetya W, Sp.A
FORMULARIUM 3. Dokter Spesialis dr. Ivan Limy, Sp.OG
Obsgyn
4. Dokter Spesialis dr. David Rubiyaktho, Sp.JP
Jantung
5. Dokter Spesialis Paru dr. Aries Subianto, Sp.P
6. Dokter Spesialis Mata dr. Tutuk Wibowo C, Sp.M
7. Dokter Spesialis THT- dr. Olvy Nancy M, Sp.THT-KL
KL
8. Dokter Spesialis dr. Diana Susanti, Sp.An
Anasthesi
9. Dokter Spesialis dr. Viva Finhar Insani N,
Patologi Klinik Sp.PK
xiii
10. Dokter Spesialis dr. Febrina Diah P, Sp.PA
Patologi Anatomi
11. Dokter Gigi Spesialis drg. Suryadi W, Sp.KG
12. Dokter Umum dr. Viegas Genano
13. Apoteker Mamik Suparmi, Apt
14. Perawat Ahmad Wahyudi, SST
VI. SUB TIM 15. Dokter Spesialis Bedah dr. Hamzah, Sp.OT
TELAAH OBAT Orthopaedi
DAN ALKES 16. Dokter Spesialis dr. Cicilia Diah P, Sp,PD
KHUSUS Penyakit Dalam

KABUPATEN PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19701224 200212 2 003
xiv
LAMPIRAN III : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 800/SK/98.1/424.072.01/2021
TANGGAL : 1 Agustus 2021
URAIAN TUGAS TIM FARMASI DAN TERAPI (TFT)

RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN
A. PENGARAH
1. Memberikan arahan, pertimbangan, saran, dan pendapat dalam
penyusunan kebijakan penggunaan obat di Rumah Sakit;
2. Memberikan arahan dan pertimbangan dalam penyusunan
formularium dan standar pengobatan/pedoman diagnosa dan terapi;
3. Memfasilitasi kebutuhan sumber daya TFT;
4. Monitoring dan evaluasi penggunaan formularium dan standar
pengobatan/pedoman diagnosa dan terapi sesuai kebijakan dan
kebutuhan Rumah Sakit serta memberikan saran dan catatan-catatan
terhadap permasalahan yang dianggap penting untuk ditindaklanjuti
oleh TFT;
5. Monitoring hasil tindak lanjut TFT terhadap permasalahan dalam
penggunaan formularium dan standar pengobatan/pedoman diagnosa
dan terapi;
B. KETUA TIM
1. Menyusun perencanaan kegiatan dan kebutuhan anggaran TFT;
2. Menyusun kebutuhan sumber daya, meliputi tenaga, peralatan, dan
bahan yang dibutuhkan dalam penyusunan formularium Rumah
Sakit;
3. Menyusun kebijakan terkait penggunaan obat di Rumah Sakit;
4. Menyusun formularium dan standar pengobatan/pedoman diagnosa
dan terapi;
5. Menetapkan pembagian tugas masing-masing Sub Tim TFT;
6. Menetapkan aturan mengenai jumlah kuorum/anggota minimal yang
harus ada dalam setiap pertemuan TFT;
7. Mengadakan rapat koordinasi TFT secara rutin minimal 1 bulan
sekali;
8. Merevisi formularium dan standar pengobatan/pedoman diagnosa dan
terapi secara rutin sesuai kebijakan dan kebutuhan Rumah Sakit;
9. Berkoordinasi dengan Instalasi Farmasi untuk melakukan peninjauan
terhadap kebijakan dan peraturan baik yang berlaku di Rumah Sakit
maupun nasional terkait penggunaan obat di Rumah Sakit;
10. Mengkoordinir usulan pengajuan obat baru dari staf medis;
xv
11. Melakukan seleksi dan evaluasi obat yang akan masuk dalam
formularium Rumah Sakit;
12. Memberikan rekomendasi sistem pendistribusian obat di Rumah
Sakit.
13. Memberikan rekomendasi kepada Direktur untuk menjamin
tercapainya kepatuhan penggunaan obat yang sesuai dengan
14. Monitoring dan evaluasi kepatuhan penggunaan obat di Rumah Sakit;
15. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan tugas dari masing-masing
Subtim TFT sesuai dengan kebijakan Direktur Rumah Sakit.
C. SEKRETARIS
1. Menyusun formularium berdasarkan kesepakatan TFT;
2. Menyusun jadwal kegiatan/pertemuan TFT;
3. Menyusunagenda/usulan pokok bahasan pada setiap kegiatan rapat
TFT dan melakukan pendokumentasiannya;
4. Mencatat dan menyiapkan setiap rekomendasi yang diberikan oleh
tim TFT;
5. Menyiapkan dokumen regulasi dan kegiatan tim TFT;
6. Melaksanakan kegiatan surat menyurat dan ketatausahaan lainya;
7. Menyebarluaskan keputusan tim TFT yang telah disetujui oleh
direktur kepada seluruh pihak yang terkait;
8. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan Ketua Tim TFT;
D. SUB TIM PENYUSUNAN DAN EVALUASI FORMULARIUM

1. Membantu Ketua dalam penyusunan program kerja TFT;
2. Mengembangkan kebijakan terkait penggunaan obat di Rumah Sakit;
3. Mengembangkan standar terapi;
4. Melakukan seleksi dan evaluasi obat yang akan masuk dalam
5. Melakukan identifikasi permasalahan dalam penggunaan obat di
Rumah Sakit;
6. Melakukan intervensi dalam meningkatkan penggunaan obat yang
rasional;
7. Mengkoordinir penatalaksanaan reaksi obat yang tidak dikehendaki;
8. Mengkoordinir penatalaksanaan kesalahan penggunaan obat
(medicatication error);
9. Menyebarluaskan informasi terkait kebijakan penggunaan obat di
Rumah Sakit;
xvi
E. SUB TIM TELAAH OBAT DAN ALKES KHUSUS
1. Melakukan verifikasi form protokol terapi obat khusus/ alkes;
2. Memberikan saran dan rekomendasi atas permintaan obat khusus/
alkes;
3. Memberikan persetujuan atas permintaan obat khusus/ alkes.

KABUPATEN PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19701224 200212 2 003
xvii
PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL
Jl. Raya Raci - Bangil, Pasuruan Kode Pos 67153
Telp. (0343) 744900, 747789 Faks. (0343) 744940, 747789
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 800/SK/ 27 /424.072.01/2022
TENTANG
FORMULARIUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL KABUPATEN PASURUAN
TAHUN 2022
DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kefarmasian di RSUD Bangil Kabupaten Pasuruan
perlu dilakukan penggunaan obat secara rasional;
b. bahwa dalam rangka mencapai penggunaan obat
secara rasional perlu disusun daftar obat dalam
bentuk Formularium Rumah Sakit Umum Daerah
Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2022;
c. bahwa penyusunan Formularium Rumah Sakit Umum
Daerah Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2022 perlu
disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi serta kebijakan pemerintah;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b dan huruf c, perlu
ditetapkan Keputusan Direktur RSUD Bangil tentang
Pedoman Formularium Rumah Sakit Umum Daerah
Bangil Kabupaten Pasuruan Tahun 2022;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran;
Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 11 tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
Rumah Sakit sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 11 tahun 2020 tentang Cipta
Kerja;
1
Pekerjaan Kefarmasian;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Pemerintah;
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 5 tahun 2019
tentang Perencanaan dan Pengadaan Obat
Berdasarkan Katalog Elektronik;
189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional;
HK.01.07/Menkes/200/2020 tentang Pedoman
Penyusunan Formularium Rumah Sakit;
HK.01.07/MENKES/350/2020 tentang Formularium
Nasional sebagaimana telah diubah dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/6485/2021 tentang Perubahan
atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/Menkes/350/2020 tentang Formularium
Nasional;
HK.01.07/Menkes/6477/2021 tentang Daftar Obat
Essensial Nasional;
12. Peraturan Bupati Nomor 142 Tahun 2021 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi
Serta Tata Kerja Unit Organisasi Bersifat Khusus
Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten
Pasuruan;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN

PASURUAN TENTANG FORMULARIUM RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH BANGIL KABUPATEN PASURUAN TAHUN
2022.
2
KESATU : Kebijakan Penggunaan Obat sebagaimana tercantum dalam
lampiran I Keputusan Direktur ini.
KEDUA : Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Bangil

Kabupaten Pasuruan Tahun 2022 sebagaimana tercantum
dalam lampiran II Keputusan Direktur ini.
KETIGA : Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Bangil

Kabupaten Pasuruan Tahun 2022 digunakan sebagai acuan
dalam pemberian obat-obatan kepada pasien yang dirawat
di RSUD Bangil.
KEEMPAT : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara
terbatas berdasarkan persetujuan Direktur melalui Ketua
Tim Farmasi dan Terapi.
KELIMA : Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Bangil
Kabupaten Pasuruan Tahun 2022 akan ditinjau secara
berkala oleh Tim Farmasi dan Terapi RSUD Bangil
sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam setahun.
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
pada tanggal 31 Januari 2022

KABUPATEN PASURUAN

Pembina Tk. I
NIP. 19701224 200212 2 003
Tembusan disampaikan kepada Yth.

1. Ketua Komite Medik RSUD Bangil.
2. Kepala KSM di lingkungan RSUD Bangil.
3. Ka. Instalasi Farmasi RSUD Bangil.
3
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 800/SK/ 27 /424.072.01/2022
TANGGAL : 31 Januari 2022
KEBIJAKAN PENGGUNAAN OBAT
A. KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER (HARD STOP)
I. TUJUAN
Untuk memastikan pemberian obat yang aman melalui proses stop
order, terutama untuk beberapa obat yang harus dievaluasi dan
ditinjau secara konsisten, serta pemberitahuan informasi tersebut
kepada dokter.
II. DEFINISI
Automatic Stop Order (ASO) adalah penghentian penggunaan obat yang
diberikan kepada pasien secara otomatis. Farmasi akan dengan
sendirinya menghentikan obat tersebut bila lama terapi yang
ditentukan terlewati. Ketentuan ini diterapkan pada obat-obat kategori
tertentu yang dianggap sebagai obat yang kuat/potent dan obat-obatan
yang memerlukan review regular. Misal : antiinfeksi, antiviral,
antifungi, narkotik, dan kortikosteroid. Jadi pengobatan atau
peresepan yang tidak disebutkan secara khusus tentang jumlah obat
atau lama hari pengobatan maka akan dikenai kebijakan Automatic
Stop Order.
III. PROSEDUR
A. Automatic Stop Order diterapkan sebagai berikut, kecuali terdapat
protokol spesifik tentang lama terapi yang dikehendaki oleh dokter.
Jika durasi terapi tidak ditentukan, maka berlaku ketentuan
berkut:
DAFTAR OBAT AUTOMATIS STOP ORDER DAN

PERINGATAN ASSESSMENT ULANG PENGOBATAN (Medication
Reassessment Alerts)
BATASAN
JENIS OBAT WAKTU STOP KETERANGAN
ORDER
Petidin 2 hari Untuk mencegah
akumulasi hasil
metabolisme yang toksik.
Ketorolak (oral dan 5 hari - IV : maksimal 120 mg/
4
perenteral) hari
- Untuk mencegah adverse
effect pada ginjal dan
saluran gastro intestinal
Antikoagulan (low 7 hari Assessment ulang
molecular weight berdasarkan respon klinis
heparin, heparin pasien.
fondaparinux)
Warfarin 14 hari Assessment ulang
berdasarkan respon klinis
pasien.
Antiinfeksi : 7 hari - pemberian lanjutan
- oral dan parenteral, diberikan bila tersedia
kecuali hasil kultur atau respon
antituberkulosis klinis yang baik.
- antiviral, kecuali - Bila respon klinis
amantadin dan membaik, hendaknya
oseltamivir dilakukan assessment
diberikan sesuai untuk switch dari
protokol parenteral ke oral.
Antiinfeksi (topikal/ 10 hari Assessment ulang
mata/ telinga) berdasarkan respon klinis
Antifungi oral, pasien.
topikal
Narkotik 10 hari Assessment ulang
Kortikosteroid, berdasarkan respon klinis
topikal pasien.
Kortikosteroid 7 hari Assessment ulang
(ophthalmic dan oral) berdasarkan respon klinis
pasien.
Obat-obat penyakit 30 hari Assessment ulang
kronik (DM, HT, berdasarkan respon klinis
Jantung, Psikiatri, pasien.
dll)
B. Pemesanan obat juga akan otomatis dihentikan ketika pasien :

1. Dipindahkan ke atau dari ruang intensif (ICU, NICU, ICCU,
HCU)
2. Dipindahkan ke atau dari pelayanan medis lain (misalkan dari
departemen Bedah ke Penyakit Dalam)
3. Dikirim ke ruang operasi.
5
C. Apoteker akan mengingatkan dokter dan perawat jika mendapati
suatu pengobatan yang hampir mencapai batas pemberian yang
aman. Pengobatan akan dilanjutkan setelah dinyatakan secara
tertulis oleh dokter yang bersangkutan.
D. Identifikasi dan komunikasi terkait Automatic Stop Order akan
disampaikan 48 jam sebelum batas waktu pemesanan.
1. Apoteker akan mengirim peringatan tentang Automatic Stop
Order yang akan dilakukan.
2. Peringatan akan ditandai dengan stiker yang akan ditempatkan
pada lembar Catatan Perkembangan Pasien Terintergrasi (CPPT)
di rekam medis.
CONTOH STIKER AUTOMATIC STOP ORDER
AUTOMATIC
STOP ORDER
UNTUK OBAT:
................................................................
BERAKHIR PADA TANGGAL:
................................................................
IV. MONITORING DAN EVALUASI

Instalasi Farmasi dapat memonitor kepatuhan terhadap kebijakan ini
dan melaporkan hasilnya ke Tim Farmasi dan Terapi (TFT). TFT
bertanggung jawab untuk menjamin bahwa semua tenaga kesehatan
patuh terhadap persyaratan kebijakan ini, bahwa prosedur ini
diimplementasikan dan diikuti di rumah sakit, dan kejadian
ketidakpatuhan pada kebijakan ini akan dilaporkan kepada Direktur
rumah sakit.
V. PENEGAKAN
Seluruh staf di rumah sakit dan staf medis yang tanggung jawabnya
dipengaruhi oleh kebijakan ini diharapkan mengetahui prosedur dasar
dan tanggung jawab yang telah disusun dalam kebijakan ini.
Ketidakpatuhan terhadap kebijakan ini akan menandakan perlunya
dicapai kesepakatan/ komitmen bersama terhadap manajemen kinerja
yang sesuai dengan kebijakan dan prosedur.
6
B. PROSEDUR PENGGUNAAN FORMULARIUM
1. KETENTUAN UMUM
a. Formularium Rumah Sakit
Formularium Rumah Sakit merupakan daftar obat yang disepakati
beserta informasinya yang harus diterapkan di rumah sakit.
Formularium Rumah Sakit disusun oleh Tim Farmasi dan Terapi
Rumah Sakit berdasarkan Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN),
Formularium Nasional beserta perubahannya, e-katalog dan
disempurnakan dengan mempertimbangkan obat lain yang terbukti
secara ilmiah dibutuhkan untuk pelayanan di rumah sakit.
Penyusunan Formularium Rumah Sakit mengacu pada pedoman
pengobatan yang berlaku. Penerapan Formularium Rumah Sakit
harus selalu dipantau. Hasil pemantauan dipakai untuk
pelaksanaan evaluasi dan revisi agar sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran.
b. Tata Cara Penulisan resep
1. Resep yang berlaku di RSUD Bangil hanyalah resep dari RSUD
Bangil;
2. Resep ditulis oleh dokter yang namanya tercantum dalam staf
medis yang berhak menulis resep;
3. Resep harus ditulis dengan jelas, dapat terbaca, dan lengkap
memuat nama dokter, tanggal penulisan resep, paraf dokter dan
informasi spesifik pasien meliputi: nama pasien, nomor rekam
medik, umur, berat badan (pasien anak), nama obat, dosis, rute
pemberian, frekuensi/ waktu pemberian dan alergi;
4. Sebelum menuliskan resep, dokter harus memperhatikan tiga
kemungkinan: kontraindikasi, interaksi obat, dan reaksi alergi;
5. Menggunakan istilah dan singkatan yang telah ditetapkan oleh
rumah sakit dan tidak boleh menggunakan singkatan yang
dilarang (tersedia daftar singkatan yang digunakan dan dilarang
di RSUD Bangil);
6. Resep obat narkotika dan psikotropika harus menggunakan
resep asli dokter dengan mencantumkan nama lengkap dokter,
tanda tangan dokter, nama pasien dan alamat pasien;
7. Resep obat sitostatika ditulis oleh dokter disertai protokol resep
sitostatika yang telah disetujui oleh konsultan hematologi-
onkologi;
8. Untuk pasien rawat inap, tiap resep yang diterima hanya
mencakup pengobatan maksimum selama 3 (tiga) hari;
9. Untuk pasien rawat jalan, tiap resep yang diterima hanya
mencakup pengobatan maksimum selama 30 (tiga puluh) hari,
7
kecuali obat-obat yang ada restriksinya sesuai Formularium
RSUD Bangil.
c. Tata cara pengusulan obat diluar formularium rumah sakit
1. Apabila atas dasar pertimbangan medis untuk seorang pasien
ada alasan yang rasional untuk pemakaian obat yang tidak
tercantum dalam Formularium RSUD Bangil ini, kepala KSM
dapat meminta persetujuan dari Direktur RSUD Bangil, melalui
Ketua Tim Farmasi dan Terapi, dengan dilengkapi data yang
diperlukan untuk pertimbangan.
2. Obat yang tidak tercantum dalam Formularium Rumah sakit dan
dikemudian hari dipandang perlu untuk dicantumkan dalam
formularium rumah sakit dapat diusulkan oleh kepala KSM
kepada Direktur RSUD Bangil melalui Tim Farmasi dan Terapi.
d. Pemantauan dan evaluasi
Pemantauan dan evaluasi dilakukan untuk menunjang
keberhasilan penerapan formularium sekaligus dapat
mengidentifikasi permasalahan potensial dan strategi penanggulan
yang efektif. hal ini dapat dicapai melalui koordinasi, supervisi,
pemantauan dan evaluasi penerapan formularium.
e. Revisi Formularium
Formularium perlu di revisi dan disempurnakan secara berkala.
Revisi tidak hanya untuk menyesuaikan dengan kemajuan ilmu
pengetahuan, tetapi juga untuk kepraktisan dalam penggunaan dan
penyerapan yang disesuaikan dengan tenaga kesehatan dan sarana
pelayanan kesehatan yang ada.
Penyempurnaan formularium dilakukan secara terus-menerus
dengan usulan materi dari KSM/ instalasi.
Kriteria penambahan dan pengurangan nama generik dalam
formularium:
1. Memiliki rasio manfaat dan risiko yang paling menguntungkan
bagi pasien;
2. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan penyimpanan;
3. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan;
4. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh
penderita;
5. Bila terdapat lebih dari satu pilihan, yang memiliki efek terapi
yang serupa, pilihan dijatuhkan kepada:
- Obat yang sifatnya paling diketahui berdasarkan data ilmiah;
- Obat yang sifat farmakokinetik yang paling menguntungkan;
- Obat yang stabilitasnya lebih baik;
- Mudah diperoleh;
- Obat yang telah dikenal.
8
6. Obat yang baru diusulkan harus memiliki bukti ilmiah terkini
(evidence based medicine), telah jelas efikasi dan keamanan serta
keterjangkauan harganya. Dalam hal ini obat yang telah tersedia
dalam nama generik menjadi prioritas pemilihan.
2. KETENTUAN REDAKSIONAL
A. SUSUNAN
1. Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten
Pasuruan tahun 2022 disusun berdasarkan ketentuan pada
Buku Daftar Obat Esensial Nasional tahun 2021, Formularium
Nasional tahun 2021, e-katalog obat dan usulan dari KSM. Obat
dikelompokkan berdasarkan kelas, sub kelas farmakoterapi.
2. Bentuk sediaan, kekuatan sediaan yang tercantum dalam
Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten
Pasuruan tahun 2022 adalah mengikat.
B. TATA NAMA
1. Nama obat ditulis dengan nama generik sesuai dengan
Farmakope Indonesia Edisi VI tahun 2020.
2. Obat yang sudah lazim digunakan dan tidak mempunyai nama
generik, ditulis dengan nama lazim. Misalnya : garam oralit.
3. Obat kombinasi ditulis dengan nama generiknya masing-masing
komponen zat berkhasiatnya disertai kekuatan masing-masing
komponen.
4. Untuk beberapa hal yang dianggal perlu, nama sinonim ditulis
diantara tanda kurung.
C. PENGERTIAN DAN SINGKATAN
1. Pengertian
a. Bentuk sediaan
Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan
obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan digunakan,
misalnya : tablet salut enterik, injeksi intravena.
b. Kekuatan sediaan
Kekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam sediaan
obat jadi. Kekuatan sediaan dalam bentuk gram atau
esternya, maka garam atau esternya dicantumkan dalam
tanda kurung, misalnya: amilorid tablet 5 mg (hidroklorida).
Sedangkan untuk kekuatan kandungan zat sebagai,
misalnya: klorokuin tablet 150 mg (sebagai fosfat).
c. Kemasan
Kemasan adalah wadah kecil yang berhubungan langsung
dengan obat.
9
1. Singkatan
Amp : ampul
btl : botol
bls : blister
ih : inhalasi
inj : injeksi
inj dlm minyak : injeksi dalam minyak
i.a. : injeksi intraarteri
infltr : injeksi infiltrasi
i.k. : injeksi intrakutan
i.m. : injeksi intramuskular
i.v. : injeksi intravena
p.v. : injeksi paravertebral
s.k. : injeksi subkutan
kaps : kapsul
kapl : kaplet
klg : kaleng
ktg : kantong
lar : larutan
lar rektal : larutan rektal
lar infus : larutan infus
serb : serbuk
serb aktif : serbuk aktif
serb inj : serbuk injeksi
serb inj i.v. : serbuk injeksi intravena
serb kering : serbuk kering
sir : sirup
sir kering : sirup kering
supp : supositoria
susp : suspensi
tab : tablet
D : dosis dewasa
A : dosis anak
ac : ante coenam = sebelum makan
pc : post coenam = sesudah makan
tab scored : tablet dengan tanda belah
tts : tetes
mf : campur, buatlah
did : berikan setengahnya
dtd : berikan dengan takaran sebanyak itu
qs : secukupnya
pulv : serbuk
cito : segera
10
div. : bagilah
neb. Nebul : obat semprot
o.d. : mata kanan
o.d.s : mata kanan dan kiri
o.s. : mata kiri
u.e. : untuk obat luar
2. Lain-lain
Penulisan informasi pada kolom keterangan dimaksudkan
untuk obat-obat dengan pemakaian sebagai berikut:
a. Diperlukan pemakaian terhadap kemungkinan timbul
nya efek samping.
b. Pembatasan indikasi.
c. Terbatasnya untuk kasus-kasus tertentu.
d. Diperlukan monitoring ketat atan pertimbangan medis.
e. Diperlukan perhatian terhadap sifat/ cara kerja obat.
f. Diperlukan cara atau perlakuan khusus.
g. Diperlukan fasilitas tertentu.
3. PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM
Buku Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten

Pasuruan tahun 2022 berisi 871 item obat dan dibagi menjadi 3
bagian:
a. Berisi informasi umum.
b. Berisi daftar obat formularium yang terdiri dari:
- Kolom KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI berisi kode kelas
terapi dan sub kelas terapi yang mengacu pada kode dalam
Formularium Nasional (dengan modifikasi).
- Kolom NAMA OBAT GENERIK & RESTRIKSI PENGGUNAAN berisi
nama generik obat disertai restriksi ( pembatasan penggunaan
hanya untuk indikasi tertentu atau di tempat pelayanan) yang
mengacu pada Formularium Nasional.
- Kolom F/NF berisi keterangan tentang status obat Fornas atau
Non Fornas. Kode F = obat Formularium Nasional (Fornas) dan
NF = obat Non Fornas.
- Kolom NAMA OBAT berisi nama generik, nama e-catalog dan
nama dagang (paten) produk obat yang disetujui masuk dalam
formularium obat.
- Kolom BENTUK DAN KEKUATAN SEDIAAN berisi bentuk sediaan
dan kekuatan sediaan obat.
- Kolom PABRIK berisi nama pabrik yang memproduksi obat, baik
untuk obat generik, obat e-catalog maupun obat paten. Untuk
11
nama “nn” (no name) akan menyesuaikan dengan stok yang ada
di e-catalog.
- Kolom PERESEPAN MAKSIMAL berisi jumlah maksimal obat yang
dapat digunakan.
- Pada kelas terapi 6 (ANTIINFEKSI), pelaksanaannya harus
mengacu pada PANDUAN PENGGUNAAN ANTIMIKROBA RSUD
BANGIL.
c. Daftar indeks obat.

KABUPATEN PASURUAN

Pembina Tk.I
NIP. 19701224 200212 2 003
12
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN DIKREKTUR RSUD BANGIL
KABUPATEN PASURUAN
NOMOR : 800/SK/27/424.072.01/2022
TANGGAL : 31 Januari 2022
FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

KABUPATEN PASURUAN
TAHUN 2022
KELAS
TERAPI/ NAMA OBAT GENERIK (ISI / ZAT BERKHASIAT) F/ NAMA OBAT BENTUK DAN PERESEPAN
PABRIK
SUB-KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN NF (PATEN) KEKUATAN SEDIAAN MAKSIMAL
TERAPI
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID, ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanil
inj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat dan harus F Fentanil inj 0,05 mg/mL (iv) nn 5 amp/kasus
diberikan oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasi
patch : Untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak F Durogesic 12,5 MU patch 12,5 mcg/jam Kimia Farma 10 patch/bulan.
terkendali. Tidak untuk nyeri akut. Matrix
2 Hidromorfon
3 Kodein
F Codeine tab 10 mg nn 30 tab/bln
F Codikaf tab 10 mg Kimia Farma
F Codeine tab 20 mg nn
4 Kombinasi :
Codeine 30 mg, Parasetamol 500 mg NF Coditam kapl Kimia Farma
5 Kombinasi:
Paracetamol 325mg, Tramadol HCl 37.5mg NF Trampara tab Phapros
NF Santramol tab Sanbe
6 Morfin HCl
Hanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau F Morfin tab 10 mg nn initial dosis 3-4 tab/hari.
perawatan di Rumah Sakit. Untuk mengatasi nyeri kanker F Morfin inj 10 mg/mL nn infus per 24 jam.
yg tidak respon terhadap analgetik non narkotik. Untuk nyeri F MST Continus tab SR 10 mg Mahakam BF 60 tab/bulan
pd serangan jantung. F MST Continus tab SR 15 mg Mahakam BF 60 tab/bulan
7 Oksikodon
8 Petidin (Petidin HCl)
Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri sedang hingga F Petidin inj 50 mg/mL (im/sk/iv) nn 2 amp/hari.
berat pada pasien yang dirawat di RS. Tidak digunakan
untuk nyeri kanker.
9 Remifentanil
Formularium 2022 13
KELAS
PABRIK
TERAPI
10 Sufentanil
Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter F Sufenta inj 5 mcg/mL (iv) Kimia Farma 3 vial/kasus.
anestesi
11 Tramadol
Hanya untuk nyeri sedang sampai berat yang intoleran F Tramadol inj 50 mg/ml nn 2 amp/hari. Maks 3 hari dalam 1
terhadap NSAID. bulan
NF Tramadol tab 50 mg nn
1.2. ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat
F Asam Mefenamat kaps 500 mg nn 30 kaps/bln
F Mefinal kaps 250 mg Sanbe
F Mefinal kapl 500 mg Sanbe
2 Celecoxib
NF Celecoxib kaps 100 mg nn
NF Nubrex kaps 200 mg Guardian
NF Novexib kaps 200 mg Novell
3 Dexketoproten Trometamol
NF Dexketoprofen inj nn
4 Etoricoxib
NF Etoricoxib tab 90 mg nn
NF Etorvell tab 90 mg Novell
NF Etorvell tab 120 mg Novell
5 Fenazopiridin
NF Nexurin 100 mg Novell
6 Ibuprofen
F Ibuprofen tab 200 mg nn 30 kaps/bln
F Ibuprofen tab 400 mg nn Untuk nyeri akut: 14 tab/kasus.
Untuk nyeri kronis: 60 tab/bulan.
F Ibuprofen susp 100 mg/5 mL nn 1 btl/kasus

Digunakan untuk analgesik perioperatif F Peinlos Inj 400 mg/4 ml Fahrenheit Maks 3 vial/ kasus
7 Kalium Diklofenak
NF Eflagen tab 50 mg Sanbe
8 Ketoprofen
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak F Ketoprofen supp 100 mg nn 2 sup/hari, maks 3 hari
dapat menggunakan analgetik oral.
9 Ketorolak
Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak F Ketorolak inj 30 mg/mL nn 2-3 amp/hari, maks 2 hari
dapat menggunakan analgetik oral.
Formularium 2022 14
KELAS
9 PABRIK
TERAPI Untuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak
dapat menggunakan analgetik oral. F Rativol inj 30 mg/mL Sanbe
F Teranol inj 30 mg/mL Guardian
NF Teranol tab 10 mg Guardian
10 Kombinasi :
Metampiron , Diazepam NF Analsik kapl Sanbe
11 Kombinasi :
Metampiron 500, vitamin B1, B6, B12 NF Neurosanbe kapl Sanbe
12 Meloxicam
NF Meloxicam tab 15 mg nn
NF Ostelox tab 15 mg Sanbe
13 Metamizole Na
Untuk nyeri post operatif dan hanya dalam waktu singkat. F Metamizole inj 500 mg/mL nn 4 amp selama dirawat
F Antrain Inj 500 mg/mL Interbat
F Santagesik inj 500 mg/mL Sanbe
14 Natrium Diklofenak
F Natrium Diklofenak tab 25 mg nn 30 tab/bulan
F Natrium Diklofenak tab 50 mg nn
F Flamar tab 50 mg Sanbe
NF Flamar gel 20 mg Sanbe
15 Parasetamol
F Parasetamol tab 500 mg nn 30 tab/bulan
F Sanmol tab 500 mg Sanbe
F Parasetamol sir 120 mg/5 mL nn 2 btl/kasus
F Sanmol sir 120 mg/5 mL Sanbe
F Parasetamol tts 60 mg/0,6 mL nn 1 btl/kasus
NF Pyrex enema Novell
Hanya untuk pasien di ruang perawatan intensif yang F Parasetamol inf 1000 mg/100 mL nn 3 btl/kasus
memerlukan analgesik F Sanmol inf 1000 mg/100 mL Sanbe
1.3. ANTIPIRAI
1 Alopurinol
Tidak diberikan pada saat nyeri akut. F Alopurinol tab 100 mg nn 30 tab/bulan
F Alopurinol tab 300 mg nn 60 tab/bulan
2 Kolkisin
F Colcitine tab 500 mcg nn 30 tab/bulan
3 Probenesid
1.4. ANTI NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptilin
F Amitriptilin tab sal 25 mg nn 30 tab/bulan
Formularium 2022 15
KELAS
PABRIK
TERAPI
2 Gabapentin
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati F Gabapentin tab 100 mg nn 60 tab/bulan
diabetik. F Alpentin tab 100 mg Actavis
F Gabapentin tab 300 mg nn 30 tab/bulan
3 Karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal F Karbamazepin tab 200 mg nn 120 tab/bulan
F Bamgetol kapl 200 mg Mersi
4 Pregabalin
Hanya untuk neuralgia pascaherpes atau nyeri neuropati F Pregabalin kaps 75 mg nn 120 kaps/bulan
diabetik.
2. ANESTETIK
2.1. ANESTETIK LOKAL
1 Bupivakain
F Bupivakain inj 0,5 % nn
F Bucain Spinal 0,5% inj 0,5 % Bernofarm
2 Bupivakain heavy
3 Etil Klorida
F Etil Klorida spray 100 ml nn
4 Lidokain
1. Lidokain HCl F Lidocain inj 2% (HCl) nn
NF Lidodex Inj 5% Bernofarm
2. Lidokain jeli 2% F Cathejell Lidocaine
3. Lidokain semprot 10%
5 Ropivakain
2.2. ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 Deksmedetomidine
Untuk sedasi pada pasien di ICU, kraniotomi, bedah jantung F Kabimidine inj 100 mcg/mL Ethica
dan operasi yang memerlukan waktu pembedahan yang
lama F Icunes inj 100 mcg/mL Novell
2 Desfluran
3 Halotan
4 Isofluran (F)
5 Ketamin (Ketamin HCl)
F Ketamin inj 50 mg/mL nn
F KTM inj 100 mg/mL Guardian
6 Propofol
F Propofol inj 1% (iv bolus) nn
F Nupovel inj 1% (iv bolus) Novell
Formularium 2022 16
KELAS
PABRIK
TERAPI
7 Sevofluran
F Sevofluran liq ih 250 mL nn
F Sevodex liq ih 250 mL Dexa Medica
8 Tiopental
2.3. OBAT UNTUK PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropin
F Atropin inj 0,25 mg/mL nn
2 Diazepam
F Diazepam inj 5 mg/mL nn
F Stesolid inj 5 mg/mL Actavis
3 Midazolam
Dapat digunakan untuk premedikasi sebelum induksi F Midazolam inj 1 mg/ml nn Dosis rumatan: 1 mg/jam (24
anestesi dan rumatan selama anestesi umum. F Miloz inj 1 mg/ml Novell mg/hari) Dosis premedikasi: 8
F Sedacum inj 1mg/ml Dexa Medica vial/kasus.
3. ANTIALERGI, ANTIHISTAMIN, DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS
1 Deksametason
F Dexamethasone inj 5 mg/Ml nn 20 mg/hari.
2 Difenhidramin
F Difenhidramin (HCl) inj 10 mg/ml nn 30 mg/hari.
F Ipadryl inj 10 mg/ml Quantum
3 Epinefrin
F Ephinephrine inj 1 mg/ml nn
4 Hidrokortison
F Hidrokortison serb inj 100mg nn
F Fartison serb inj 100mg Fahrenheit
5 Klorfeniramin
F Klorfeniramin maleat tab 4 mg nn 3 tab/hari, maks 5 hari
6 Loratadin
F Loratadin tab 10 mg nn Urtikaria kronik: maks 30 tab/
bulan
7 Mebhidrolin Napadisilat
NF Interhistin tab 50 mg Interbat
NF Histapan tab 50 mg Sanbe
8 Setirizin
F Cetirizine tab 10 mg nn Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5
hari. Urtikaria kronik: maks 30
tab/bulan.
− Urtikaria kronik: maks 30
tab/bulan.
Formularium 2022 17
8
KELAS
PABRIK
TERAPI
F Cetirizine sir 5 mg/5 mL nn 1 btl/kasus.
4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
4.1. KHUSUS
1 Atropin
F Atropin inj 0,25 mg/mL nn
2 Kalsium Glukonat
F Kalsium Glukonat inj 10% nn
3 Nalokson
Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin F Nalokson inj 0,4 mg/mL nn
4 atau opioid.
Natrium bikarbonat
High alert medicine. F Meylon inj iv 8,4% Otsuka
5 Natrium tiosulfat
6 Neostigmin
F Neostigmin inj 0,5 mg/mL nn
7 Protamin sulfat
F Protamin sulfat inj 10 mg/ml (i.v) nn
4.2. UMUM
1 Magnesium Sulfat
F Garam Inggris serb nn
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam
Tidak untuk i.m. F Diazepam inj 5 mg/mL nn 10 amp/kasus, kecuali untuk
F Stesolid inj 5 mg/mL Actavis kasus di ICU
F Stesolid enema 5 mg/2,5 ml Actavis 2 tube/hari, bila kejang.
F Stesolid enema 10 mg/2,5 ml Actavis
2 Fenitoin
F Phenytoin kaps 100 mg nn 120 kaps/bulan
F Kutoin kaps 100 mg Mersi
F Phenytoin inj 50 mg/mL nn
F Kutoin inj 50 mg/mL Mersi
3 Fenobarbital
F Sibital inj 100 mg/mL Mersi
4 Karbamazepin
F Carbamazepin tab 200 mg nn 120 tab/bulan
F Bamgetol kapl 200 mg Mersi
5 Klonazepam
F Clonazepam tab 2 mg nn 30 tab/bulan
6 Lamotrigin
Formularium 2022 18
KELAS
PABRIK
TERAPI
7 Levetirasetam
8 Magnesium Sulfat
Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. F Magnesium Sulfat inj 20% nn
Tidak digunakan untuk kejang lainnya. F Magnesium Sulfat inj 40% nn
9 Okskarbazepin
10 Topiramat
11 Valproat
Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy). F Valproat tab 250 mg nn 90 tab/bulan
F Depakote tab 250 mg Abbott
F Valproat ER tab lepas lambat 250 mg nn 120 tab/bulan
F Depakote ER tab lepas lambat 250 mg Abbott
F Valproat sir 250 mg/5 mL nn 5 btl/bulan
12 Zonisamid
6. ANTIINFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
F Albendazole tab 400 mg nn
2 Mebendazol
3 Pirantel Pamoat
4 Prazikuantel
6.1.2. ANTIFILARIA
1 Dietilkarbamazin
6.1.3. ANTISISTOSOMA
1 Prazikuantel
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin
F Amoksisilin tab 500 mg nn 10 hari
F Amoxsan kaps 500 mg Sanbe
F Amoksisilin sir kering 125 mg/5 mL nn 1 btl/kasus
2 Ampisilin
F Ampicillin serb inj iv 1000 mg/vial nn 10 hari
3 Benzatin benzil penisilin
F Benzatin Benzil serb inj 1,2 juta IU/vial nn 2 vial/bulan
Penisilin
Formularium 2022 19
KELAS
TERAPI/ 3 NAMA OBAT GENERIK (ISI / ZAT BERKHASIAT) F/ NAMA OBAT BENTUK DAN PERESEPAN
PABRIK
TERAPI
F Benzatin Benzil serb inj 2,4 juta IU/vial nn 1 vial/bulan
Penisilin
4 Fenoksimetil penisilin (Penisilin V)
5 Kombinasi :
Amoksisilin + asam klavulanat NF Co amoxiclav tab 625 mg nn
6 Kombinasi :
Ampisillin + Sulbaktam F Ampicillin + inj 750 mg/vial Meiji
Sulbactam
7 Kombinasi :
Ampicillin + Sulbaktam F Bactesyn inj 1,5 g/vial Kalbe 10 hari
F Cinam inj 1,5 g/vial Sanbe
8 Kombinasi :
Cefoperazon + Sulbaktam F Cefobactam serb inj 1 g/vial Sanbe 10 hari
9 Kombinasi :
Piperacilin + Tazobactam NF Tamicil inj 4,5 g/vial Ethica
10 Prokain benzilpenisilin
F Prokain serb inj 3 juta IU/vial nn 3 vial/kasus
Benzilpenisilin
11 Sefadroksil
F Cefadroxil kaps 500 mg nn 5 hari
F Cefat kaps 500 mg Sanbe
F Cefadroxil sir kering 125 mg/5 mL nn 1 btl/kasus
F Cefat sir kering 125 mg/5 mL Sanbe
12 Sefaleksin
13 Sefazolin
Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah F Cefazolin serb inj 1 g/vial nn Selama 24 jam
terjadinya infeksi luka operasi.
14 Sefditoren Pivoxil
NF Meiact tab 200 mg Meiji
NF Meiact MS granul 30 mg Meiji
NF Meiact MS granul 50 mg Meiji
15 Sefepim
16 Sefiksim
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya F Cefixime tab 100 mg nn 10 hari
mendapatkan antibiotik parenteral sefalosporin generasi F Sporetik tab 100 mg Sanbe
tiga atau sesuai hasil uji resistensi F Cefixime tab 200 mg nn
F Sporetik tab 200 mg Sanbe
F Cefacef tab 200 mg Caprifarmindo
F Cefixime sir 100 mg/5 mL nn 1 btl/kasus
Formularium 2022 20
16
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya
mendapatkan antibiotik parenteral sefalosporin generasi
tiga atau sesuai hasil uji resistensi
KELAS
PABRIK
TERAPI 1 btl/kasus
F Sporetik sir 100 mg/5 mL Sanbe
17 Sefoperazon (Sefoperazon Na)
Diberikan atas persetujuan KFT/KPRA/pimpinan RS untuk:
a. Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic). F Cefoperazone serb inj 1 g nn 3 g/hari selama 7 hari
b. Dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pasien yang
mengalami penurunan fungsi ginjal.
18 Sefotaksim
F Cefotaxime serb inj 1 g nn 10 hari
19 Sefotiam
NF Aspil inj 1g/vial Fahrenheit
20 Sefpirom
a. Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic). Diberikan atas F Nufirom inj 1 g Guardian 3 g/hari sampai ANC > 500/mm3.
persetujuan KFT/KPRA/pimpinan RS.
b. Untuk demam neutropenia karena penggunaan
kemoterapi atau radioterapi, dapat diberikan sebagai
terapi empiris.
21 Sefpodoksim proksetil
22 Seftazidim
Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic ), untuk infeksi yang F Ceftazidime serb inj 1 g nn 3 g/hari selama 7 hari
terbukti disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa .
Diberikan atas persetujuan KFT/KPRA/pimpinan RS.
23 Seftizoksim
NF Ceftizoxime inj 1g/vial nn
24 Seftriakson
F Ceftriaxone serb inj 1 g nn 2 g/hari selama 7 hari. Untuk
F Terfacef serb inj 1 g Sanbe meningitis 4 g/hari selama 14 hari
F Cephaflox serb inj 1 g Guardian
20 Sefuroksim
Hanya untuk profilaksis bedah abdomen, toraks (cardiac F Sefuroksim serb inj 750mg nn 3g/ kasus
atau non cardiac ). NF Anbacim serb inj 1g/vial Sanbe
6.2.2. ANTIBAKTERI LAIN
6.2.2.1. TETRASIKLIN
1 Doksisiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun, ibu hamil, atau F Doxycycline kaps 100 mg nn 2 kaps/hari selama 10 hari Acne
ibu menyusui. vulgaris: 50−100 mg/ hari hingga
12 minggu.
2 Oksitetrasiklin
3 Tetrasiklin
Formularium 2022 21
KELAS
PABRIK
TERAPI
6.2.2.2. KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
F Kloramfenikol kaps 250 mg nn 4 kaps/hari selama 10 hari
F Colsancetine serb inj 1 g/mL Sanbe 14 hari
2 Tiamfenikol
6.2.2.3. SULFA-TRIMETOPRIM
1 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi :
Sulfametoksazol 400 mg + Trimetoprim 80 mg F Cotrimoksazole tab 480 mg nn 4 tab/hari selama 10 hari kecuali
pada immunocompromised
selama 21 hari
Sulfametoksazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg F Cotrimoksazole tab 960 mg nn Profilaksis pada pasien HIV: 1
tab/hari sampai CD4 > 200
sel/mikroliter Infeksi yang sensitif
terhadap kotrimoksazol: 2 tab/hari
selama 10 hari PCP: 3-6 tab/hari
selama 21−28 hari.
2 Kotrimoksazol Suspensi kombinasi :

Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml F Cotrimoksazole susp 240 mg nn 5 hari
6.2.2.4. MAKROLID
1 Azitromisin
F Azitromicine tab 500 mg nn 3 hari
F Azitromicine sir kering 200 mg/5 mL nn
F Azitromicine inj 500 mg nn
F Infimycin inj 500 mg Infion
2 Eritromisin
F Eritromisin kaps 250 mg nn 4 kaps/hari selama 5 hari; Untuk
Streptococcus pyogenes dan
F Eritromisin tab 500 mg nn difteri: 10 hari.
F Eritromisin sir kering 200 mg/5 mL nn 5 hari; Untuk Streptococcus
Pyogenes dan difetri: 10 hari.
3 Klaritromisin
4 Spiramisin
F Spiramicyn tab 500 mg nn 3 g/hari selama 6 minggu
6.2.2.5. AMINOGLIKOSIDA
1 Amikasin
Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif F Amikasin inj 250 mg/mL nn
yang resisten terhadap gentamisin
2 Gentamisin
Formularium 2022 22
KELAS
PABRIK
TERAPI 2
F Gentamisin inj 40mg/mL nn
3 Netilmisin sulfat
NF Hypobac inj 150 mg/ 1,5 mL Phapros
4 Streptomycin
F Streptomycin serb inj 1000 mg nn
6.2.2.6. KUINOLON
1 Levofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun, ibu hamil F Levofloxacine tab 500 mg nn 10 hari
atau menyusui NF Levofloxacine tab 750 mg nn
F Levofloxacine inf 5 mg/mL nn
F Cravox 750 inf 5 mg/mL Lapi
F Farlev 750 inf 5 mg/mL Fahrenheit
2 Moksifloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun, ibu hamil F Moxifloxacin inj 400 mg/ 250 mL nn 10 hari
atau menyusui F Garena inj 400 mg/ 250 mL Fahrenheit
F Moxifloxacin tab 400 mg nn
F Respira tab 400 mg Novell
3 Ofloksasin
4 Siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun, ibu hamil F Ciprofloxacine tab 500 mg nn
atau menyusui F Baquinor Forte kapl 500 mg Sanbe
F Ciprofloxacine inf 2 mg/mL nn 4 btl/hari
6.2.2.7. LINKOSAMID
1 Klindamisin
F Clindamicine kaps 150 mg nn 4 kaps/hari selama 5 hari kecuali
untuk toksoplasmosis selama 6
minggu
F Clindamicine kaps 300 mg nn 4 kaps/hari selama 5 hari kecuali
untuk toksoplasmosis 8 kaps/hari
selama 6 minggu. Untuk abses
paru atau empiema: 3−4
kaps/hari selama 14 hari
6.2.2.8. LAIN-LAIN
1 Doripenem
NF Doripenem inj 500 mg Yarindo
2 Fosfomisin
Hanya untuk wanita hamil dengan ISK tanpa komplikasi dan NF Fosmicin inj 2g Meiji
dibuktikan dengan hasil kultur
Formularium 2022 23
KELAS
PABRIK
TERAPI
3 Meropenem
a. Diberikan atas persetujuan KFT/KPRA/pimpinan RS F Meropenem serb inj 1000 mg/vial nn Febrile neutropenia: dosis 1-3
untuk antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic) pada g/hari, sampai ANC >500/mm3.
infeksi oleh kuman penghasil ESBL. Sepsis dan infeksi berat
b. Tidak untuk profilaksis prabedah. F Merosan serb inj 1000 mg/vial Sanbe mengancam jiwa: dosis 1-3 g/hari
F Merofen serb inj 1000 mg/vial Kalbe Farma sampai diperoleh hasil kultur
maks 7 hari. Setelah hasil kultur
diperoleh, maka digantikan
dengan antibiotika spektrum
sempit yang masih efektif.
Meropenem hanya dapat
dilanjutkan apabila hasil kultur
yang diambil dari tempat yang
dicurigai sebagai sumber infeksi
menunjukkan bahwa bakteri
penyebab hanya sensitif terhadap
meropenem.
4 Metronidazol
F Metronidazole tab 500 mg nn Untuk infeksi akibat bakteri
anaerob, dapat diberikan
maksimum 2 minggu/kasus,
kecuali pada kasus abses paru,
otak, hepar dan organ lain
disesuaikan dengan kebutuhan
pasien.
F Metronidazole inf 500 mg/100 ml nn 3 btl/hari

5 Pirimetamin
Dalam bentuk kombinasi dengan sulfadiazin atau F Primet tab 25 mg nn
klindamisin dan leukovorin untuk toksoplasmosis
serebral/retinitis pada pasien immunocompromised.
6 Sulfadiazin
7 Vankomisin
6.3. ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1. ANTILEPRA
1 Dapson
2 Klofazimin
3 Rifampicin
F Rifampicin kapl 300 mg nn
Formularium 2022 24
KELAS
3 PABRIK
TERAPI
6.3.2. ANTITUBERKULOSIS
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Kemenkes
b) Penggunaan sesuai Program Nasional Pengendalian TB
1 Bedakuilin fumarat
2 Delamanid
3 Etambutol
NF Etambutol tab 500 mg nn
4 Isoniazid
1. Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak. F Isoniazid tab 100 mg nn 10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan
setiap hari
2. Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA F Isoniazid tab 300 mg nn 1 tab (300 mg)/ hari, maksimal 6
dewasa. bulan.
5 OAT KDT Kategori 1
Digunakan pada pengobatan TB tahap awal: 1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama. Pengobatan TB tahap lanjutan: 1 tab/15 kgBB, maks selama 4 bulan tahap lanjutan,
pemberian 3x seminggu. Dapat diperpanjang bila perlu.
rifampisin (kapl 150 mg) + isoniazid (tab 75 mg) + F 4 KDT/FDC tab nn
pirazinamid (tab 400 mg) + etambutanol (tab 275 mg)
rifampisin (kapl 150 mg) + isoniazid (tab 150 mg) F 2 KDT/FDC tab nn
6 OAT KDT Kategori 2
Digunakan pada pengobatan TB tahap awal: 1 tab/15 kgBB, maks selama 3 bulan pertama. Pengobatan TB tahap lanjutan: 1 tab/15 kgBB, maks selama 5 bulan tahap lanjutan,
diberikan bersamaan dengan Etambutol, pemberian 3x seminggu.
pirazinamid (tab 400 mg) + etambutanol (tab 275 mg)
7 OAT KDT Kategori Anak
Digunakan pada pengobatan TB tahap awal 1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap hari.
pirazinamid (tab 150 mg)
Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan. 1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan tahap lanjutan, pemberian setiap hari
8 OAT Kombipak Kategori 1
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan OAT bentuk FDC/KDT
Digunakan pada pengobatan TB tahap awal. Kategori 1: Maks 448 tab (56 blister) selama 2 bulan pertama, pemberian setiap hari.
rifampisin (kapl 450 mg) + isoniazid (tab 300 mg) + F Kombipak II tab nn
pirazinamid (tab 500 mg) + etambutol (tab 250 mg)
Formularium 2022 25
8
KELAS
PABRIK
TERAPI
Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan. Kategori 1: Maks 144 tab selama 4 bulan (48 blister Kombipak III), pemberian 3x seminggu
rifampisin (kapl 450 mg) + isoniazid (2 tab 300 mg) F Kombipak III tab nn
9 OAT Kombipak Kategori Anak
Diberikan untuk pasien TB yang tidak bisa menggunakan OAT bentuk FDC/KDT
Digunakan pada pengobatan TB tahap awal. Maks 280 tab (28 sachet Kombipak A) selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari
rifampisin (kapl 75 mg) + isoniazid (tab 100 mg) + F Kombipak A tab nn
pirazinamid (tab 200 mg)
Digunakan pada pengobatan TB tahap lanjutan. Maks 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari
rifampisin (kapl 75 mg) + isoniazid (tab 100 mg) F Kombipak B tab nn
10 Pirazinamid
Hanya digunakan untuk paduan pada TB Resistan Obat. F Pirazinamide tab 500 mg nn
11 Steptomisin
a. Digunakan untuk paduan OAT kat. 2, tahap awal F Streptomycin serb inj 1000 mg nn 15 mg/kgBB maks 2 bulan
b. Untuk kombinasi pengobatan pasien TB Kambuh BTA pertama pemberian setiap hari.
(+) Untuk TB RO: 12−18 mg/kgBB,
c. Digunakan untuk paduan pengobatan TB Resistan maks 8 bulan.
Obat.
6.3.3. ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1 Asam Pipemidat
F Urinter kaps 400 mg Interbat 28 kaps/kasus
2 Metenamin mandelat (heksamin mandelat)
6.4. ANTIFUNGI
6.4.1. ANTIFUNGI SISTEMIK
1 Amfoterisin B
2 Flukonazol
a. Digunakan untuk kandidiasis sistemik/pada pasien F Flukonazol inj 2 mg/mL nn
immunocompromised.
b. Digunakan untuk berbagai bentuk kriptokokosis F Diflucan kaps 50 mg Pfizer
F Flukonazol kaps 150 mg nn
3 Griseofulvin
F Griseofulvin tab 125 mg nn
4 Itrakonazol
5 Ketokonazol
F Ketoconazole tab 200 mg nn Maks 30 tab/kasus
6 Mikafungin
Hanya digunakan untuk kandidiasis sistemik yang sudah F Mycamine Inj 50mg Combiphar
tidak respon dengan flukonazole
7 Nistatin
Formularium 2022 26
KELAS
PABRIK
TERAPI 7
F Nistatin tab salut 500.000 UI nn 30 tab/ bulan
F Nistatin susp 100.000 UI/mL nn 2 btl/kasus untuk 1 minggu
F Constantia susp 100.000 UI/mL Novell
8 Terbinafin
9 Vorikonazol
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. ANTIAMUBA dan ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
F Metronidazole tab 500 mg nn
F Metronidazole inf 500 mg/100 ml nn
6.5.2. ANTIMALARIA
1 Artesunat
2 Doksisiklin
F Doxycycline kaps 100 mg nn 10 kaps/kasus
3 Kombinasi :
Artemether (20 mg) + lumefantrin (120 mg)
4 Kombinasi :
Dihidroartemisinin (40 mg) + piperakuin (320 mg)
5 Kuinin
6 Primakuin
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. ANTIHERPES
1 Asiklovir
F Acyclovir tab 200 mg nn
F Acyclovir tab 400 mg nn
2 Valasiklovir
3 Methisoprinol
NF Metisuprinol tab 500 mg nn
NF Isprinol tab 500 mg Novell
NF Metisuprinol sir 250 mg/ 5 mL nn
NF Isprinol sir 250 mg/ 5 mL Novell
6.6.2. ANTI SITOMEGALOVIRUS (CMV)
Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 < 100), serta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/ CMV serebral). Untuk transplantasi organ dari donor yang menderita
CMV.
1 Gansiklovir
2 Valgansiklovir
6.6.3. ANTIRETROVIRAL
Formularium 2022 27
KELAS
PABRIK
TERAPI
Catatan: Disediakan oleh Program Kemenkes
1 Abakavir
F Abakavir tab 300 mg nn
2 Kombinasi :
Zidovudin (300 mg) + Lamivudin (150 mg) F Duviral nn nn
3 Kombinasi :
Tenofovir (300 mg) + emtrisitabin (200 mg) F Emtriva nn nn
4 Lamivudin
F Lamivudine tab 150 mg nn
5 Tenofovir
F Tenofovir tab 300 mg nn
6 Zidovudin
F Zidovudine kaps 100 mg nn
6.6.3.2. NON NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NNRTI)
1 Efavirens
F Efavirens tab sal 600 mg nn
F Efavirens tab 200 mg nn
2 Nevirapin
F Nevirapine tab 200 mg nn
6.6.3.3. NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NRTI) + NON NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NNRTI)
1 Kombinasi :
Tenofovir (300 mg) + lamivudin (300 mg) + efavirenz (600 F Atripla nn
mg)
2 Kombinasi :
Zidovudin (60 mg) + lamivudin (30 mg) + nevirapin(50 mg)
6.6.3.4. PROTEASE INHIBITOR
1 Kombinasi :
Hanya digunakan sebagai lini kedua terapi antiretroviral
Lopinavir (200 mg) + Ritonavir (LPV/r) 50 mg F Aluvia tab nn
6.6.3.5. INTERGRASE INHIBITOR
1 Dolutegravir
F Dolutegravir tab nn
6.6.3.6. NUCLEOSIDE REVERSE TRANSCRIPTASE INHIBITOR (NRTI) + INTERGRASE INHIBITOR
1 Kombinasi :
Formularium 2022 28
KELAS
PABRIK
TERAPI 1
Tenofovir (300 mg) + lamivudin (300 mg) + dolutegravir (50 mg)
6.6.4. ANTIHEPATITIS
1 Adefovir Divipoksil
2 Daklatasvir
3 Entekavir
4 Lamivudin
Hanya diberikan oleh KGEH dan spesialis anak KGEH atau Dokter Spesialis Penyakit Dalam dengan melampirkan:
a. Hasil pemeriksaan HBeAg F Lamivudine tab 100 mg nn
b. Pemeriksaan ALT meningkat 2x diatas batas atas
normal dalam 3 bulan, atau
c. Histologi/transient elastography atau AST Platelet Ratio
Index (APRI) sesuai minimal dengan F2
d. Pengobatan dihentikan apabila terjadi serokonversi
HBsAg
e. Apabila HBV DNA setelah 6 bulan masih positif harus
ditambahkan atau digantikan obat lain
5 Ribavirin
Catatan: disediakan oleh Program Kemenkes
a. Digunakan bersama pegylated interferon alfa-2a untuk F Ribavirin tab 200 mg nn
hepatitis C genotipe 2 atau 3
b. Digunakan bersama pegylated interferon alfa-2b untuk
hepatitis C genotipe 1
c. Digunakan bersama dengan daklatasvir untuk hepatitis
C genotipe 1, 3, atau 4
d. Digunakan bersama dengan sofosbuvir untuk hepatitis
C genotipe 2
e. Tidak untuk hepatitis C yang disertai sirosis
6 Sofosbuvir
7 Telbivudin
a. Diberikan hanya untuk penderita Hepatitis B kronik. F Telbivudin tab 600 mg nn
Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil pemeriksaan
HBV-DNA
b. Pengobatan dihentikan apabila terjadi serokonversi
HBsAg
c. Apabila HBV DNA setelah 6 bulan masih positif harus
ditambahkan atau digantikan obat lain
8 Tenofovir
a. Hanya untuk pasien Hepatitis B F Tenofovir tab 300 mg nn
b. Hanya untuk compensated liver disease NF Tafnat tab 25 mg Soho
Formularium 2022 29
KELAS
PABRIK
TERAPI
c. Tidak diberikan untuk pasien <18 tahun
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1. ANTIMIGREN
7.1.1. PROFILAKSIS
1 Propranolol
F Propranolol tab 40 mg nn
F Propranolol tab 10 mg nn
2 Valproat
7.1.2. SERANGAN AKUT
1 Ergotamin
2 Kombinasi :
Ergotamin (1 mg) + kafein (50 mg)
7.2. ANTIVERTIGO
1 Betahistin
a. Hanya untuk sindrom meniere atau vertigo perifer. F Betahistin tab 6 mg nn Untuk vertigo perifer: - BPPV: 1
minggu. - Non BPPV: 30
b. Untuk sindrom meniere atau vertigo non BPPV tab/bulan.
Hanya untuk sindrom meniere F Betahistin tab 24 mg nn 90 tab/bulan
2 Flunarizine
NF Flunarizine tab 10 mg nn
NF Unalium tab 10 mg Guardian
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN, dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1. HORMON dan ANTIHORMON
1 Anastrozol
Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause F Anastrozol tab 1 mg nn 30 tab/bulan
dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif.
2 Bikalutamid
a. Untuk kanker prostat, diberikan 5-7 hari sebelum atau F Bikalutamid tab salut 50 mg nn
bersamaan dengan pemberian goserelin asetat atau
leuprorelin asetat. Diberikan sampai PSA (Prostate
Spesific Antigen) membaik atau terjadi progres.
b. Pemeriksaan PSA dilakukan setiap 3 bulan.
Formularium 2022 30
2
F Bikalutamid tab salut 50 mg nn
KELAS
PABRIK
TERAPI
c. Obat dihentikan jika terjadi progres (2 kali pemeriksaan
PSA berturut-turut terjadi peningkatan > 50%).
Hanya diberikan untuk kanker prostat. F Bikalutamid tab salut 150 mg nn

3 Deksametason
F Dexamethasone tab 0,5 mg nn
F Dexamethasone inj 5 mg/mL nn
4 Dienogest
5 Eksemestan
6 Goserelin asetat
7 Letrozol
Untuk kanker payudara post menopause, dengan reseptor F Letrozol tab 2,5 mg nn 30 tab/bulan
ER dan/atau PR positif.
8 Leuprorelin Asetat
a. Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan F Endrolin ser inj 3,75 mg/vial Kalbe Farma 1 vial/bulan
hormonal reseptor (ER/ PR) positif premenopause.
b. Dapat digunakan untuk endometriosis.
c. Adenomiosis atau mioma uteri
d. Dapat digunakan untuk kanker prostat, boleh diberikan
bersama dengan bikalutamid tab 50 mg
e. Untuk terapi pubertas prekoks disertai dengan
pemeriksaan 2 dari 3 tanda-tanda seks sekunder
pubertas prekoks
f. Kadar LH > 0,8 IU/L
9 Medroksi progesteron asetat
10 Metil Prednisolon
F Methylprednisolone tab 4 mg nn
11 Tamoxifen
Untuk kanker payudara pada premenopause dan F Tamoksifen tab 10 mg nn 60 tab/bulan
postmenopause dengan reseptor ER dan / atau ER positif F Tamoksifen tab 20 mg nn
12 Testosteron
8.2. IMUNOSUPRESAN
1 Azatioprin
F Imuran tab 50 mg Glaxo
2 Basiliksimab
3 Etanercept
4 Everolimus
Formularium 2022 31
KELAS
PABRIK
TERAPI
5 Hidroksi Klorokuin
6 Klorokuin
7 Leflunomid
8 Metotreksat
a. Untuk imunosupresi F Methotrexate tab 2,5 mg nn
b. Untuk pasien dengan luas psoriasis di atas 10%.
a. Untuk penggunaan intratekal, hanya boleh digunakan F Methotrexate inj 25 mg/mL nn
sediaan preservative free.
b. Hanya boleh diresepkan oleh Konsultan Hematologi
dan Onkologi Medik (KHOM) dan Dokter Spesialis
Neurologi Konsultan Onkologi
9 Mikofenolat mofetil
10 Mikofenolat sodium
11 Secukinumab
12 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. F Sandimmun Neoral kaps lunak 50 mg Novartis 5 mg/kgBB/hari.
13 Takrolimus
14 Tosilizumab
a. Hanya untuk RA (Rheumatoid Arthritis) berat yang telah F Tosilizumab inf 20 mg/ml nn 8 mg/kgBB tiap 4 minggu sekali.
gagal dengan DMARD konvensional. Pemberian paling lama 6 bulan
b. Tidak digunakan sebagai lini pertama. (24 minggu).
c. Telah dibukikan bahwa pasien tidak menderita infeksi
sistemik termasuk TBC
d. Hanya boleh diresepkan oleh dokter spesialis
reumatologi dan disetujui oleh KFT dan/atau komite
medik dan/atau Pimpinan RS.
8.3. SITOTOKSIK
1 Afatinib
2 Asparaginase
3 Bendamustin
a. Untuk Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL) (stadium B F Bendamustin ser inj 100 mg nn Untuk CLL: 100 mg/m2 pada hari
atau C). 1 dan 2 pada siklus 28 hari.
Pemberian maks 6 siklus. Untuk
MM: 120-150 mg/m2 pada hari 1
dan 2, dikombinasikan dengan 60
mg/m2 prednison secara
intravena atau peroral pada hari 1
sampai 4, pada siklus 28 hari.
Formularium 2022 32
KELAS
PABRIK
SUB-KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN F
NF Bendamustin
(PATEN) ser inj 100
KEKUATAN mg
SEDIAAN nn Untuk CLL:MAKSIMAL
100 mg/m2 pada hari
TERAPI 1 dan 2 pada siklus 28 hari.
b. Untuk Multiple Myeloma (MM) (stadium II atau III) Pemberian maks 6 siklus. Untuk
setelah gagal dengan pengobatan lini pertama MM: 120-150 mg/m2 pada hari 1
sebelumnya. dan 2, dikombinasikan dengan 60
mg/m2 prednison secara
intravena atau peroral pada hari 1
sampai 4, pada siklus 28 hari.
4 Bleomisin
a. Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala F Bleomisin serb inj 15 mg/mL nn 12 x pemberian
dan leher, serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru,
glioma, Limfoma, germ cell tumor, dibuktikan dengan
hasil pemeriksaan PA.
b. Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin atau Non
Hodgkin disease dibuktikan dengan hasil pemeriksaan
PA.
c. Pemeriksaan PA dapat dikecualikan untuk
nefroblastoma, pleurodesis, dan tumor otak.
5 Bortezomid
6 Busulfan
7 Dakarbazin
8 Daktinomisin
9 Daunorubisin
10 Doksorubisin
Pemeriksaan echocardiogram dilakukan setiap 2 siklus terapi. F Doksorubisin serb inj 10 mg/vial nn Dosis kumulatif maks (seumur
F Doksorubisin serb inj 50 mg/vial nn hidup): 500 mg/m² LPT
11 Dosetaksel
Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, F Docetaxel inj 20 mg/0,5 mL nn Untuk kombinasi: 75 mg/m² LPT
prostat, adenokarsinoma gaster. setiap 3 minggu. Untuk
F Docetaxel inj 80 mg/2 mL nn kemoterapi: 100 mg/m² LPT
setiap 3 minggu.
12 Epirubisin
Pemeriksaan echocardiogram dilakukan setiap 2 siklus F Epirubisin inj 10 mg/5 mL nn Dosis kumulatif seumur hidup
terapi. F Epirubisin serb inj 50 mg/25 mL nn maks 900 mg/m2 LPT.
13 Eribulin
14 Erlotinib
15 Etoposid
16 Fludarabin
17 Fluorourasil
Formularium 2022 33
KELAS
PABRIK
TERAPI
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, F Fluorouracil inj 50 mg/mL (iv) nn Untuk nasofaring: 1.000
leher rahim. mg/m²/hari selama seminggu.
Untuk kolorektal: 2.800 mg/m²/46
jam diulang tiap 2 minggu
18 Gefitinib
19 Gemsitabin
20 Hidroksi urea
a. Untuk CML. F Hydroxyurea Medac kaps 500 mg nn 40 mg/kgBB/hari selama 30 hari
b. Untuk polisitemia vera.
21 Idarubisin
22 Ifosfamid
Diberikan bersama mesna. F Ifosfamid serb inj 1000 mg/vial nn 5.000 mg/m²/hari setiap 3 minggu
bersama mesna
23 Imatinib mesilat
Diindikasikan pada :
a. LGK/CML atau LLA/ALL dengan pemeriksaan F Imatero tab 400 mg Amarox Untuk GIST: 60 tab/bulan. Untuk
kromosom philadelphia positif atau BCR ABL positif CML: 30 tab/bulan.
b. GIST yang unresectable dengan hasil pemeriksaan CD F Leukivec tab 100 mg Otto 120 tab/bulan.
117 positif.
c. Pasien dewasa dengan unresectable, recurrent
dan/atau metastatic.
24 Irinotekan
25 Kapesitabin
a. Untuk kanker kolorektal F Kapesitabin tab 500 mg nn 2.500 mg/m²/hari selama 2
b. Untuk kanker payudara metastatik setelah gagal minggu diulang tiap 3 minggu.
dengan kemoterapi lain yang mengandung antrasiklin
atau taksan.
26 Karboplatin
F Carboplatin inj 450 mg/45 mL nn AUC (Area Under the Curve) 5-6
F Carboplatin inj 150 mg/15 mL nn setiap 3 minggu.
27 Klorambusil
28 Lapatinib
29 Melfalan
30 Merkaptopurin
31 Metotreksat
Formularium 2022 34
KELAS
PABRIK
TERAPI 31
Untuk penggunaan intratekal, hanya boleh digunakan F Methotrexate tab 2,5 mg nn Untuk maintenance leukemia: 7,5
sediaan preservative free. Jika diperlukan dapat diberikan mg/hari setiap minggu. Untuk
bersama kalsium folinat (leukovorin, Ca) sebagai rescue trofoblastik ganas: 30 mg/hari
medication. selama 5 hari.
F Methotrexate inj 25 mg/mL nn Untuk trofoblastik ganas: 12.000
mg/m²/hari
32 Mitomisin
33 Nilotinib
34 Oksaliplatin
a. Untuk terapi ajuvan kanker kolorektal stadium III F Oksaliplatin serb inj 100 mg/vial nn 12x pemberian
b. Dapat digunakan untuk kanker kolorektal metastatik
35 Oktreotid LAR
Untuk akromegali atau tumor karsinoid. F Sandostatin LAR 20 mg/ml Novartis Untuk pasien akromegali yang
baru pertama mendapat 150
mg/hari selama 2 minggu, 20−30
mg/bulan setiap 4 minggu. Untuk
tumor karsinoid 20−30 mg/bulan,
maks 6 bulan.
36 Paklitaksel
F Paklitaksel inj 30 mg nn Untuk kanker ovarium diberikan
dalam kombinasi dengan sisplatin
F Paklitaksel inj 100 mg nn atau karboplatin setiap 3 minggu.
Dosis paklitaksel: 175 mg/m2/kali.
F Paklitaksel inj 300 mg nn
37 Pazopanib
38 Pemetreksed
39 Rituksimab
a. Untuk Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) F Rituksimab inj 100 mg nn 375 mg/m2 setiap 3 minggu,
dengan hasil pemeriksaaan CD20 Positif. maks 6 siklus.
b. Untuk terapi Chronic lymphocytic leukemia (CLL) F Rituksimab inj 500 mg nn
dengan hasil pemeriksaan CD20 positif.
40 Setuksimab
a. Sebagai terapi lini kedua kanker kepala dan leher tipe F Setuksimab inj 5 mg/mL nn Pemberian tiap minggu: Dosis
squamous dan dikombinasi dengan kemoterapi atau pertama 400 mg/m2, dosis
radiasi. selanjutnya 250 mg/m2 tiap
minggu. Maks 6 siklus atau
sampai terjadi progres atau timbul
efek samping yang tidak dapat
ditoleransi, mana yang terjadi
lebih dulu.
Formularium 2022 35
KELAS 40
TERAPI/ NAMA OBAT GENERIK (ISI / ZAT BERKHASIAT) FF/ Setuksimab
NAMA OBAT inj 5 mg/mL
BENTUK DAN nn Pemberian tiap minggu: Dosis
PERESEPAN
PABRIK pertamaMAKSIMAL
400 mg/m2, dosis
SUB-KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN NF (PATEN) KEKUATAN SEDIAAN
TERAPI selanjutnya 250 mg/m2 tiap
b. Tidak digunakan untuk kanker nasofaring minggu. Maks 6 siklus atau
sampai terjadi progres atau timbul
efek samping yang tidak dapat
ditoleransi, mana yang terjadi
lebih dulu.
41 Siklofosfamid
F Siklofosfamid serb inj 200 mg/vial (iv) nn
F Siklofosfamid serb inj 500 mg/vial (iv) nn
F Siklofosfamid serb inj 1 g/vial (iv) nn
42 Sisplatin
F Sisplatin serb inj 10 mg nn 100 mg/m2/hari diulang tiap 3
F Sisplatin serb inj 50 mg nn minggu
43 Sitarabin
44 Temozolomid
45 Trastuzumab
46 Vinblastin
47 Vinkristin
F Vinkristin inj 1 mg/mL nn 1,5 mg/m2 maks weekly dose 2
mg. Kecuali untuk ALL maks 3
F Vinkristin inj 2 mg/2 mL nn tahun.
48 Vinorelbin
8.4. LAIN-LAIN
1 Asam Ibandronat
a. Hiperkalsemia akibat keganasan. F Asam Ibandronat inj 6 mg /6 mL nn 1 vial/ bulan
b. Metastase tulang. F Bonevell inj 6 mg /6 mL Novell
2 Asam Zoledronat
a. Hiperkalsemia akibat keganasan. F Asam zoledronat inj 4 mg/100 mL nn 1 vial/ bulan
b. Metastase tulang.
3 Dinatrium Klodronat
4 Kalsium Folinat
a. Untuk pencegahan efek toksik metotreksat. F Kalsium Folinat inj 10 mg/mL nn Sesuai dengan dosis metotreksat
b. Memperkuat efek 5-fluorourasil. atau 400 mg/m2 setiap 2 minggu
bersama dengan 5-FU.
5 Mesna
9. ANTIPARKINSON
1 Kombinasi :
Benserazid + Levodopa F Levopar tab Meprofarm 120 tab/bulan
Formularium 2022 36
KELAS
1 PABRIK
TERAPI Benserazid + Levodopa 120 tab/bulan
F Leparson tab Dexa Medica
2 Kombinasi :
Levodopa + Carbidopa + Entecapone F Stalevo tab sal Novartis
3 Pramipeksol
F Pramipeksol tab ER 0,375 mg nn 30 tab/bulan
F Pramipeksol tab ER 0,750 mg nn
4 Ropinirol
5 Triheksifenidil
a. Dapat digunakan pada gangguan ekstrapiramidal F Triheksifenidil tab 2 mg nn 90 tab/bulan
karena obat.
b. Dalam penanganan gangguan ekstrapiramidal perlu F Hexymer kapl 2 mg Mersi
dilakukan monitoring sesuai dengan Pedoman
Penyelenggaraan Kesehatan Jiwa di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1. ANTI ANEMI
1 Asam Folat
F Asam Folat tab 1 mg nn
F Folavit tab 1 mg Sanbe
F Asam Folat tab 0,4 mg nn
F Folavit tab 0,4 mg Sanbe
2 Ferro Sulfat
3 Kombinasi :
Fe fumarat (60 mg) + asam folat (0,4 mg) F Tablet Tambah Darah tab salut nn
4 Low Molecule Feri Sucrose
5 Sianokobalamin (vitamin B12)
F Vitamin B12 tab 50 mcg nn
10.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Asam Traneksamat
Untuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan > 600 F Asam Traneksamat tab 500 mg Dexa Medica
cc. F Plasminex tab 500 mg Sanbe
F Asam Traneksamat inj 100 mg/mL Dexa Medica
F Plasminex inj 100 mg/mL Sanbe
2 Carbazochrom
NF Carbazochrome inj 50 mg/ 10 ml nn
3 Dabigatran eteksilat
4 Edoxaban
NF Lixiana tab 30 mg Kalbe Farma
Formularium 2022 37
KELAS
PABRIK
TERAPI
5 Enoksaparin Sodium
a. "Bahan dasar terbuat dari babi" F Lovenox 6000 inj 60 mg/0,6 mL Sanofi Aventis 2 vial/hari
b. Dapat digunakan untuk tromboemboli dan sindrom
koroner akut serta pencegahan clotting pada
hemodialisis, pada bedridden post operasi, medium dan
high risk.
6 Faktor koagulasi II, faktor koagulasi VII, faktor koagulasi IX, faktor koagulasi X
7 Fitomenadion (Vitamin K 1)
F Fitomenadion tab sal 10 mg nn
F Fitomenadion inj 10 mg/mL nn
a. Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg. F Fitomenadion inj 2 mg/mL nn
b. Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg.
8 Fondaparinuks
a. Digunakan untuk tromboemboli dan sindrom koroner F Arixtra inj 2,5 mg/0,5 mL Tanabe 1 vial/hari
akut.
b. Tidak digunakan sebelum dan selama prosedur F Diviti inj 2,5 mg/0,5 mL Dexa Medica
Intervensi Koroner Perkutan (IKP/PCI) pada pasien
sindrom koroner akut (ACS).
c Diberikan 6 jam setelah operasi ortopedi tungkai bawah
dan tulang belakang, dan operasi abdominal.
9 Heparin, Na
F Heparin inj 5000 UI/mL; 5 mL nn Dosis sesuai dengan target APTT
F Inviclot inj 5000 UI/mL; 5 mL Fahrenheit (maks 20.000-40.000 IU/hari
F Hepagusan inj 5000 UI/mL; 5 mL Sanbe
10 Nadroparin
11 Protamin sulfat
F Protamin sulfat inj 10 mg/ml (i.v) nn
12 Rivaroksaban
Untuk terapi DVT (Deep Veins Thrombosis) F Xarelto tab sal 15 mg Bayer 42 tab/ bulan
F Nostrok tab sal 20 mg Fahrenheit 30 tab/bulan, maks 3 bulan
13 Warfarin
a. Untuk pencegahan dan terapi thromboembolism F Warfarin tab 2 mg nn
b. Dosis harian disesuaikan target INR (2-3).
10.3. OBAT untuk KELEBIHAN BESI
1 Deferasiroks
2 Deferipron
3 Deferoksamin
10.4. HEMATOPOETIK
Formularium 2022 38
KELAS
PABRIK
TERAPI
1 Eltrombopag
2 Eritropoetin-Alfa
Hanya untuk penderita CKD Stadium 4, 5, dan 5 dengan dialisis (HD, CAPD) dengan kriteria :
a) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL (terapi F Eritropoetin-alfa inj 2.000 UI/mL nn 50-100 IU/kgBB diberikan maks
rumatan). 2x seminggu
b) Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau indeks F Eritropoetin-alfa inj 3.000 UI/mL nn
saturasi besi (SI/TIBC x 100%) > 20%.
3 Eritropoetin-Beta
4 Filgrastim
Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi F Filgrastim inj 300 mcg/mL nn 1 vial/hari selama 5 hari.
(leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrofil kurang dari
1500/mm3). Pemakaian protokol FLAG dan RICE.
5 Lenograstim
6 Metoksi polietilen glikol-epoetin beta
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1. PRODUK DARAH
1 Faktor VIIa (rekombinan)
2 Faktor VIII (konsentrat)
a. Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan. F Koate - DVI serb inj 500 IU Dipa Pharm.
b. Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli
penyakit dalam & anak
3 Faktor IX Kompleks
11.2. PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
1 Albumin Serum Normal (Human Albumin)
1. Inj 5 %
a. Untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan terbakar > F Human albumin inj 5% x 50 mL nn Diberikan selama 24 jam.
30%) dan kadar albumin < 2,5 g/dL. Perhitungkan kebutuhan albumin
b. Untuk plasmaferesis. berdasarkan BB
2. Inj 20 %
a. Kadar albumin < 2,5 g/dL, dan/atau untuk kasus F Human albumin inj 20% x 100 mL nn 100 mL/hari, 300 mL/minggu
perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik.
b. Hanya diberikan apabila terdapat kondisi presyok atau
syok, dan/atau untuk kasus asites yang
masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau
perut.
3. Inj 25 %
Formularium 2022 39
KELAS
PABRIK
TERAPI
a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 2,5 g/dL, F Human albumin inj 25% x 100 mL nn 100 mL/hari, 300 mL/minggu
dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk
sindrom nefrotik.
b. Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau
syok, dan/atau untuk kasus asites yang masif/intens
dengan penekanan organ pernafasan atau perut.
2 Fraksi Protein Plasma
3 Koloid HES BM 130.000
a. Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik. NF Hidroxyl Ethyl Starch lar inf 6% nn
b. Menurunkan risiko kematian pada gagal ginjal kronik. NF Sanbe Hest 130 lar inf 6% x 500 mL Sanbe
NF Widahest inf 500 mL Widatra Bhakti
4 Pengganti plasma golongan gelatine
Untuk penatalaksanaan syok hipovolemik. F Gelofusine lar inf 4% x 500 mL Phapros
12. DIAGNOSTIK
12.1. BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
12.1.1. GASTROINTESTINAL
1 Barium sulfat
F Barium Sulfat 98% serb nn
12.1.2. INTRAVASKULAR
1 Iodiksanol
2 Ioheksol
F Xolmetras inj 350 mg/mL Fahrenheit
3 Iopamidol
F Iopamiro 200-370 mg Iodium/mL Dipa Pharm.
4 Iopromid
12.1.3. INTRATEKAL
1 Ioheksol
2 Iopamidol
12.1.4. BODY CAVITY
1 Kombinasi:
Meglumin amidotrizoat + sodium amidotrizoat
12.2. TES FUNGSI
12.2.1. GINJAL
1 Natrium aminohipurat
12.2.2. MATA
1 Natrium fluoresein
a. Memiliki dokter yang kompeten untuk mengantisipasi F Cendo Fluorescein TM 2% Cendo
reaksi anafilaksis.
Formularium 2022 40
KELAS
PABRIK
NF Cendo Fluorescein
(PATEN) TM 2%
KEKUATAN SEDIAAN Cendo MAKSIMAL
TERAPI
b. Memiliki alat untuk melakukan Fundus Fluorescein
Angiography (FFA) dan/atau Indocyanine Green (ICG)
fotografi/videografi.
2 Tropikamid
F Cendo Mydriatil TM 0,5% Cendo
F Cendo Mydriatil TM 1% Cendo
12.2.3. KULIT
1 Tuberkulin Protein Purified Derivative
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
13.1. ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
F Hidrogen Peroksida cairan 3% nn
2 Klorheksidin
3 Povidon Iodin
F Povidon Iodin Soln Mahakam BF
13.2. DISINFEKTAN
1 Etanol
F Alkohol 70% Soln nn
2 Kalsium hipoklorit
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol
2 Formokresol
3 Gutta Percha dan Paper Points
4 Kalsium Hidroksida
5 Klorfenol Kamfer Mentol (CHKM)
6 Klorheksidin
7 Natrium Hipoklorit
8 Pasta Pengisi Saluran Akar
9 Povidon Iodin
14.2. ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 Nistatin
F Nistatin susp 100.000 UI/mL nn
F Constantia susp 100.000 UI/mL Novell
14.3. OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 Fluor
14.4. BAHAN TUMPAT
1 Bahan Tumpatan Sementara
Formularium 2022 41
KELAS
PABRIK
TERAPI
2 Glass Ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment )
3 Komposit Resin
14.5. PREPARAT LAINNYA
1 Anestetik Lokal Gigi Kombinasi :
Lidokain HCl 2% + epinefrin 1:80.000 F Lidocain Compositum Inj 2 mL nn
F Pehacain Inj 2 mL Phapros
2 Aquadest
3 Articulating Paper
4 Benzydamin HCl
NF Tantum Verde botol 60 ml Soho
5 Etil Klorida
6 Ferrakrilum
7 Kombinasi:
Triamsinolon asetonid + dimetil-klortetrasiklin
8 Lidokain
F Lidocain inj 2% (HCl) nn
9 Pasta Devitalisasi (non arsen)
10 Surgical ginggival pack
15. DIURETIK dam OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1. DIURETIK
1 Furosemid
F Furosemid tab 40 mg nn 90 tab/bulan
F Furosemid inj 10 mg/mL nn
F Uresix inj 10 mg/mL Capri
2 Hidroklorotiazid
F HCT tab 25 mg nn 30 tab/bulan
3 Manitol
F Otsu-Manitol inf 20 % x 250 mL Otsuka 2 btl/hari
4 Spironolactone
F Spironolactone tab 25 mg nn 30 tab/bulan
F Spironolactone tab 100 mg nn 30 tab/bulan
15.2. OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
1 Doksazosin
2 Dutasterid
F Dutasterid kaps 0,5 mg nn 30 kaps /bulan
F Avodart kaps 0,5 mg Glaxo SK
F Reinpid kaps 0,5 mg Novell
3 Finasterid
Formularium 2022 42
KELAS
PABRIK
TERAPI
4 Silodosin
Hanya diberikan pada pasien yang sebelumnya telah F Urief tab 4 mg Eisai 60 tab/bulan
mendapat terazosin.
5 Tamsulosin
F Harnal D tab 0,2 mg Combined 30 tab/bulan
F Tamsulosin tab SR 0,4 mg nn
F Harnal OCAS tab SR 0,4 mg Combined 30 tab/bulan
F Prostam SR tab SR 0,4 mg Novell
6 Terasozin
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN dan KONTRASEPSI
16.1. HORMON ANTIDIURETIK
1 Desmopresin
2 Vasopresin
F Farpresin inj 20 IU/mL Fahrenheit
16.2. ANTIDIABETES
16.2.1. ANTIDIABETES ORAL
1 Akarbose
F Acarbose tab 50 mg nn 90 tab/bulan
F Acarbose tab 100 mg nn
2 Dapagliflozin
NF Forxiga tab 5 mg Astra Zeneca
3 Glibenklamid
4 Gliklazid
F Gliklazid tab MR 60 mg nn 30 tab/bulan
F Diamicron MR 60 tab MR 60 mg Darya Varia
F Gliklazid tab 80 mg nn 60 tab/bulan.
5 Glikuidon
Untuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan gangguan F Glikuidon tab 30 mg nn 90 tab/bulan
fungsi ginjal ringan sampai berat.
6 Glimepirid
F Glimepirid tab 1 mg nn 60 tab/bulan
F Glimepirid tab 2 mg nn
F Glimepirid tab 3 mg nn
F Glimepirid tab 4 mg nn 30 tab/bulan
7 Glipizid
8 Metformin
F Metformin tab 500 mg nn 120 tab/bulan
F Metformin tab 850 mg nn 60 tab/bulan
Formularium 2022 43
KELAS
PABRIK
TERAPI
9 Pioglitazon
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal jantung atau F Pioglitazon tab 15 mg nn 30 tab/bulan
edema karena sebab lain dan/atau riwayat keluarga F Pioglitazon tab 30 mg nn
bladder cancer F Tazovell tab 30 mg Novell
10 Sitagliptin
11 Vildagliptin
a. Tidak digunakan sebagai lini pertama/ terapi inisial F Galvus tab 50 mg Novartis 60 tab/bulan
b. Sebagai terapi tambahan pada metformin dan/atau
sulfenilurea dengan dosis optimal yang masih dapat
ditoleransi oleh pasien
c. Tidak digunakan sebagai obat tunggal
16.2.2. ANTIDIABETES PARENTERAL
16.2.2.1. HUMAN INSULIN
Wanita hamil yang memerlukan insulin maka diutamakan menggunakan human insulin.
1 Insulin Basal
2 Insulin Prandial
3 Insulin Campuran
16.2.2.2. ANALOG INSULIN
1 Insulin basal
a. Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah diberikan kombinasi metformin dosis optimal dan obat diabetes oral lainnya namun kadar glukosa darahnya belum terkendali
(HbA1C > 7,5% atau gula darah rerata > 169 mg/dL). Atau
b. Pasien diabetes melitus tipe 2 dengan kadar HbA1C nya > 9% disertai dengan gejala-gejala dekompensasi metabolik.
c. Pemberian insulin pada (a) dan (b) dapat dilanjutkan untuk pasien diabetes melitus tipe 2, jika insulin dibutuhkan untuk mempertahankan pengendalian glukosa darah.
F Insulin Basal FlexPen 100 u/mL nn
F Lantus XR Pen 300 IU/mL Sanofi Aventis
2 Insulin Prandial
F Insulin Aspart FlexPen 100 u/mL nn
F Insulin Glulisine FlexPen 100 u/mL nn
F Insulin Lispro FlexPen 100 u/mL nn
3 Insulin Campuran
a. Pasien diabetes melitus tipe 2 yang sudah diberikan kombinasi metformin dosis optimal dan obat diabetes oral lainnya namun kadar glukosa darahnya belum terkendali
(HbA1C > 7,5% atau gula darah rerata >169 mg/dL). Atau
b. Pasien diabetes melitus tipe 2 dengan kadar HbA1C nya > 9% disertai dengan gejala-gejala dekompensasi metabolik.
c. Pemberian insulin pada (a) dan (b) dapat dilanjutkan untuk pasien diabetes melitus tipe 2, jika insulin dibutuhkan untuk mempertahankan pengendalian glukosa darah.
F NovoMix 30 FlexPen FlexPen 100 u/mL x 3 Novo Nordisk
mL
F Humalog Mix25 Pen 100 IU/mL x 3 mL Eli Lilly
16.3. HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
Formularium 2022 44
KELAS
PABRIK
TERAPI
16.3.1. ANDROGEN
1 Testosteron
16.3.2. ESTROGEN
1 Estrogen terkonjugasi
16.3.3. PROGESTOGEN
1 Linestrenol
2 Medroksi progesteron asetat
3 Micronised progesterone
NF Utrogestan kaps 200 mg Lapi
NF Microgest kaps 100 mg Lapi
4 Nomegestrol asetat
5 Noretisteron
Hanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus F Primolut N tab 5 mg Bayer 30 tab/bulan
abnormal dan endometriosis.
16.3.4. KONTRASEPSI
16.3.4.1. KONTRASEPSI, AKDR (IUD)
1 Copper T
F Copper T set/buah nn
16.4. HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 Karbimazol
2 Levotiroksin
F Levotiroksin tab 100 mcg nn
F Tiavell tab 100 mcg Novell 60 tab/bulan
3 Propiltiourasil
F Propiltiourasil tab 100 mg nn Untuk bulan pertama maks180
tab/bulan
4 Tiamazol
F Tiamazol tab 5 mg nn 120 tab/bulan
F Velthrom tab 5 mg Novell
F Tiamazol tab 10 mg nn Untuk bulan pertama maks 90
F Velthrom tab 10 mg Novell tab/bulan
16.5. KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
F Dexamethasone tab 0,5 mg nn
F Cortidex tab 0,5 mg Sanbe
F Dexamethasone inj 5 mg/mL nn
2 Hidrokortison
F Hidrokortison serb inj 100mg nn
Formularium 2022 45
KELAS
2 PABRIK
TERAPI
F Fartison serb inj 100mg Fahrenheit
3 Metilprednisolon
Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam F Methylprednisolone inj 125 mg/vial nn
waktu relatif singkat.
3 Prednison
F Prednisone tab 5 mg nn
4 Triamsinolon asetonida
F Triamsinolon Asetonid inj 10 mg/mL nn
F Trilac inj 10 mg/mL Novell
NF Trilac tab 4 mg Novell
NF Kenalog in Orabase dental paste 0.1 % Taisho
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.1. ANTIANGINA
1 Amlodipin
Untuk angina dengan bradiaritmia. F Amlodipine tab 5 mg nn 30 tab/bulan
2 Atenolol
3 Diltiazem
4 Gliseril Trinitrat
F Nitrokaf Retard kaps SR 2,5 mg Kimia Farma 90 kaps/bulan
NF Carnit inj 1 mg/ml 10 ml Novell
5 Isosorbid Dinitrat
F Isosorbid Dinitrat tab 5 mg nn 90 tab/bulan
Untuk kasus rawat inap dan UGD. F Isosorbid Dinitrat inj 10 mg/10 mL nn
F Farsorbid inj 10 mg/10 mL Fahrenheit
F Nosorbid inj 10 mg/10 mL Novell
6 Ivabradin
7 Ranolazin
NF Ranexa tab 500 mg Menarini
8 Trimetazidin Dihidroklorida
NF Angintriz MR tab lepas lambat 35 mg Novell
NF Miozidin tab 35 mg Fahrenheit
17.2. ANTIARITMIA
1 Adenosin
2 Amiodaron
F Amiodaron tab 200 mg nn 30 tab/bulan
Formularium 2022 46
KELAS
2 PABRIK
TERAPI
Untuk kasus rawat inap F Amiodaron inj 50 mg/mL nn
3 Digoxin
F Digoxin tab 0,25 mg nn 30 tab/bulan
F Fargoxin inj 0,25 mg/mL Fahrenheit
4 Diltiazem HCl
F Herbesser inj 50 mg Tanabe
5 Lidokain
6 Propranolol
a. Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid. F Propranolol tab 10 mg nn 90 tab/bulan
b. tuk tremor esensial, tremor distonia, dan tremor holmes
7 Verapamil
17.3 ANTIHIPERTENSI
17.3.1. ANTIHIPERTENSI SISTEMIK
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
1 Amlodipin
F Amlodipine tab 5 mg nn 30 tab/bulan
F Intervask tab 5 mg Interbat
F Amlodipine tab 10 mg nn
F Intervask tab 10 mg Interbat
2 Atenolol
3 Bisoprolol
F Bisoprolol tab 2,5 mg nn 30 tab/bulan
F Bisovell tab 2,5 mg Novell
F Bisoprolol tab 5 mg nn
4 Diltiazem
F Herbesser CD 100 kaps 100 mg Tanabe 30 kaps/bulan
F Herbesser CD 200 kaps 200 mg Tanabe
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus F Herbesser inj 50 mg Tanabe
rawat inap.
5 Doksazosin
6 Hidroklorotiazid
F Hidroklorotiazid tab 25 mg nn 30 tab/bulan
7 Imidapril
F Tanapres tab 5 mg Tanabe 30 tab/bulan
F Tanapres tab 10 mg Tanabe
8 Irbesartan
Formularium 2022 47
KELAS
PABRIK
TERAPI 8
Untuk pasien yang telah mendapatkan ACE inhibitor F Irbesartan tab 150 mg nn 30 tab/bulan
sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami
intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan F Irbesartan tab 300 mg nn
melampirkan resep sebelumnya.
9 Kandesartan
F Candesartan tab 8 mg nn 30 tab/bulan
F Candesartan tab 16 mg nn
10 Kaptopril
F Captopril tab 12,5 mg nn 90 tab/bulan
F Captopril tab 25 mg nn
11 Klonidin
F Klonidin tab 0,15 mg Kimia Farma 90 tab/bulan
12 Klortalidon
13 Lisinopril
F Lisinopril tab 5 mg Dexa Medica 30 tab/bulan
F Lisinopril tab 10 mg Dexa Medica
14 Metildopa
Untuk hipertensi pada wanita hamil F Dopamet tab 250 mg Actavis 90 tab/bulan
15 Metoprolol
F Fapresor inj 5 mg/ 5 mL Fahrenheit
16 Nifedipin
F Nifedipine kaps 10 mg nn 90 tab/bulan
F Adalat Oros tab 30 mg Bayer 30 tab/bulan
17 Nikardipin
Hanya untuk pasien dengan hipertensi berat dan F Nicardipine inj 1 mg/mLx10 mL nn
memerlukan perawatan. F Anhisan inj 1 mg/mLx10 mL Sanbe
18 Nimodipin
a. Untuk pencegahan kasus vasospasme pada F Nimotop tab 30 mg Bayer 8 tab/hari maks 18 hari
pengobatan perdarahan subarachnoid. F Nimodipin inf 10 mg/50 mL nn Maks 3 hari
b. Hanya diberikan di ruang perawatan. F Nimotop inf 10 mg/50 mL Bayer
19 Perindopril Arginin
20 Prostaglandin (PGE1)
21 Ramipril
F Ramipril tab 10 mg nn 30 tab/bulan
F Ramipril tab 5 mg nn
22 Telmisartan
Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 F Telmisartan tab 40 mg nn 30 tab/bulan
mL/menit/ 1,73 m2 F Tinov tab 40 mg Novell
Formularium 2022 48
KELAS
DigunakanDAN
untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30 PABRIK 30 tab/bulan
SUB-KELAS RESTRIKSI PENGGUNAAN NF (PATEN) KEKUATAN SEDIAAN MAKSIMAL
TERAPI mL/menit/ 1,73 m2
F Telmisartan tab 80 mg nn
F Tinov tab 80 mg Novell
23 Valsartan
Untuk pasien yang telah mendapatkan ACE inhibitor F Valsartan tab 80 mg nn 30 tab/bulan
sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami F Diovan tab 80 mg Novartis
intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan F Valsartan tab 160 mg nn
melampirkan resep sebelumnya. F Diovan tab 160 mg Novartis
24 Verapamil
F Isoptin SR kapl 240 mg Abbott 30 tab/bulan
17.3.2. ANTIHIPERTENSI PULMONAL
1 Beraprost Na
F Dorner tab 20 mcg Astellas 90 tab/bulan
2 Iloprost
3 Sildenafil
a. Digunakan untuk Hipertensi Arteri Pulmonal (HAP) F Sildenafil tab 20 mg nn 90 tab/bulan
pada pasien dewasa. Diagnosis ditegakkan dengan
echocardiography.
b. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Jantung
atau Bedah Jantung.
17.4. ANTIAGREGASI PLATELET
1 Asam Asetilsalisilat (Asetosal)
F Miniaspi tab 80 mg Mersi 30 tab/bulan
F Aspilets tab 80 mg Darya Varia
2 Klopidogrel
a. Diberikan pada pasien yang direncanakan untuk F Klopidogrel tab 75 mg nn Diberikan 1 x 75 mg selama 10
dilakukan prosedur PCI elektif. hari sebelum PCI/kateterisasi dan
dilanjutkan dosis rumatan
(maintenance) 1 x 75 mg/hari
maks selama 12 bulan.
b. Diberikan pada pasien yang akan dilakukan prosedur F Platogrix tab 75 mg Aventis Diberikan loading dose 600 mg
primary PCI atau early PCI. pre tindakan dilanjutkan dengan
dosis rumatan (maintenance) 1 x
75 mg/hari maks selama 12
bulan.
c. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, Diberikan 1 x 75 mg maks selama
ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial 12 bulan.
Disease (PAD).
Formularium 2022 49
F Platogrix tab 75 mg Aventis
KELAS
PABRIK
TERAPI
d. Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON Diberikan 1 x 75 mg maks selama
STEMI (unstable angina) dan STEMI. 12 bulan.
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan
e.
obatobat golongan
Lazimnya Proton
klopidogrel Pumpbersama
diberikan Inhibitordengan
(PPI).
f.
antiplatelet aspirin atau antiplatelet lainnya dosis
Hanya untuk loading dose pada pasien yang menjalani F Plavix tab 300 mg Aventis
Percutaneous Coronary Intervention (PCI).
3 Silostazol
Secondary prevention pada pasien stroke dengan Cerebral F Pletaal SR kaps 100 mg Otsuka 60 kaps/bulan
Small Vessel Disease (CSVD).
4 Tikagrelor
Untuk pasien kasus PCI dengan Acute Coronary Syndrome F Brilinta tab 90 mg Astra Zeneca 60 tab/bulan, maks 1 tahun
(ACS).
17.5. TROMBOLITIK
1 Alteplase
2 Streptokinase
a. Kontraindikasi: tidak boleh diberikan jika ditemukan F Fibrion serb inj 1,5 juta IU Dexa Medica
kontraindikasi fibrinolitik antara lain: riwayat stroke
hemoragik atau riwayat stroke iskemik dalam 6 bulan
terakhir, AVM, tumor otak, trauma kepala, perdarahan
aktif gastrointestinal, pasca operasi besar dalam 3
bulan, dan diseksi aorta.
b. Infark miokard akut dengan onset < 12 jam.

17.6. OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 Bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi F Bisoprolol tab 2,5 mg nn 30 tab/bulan
ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi. F Bisoprolol tab 5 mg nn
2 Digoxin
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus F Digoxin tab 0,25 mg nn 30 tab/bulan
takikardia. F Fargoxin inj 0,25 mg/mL Fahrenheit
3 Furosemid
F Furosemid tab 40 mg nn 120 tab/bulan
F Furosemid inj 10 mg/mL nn
F Uresix inj 10 mg/mL Fahrenheit
F Farsix inj 10 mg/mL Capri
4 Isosorbid Dinitrat
Untuk gagal jantung akut. F Isosorbid Dinitrat inj 10 mg/10 mL nn
F Farsorbid inj 10 mg/10 mL Fahrenheit
5 Isosorbid Mononitrat
Formularium 2022 50
KELAS
PABRIK
TERAPI 5
NF Imocard SR tab 60 mg Novell
6 Ivabradin
7 Kandesartan
Untuk pasien yang telah mendapatkan ACE inhibitor F Candesartan tab 8 mg nn 30 tab/bulan
sebelumnya sekurang-kurangnya 1 bulan dan mengalami
intoleransi terhadap ACE inhibitor yang dibuktikan dengan F Candesartan tab 16 mg nn
melampirkan resep sebelumnya.
8 Kaptopril
F Captopril tab 12,5 mg nn 90 tab/bulan
F Captopril tab 25 mg nn
9 Karvedilol
F Karvedilol tab 6,25 mg nn 60 tab/bulan
10 Milrinon
11 Ramipril
F Ramipril tab 10 mg nn 30 tab/bulan
F Ramipril tab 5 mg nn
12 Sacubitril Valsartan
a. Hanya untuk pasien yang tidak respons terhadap F Uperio 100 mg Novartis 60 tab/bulan
golongan ARB dan ACE inhibitor.
b. Hanya pada pasien dengan reduced ejection fraction
(LVEF ≤ 40%).
13 Spironolakton
F Spironolakton tab 25 mg nn 30 tab/bulan
17.7. OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 Dobutamin
F Dobutamin inj 50 mg/mL nn
F Inotrop inj 25 mg/mL Fahrenheit
2 Dopamin
a. Hanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis F Dopamin inj 40 mg/mL nn
akut dan syok septik.
b. Tidak untuk syok hipovolemik. F Udopa inj 40 mg/mL Dipa Pharm.
3 Epinefrin (adrenalin)
F Epinephrine inj 1 mg/mL nn
4 Kafein Sitrat
NF caffein citrat serb nn
5 Norepinefrin
F Norepinephrine inj 1 mg/mL nn
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Formularium 2022 51
KELAS
PABRIK
TERAPI
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia.
1 Atorvastatin (Atorvastatin Ca)
a. Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan F Atorvastatin 20 mg nn 60 tab/bulan
berturut-turut dengan dosis 40 mg/hari pasien tidak
mencapai target penurunan LDL < 100 mg/dL,
disamping diet ketat lemak. Atau
b. Pasien ASCVD (pasca PCI/CABG, stroke iskemi
dan/atau PAD, pascainfark) yang dibuktikan dengan
EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus diperiksa setiap 6
bulan.
2 Fenofibrat
a. Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar F Fenofibrate kaps 300 mg nn 30 kaps/bulan
trigliserida > 250 mg/dL.
b. Pemeriksaan trigliserida dilakukan pada pasien yang
telah menjalani puasa minimal 12 jam.
3 Gemfibrozil
a. Hanya untuk hipertrigliseridimia. F Gemfibrozil kaps 300 mg nn 30 kaps/bulan
b. Tidak dianjurkan diberikan bersama statin F Gemfibrozil kaps 600 mg nn
4 Kolestiramin
F Sequest serb Novell 4 sachet
5 Pravastatin
6 Rosuvastatin
a. Jika setelah pemberian simvastatin selama 3 bulan F Rosuvastatin tab 10 mg nn 60 tab/bulan
berturut-turut dengan dosis 40 mg/hari pasien tidak
mencapai target penurunan LDL < 100 mg/dL,
disamping diet ketat lemak; atau
b. Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi NF Nistrol tab 20 mg Novell
dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan
bulan.
NF Rovator tab 20 mg Guardian
7 Simvastatin
a. kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi F Simvastatin tab sal 20 mg nn 30 tab/bulan
diabetes melitus/PJK.
Formularium 2022 52
KELAS
PABRIK
NF Simvastatin
(PATEN) tab sal 20
KEKUATAN mg
SEDIAAN nn 30 tab/bulan
MAKSIMAL
TERAPI
b. Pasien ASCVD (post PCI, CABG, stroke iskemi
dan/atau PAD, pasca infark) yang dibuktikan dengan
bulan.
c. kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus.

Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien
terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium
LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
17.9 HIPOTENSI akibat ANESTESI REGIONAL
1 Efedrin
F Efedrin inj 50 mg/mL nn
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.1. ANTIAKNE
1 Asam retinoat
18.2. ANTIBAKTERI
1 Antibakteri, kombinasi :
basitrasin (500 UI/g) + polimiksin B (10.000 UI/g)
2 Framisetin Sulfat
F Framisetin Sulfat tulle 1 % nn
3 Gentamisin Sulfat
NF Gentamisin salep kulit nn
4 Mupirosin
5 Natrium Fusidat
F Fusycom salep 2% Combined
6Perak Sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar F Silver Sulfadiazine krim 1 % Darya Varia
18.3. ANTIFUNGI
1 Antifungi, kombinasi :
asam benzoat (6%) + asam salisilat (3%)
2 Ketokonazol
F Ketoconazole krim 2% nn
3 Klotrimazol
4 Mikonazol
F Mikonazol krim 2% nn
5 Nistatin
18.4. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 Betametason
Formularium 2022 53
KELAS
PABRIK
TERAPI 1
F Betametasone krim 0,1% nn
2 Desoksimetason
F Desoxymethasone krim 0,25% nn
3 Diflukortolon Valerat
4 Flusinolon Asetonid
5 Hidrokortison
F Hidrokortison krim 1% nn
F Hidrokortison krim 2,5% nn
6 Klobetasol Propionat
7 Mometason Furoat
18.5. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Permetrin
F Permetrin krim 5% x 30g nn
2 Kombinasi :
Asam salisilat 2% + belerang endap 4% F Salep 2-4 salep 5 g nn
3 Kombinasi :
Lindane 1% + Asam Usnat 1% NF Scabicid krim 10 g Pharmasolindo
18.6. KAUSTIK
1 Perak Nitrat
2 Polikresulen
3 Podofilin
18.7. KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 Asam Salisilat
2 Liquor carbonis detergens
18.8. LAIN-LAIN
1 Asam Salisilat
2 Asiklovir
NF Acyclovir krim 5% nn
3 Bedak Salisil
4 Kalamin
5 O2 (converted to ozoned), olive oil
NF Sanoskin Oxy gel 13 g Interbat
6 Triamsinolon Asetonid
Hanya untuk keloid F Triamsinolon Asetonid inj 10 mg/mL nn
7 Urea
F Carmed krim 10% x 40g Surya Demato
19. LARUTAN DIALISIS PERITONIAL
1 Dialisa Peritoneal
Formularium 2022 54
KELAS
PABRIK
TERAPI
2 Hemodialisa
F n/a lar nn
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1. ORAL
1 Garam Oralit
Natrium Klorida + Kalium Klorida + Trinatrium Sitrat Dihidrat F Oralit serb untuk 200 mL air Kimia Farma
+ Glukosa Anhidrat NF Dehidralyte lar Novell
NF Pedialyte liq Abbott
2 Kalium Klorida
F KSR tab SR 600 mg Merck 90 tab/bulan
3 Kalium Aspartat
F Kalium Aspartat tab 300 mg nn 90 tab/bulan
4 Kombinasi :
Monascus puspureus (angkak), ekstrak psidii folium, NaCl, NF Trolit serb Anugrah Pharm
KCl, Natrium sitrat, dekstrosa, Vitamin B1, B2, B6, B12, Zinc
glukonat
5 Natrium Bikarbonat
F Natrium Bikarbonat tab 500 mg nn 90 tab/bulan
6 Zinc
Untuk anak usia < 2 tahun. F Zinc drops 10 mg/ml nn
20.2. PARENTERAL
20.2.1. LARUTAN MENGANDUNG ASAM AMINO
1 Kombinasi :
Asam Amino + Taurine F Aminosteril Infant 6% inf 100 mL Fresenius
F Aminosteril Infant inf 100 mL Fresenius
10%
2 Kombinasi :
Asam amino 5%, Karbohidrat dan Elektrolit F Aminofusin Hepar inf 500 mL Kalbe Farma
3 Kombinasi :
Asam amino 5%, karbohidrat, vitamin dan elektrolit F Comafusin Hepar inf 500 mL Kalbe Farma
4 Kombinasi :
Asam amino 7% F Nephrosteril inf 250 mL Fresenius
5 Kombinasi :
Asam amino 8% dan elektrolit F Renosan inf 500 mL Sanbe
6 N(2) - L - Alanyl - L Glutamine
F Gabaxa inj 100 mL/ vial Fahrenheit
F Glutiven inj 100 mL/ vial Dexa Medica
20.2.2. LARUTAN MENGANDUNG ELEKTROLIT
Formularium 2022 55
KELAS
PABRIK
TERAPI
1 Dextrose
F D 40% inj 25 mL nn
2 Kalium Klorida
F KCl 7,46% inj 25 mL nn
3 Natrium Klorida
F NaCl 0,45% inf 500 mL nn
F NaCl 0,9% inf 250 mL B Braun
F NaCl 3% inf 500 mL Otsuka
F NaCl 15% inj 20 mL nn
4 Sodium Glycerophosphate
F Glycophos 20 mL Fresenius
5 Tiap liter :
Kalsium Klorida dihidrat 0.2 g, Kalium Klorida 0.3 g, Natrium F Ringer Asetat inf 500 mL nn
Asetat trihidrat 3.8 g, Natrium Klorida 6 g
6 Tiap liter :
Natrium Klorida 6 g, Natrium laktat 3.2 g, Kalium Klorida 0.4 F Ringer Laktat inf 1000 mL nn
g, Kalsium Klorida 0.27 g
7 Tiap liter :
Na 130 mEq, K 4 mEq, Cl 109 mEq, Ca 3 mEq, Acetate 28 F Asering-5 inf 500 mL Otsuka
mEq, anhydrous dextrose 50g
8 Tiap liter :
Na 38.5 meq, Cl 38.5 meq, glukosa 37.5 g F KA-EN 1B inf 500 mL (IV) Otsuka
9 Tiap liter :
Sorbitol 50 g, NaCl 3,623 g, KCl 1,342 g, CaCl2 0,294 g, F Tutosol inf 500 mL Kalbe Farma
MgCl2 0,610 g, Na Acetate 5,171 g
20.2.3. LARUTAN MENGANDUNG KARBOHIDRAT
1 Glukosa
F Glukosa 5% inf 100 mL nn
20.2.4. LARUTAN MENGANDUNG KARBOHIDRAT + ELEKTROLIT
1 Tiap liter :
KCl 3 g, NaCl 9 g F Wida KN-2 inj 500 mL Widatra Bhakti
2 Tiap liter :
Glukosa 55 g, NaCl 8,6 g, KCl 0,3 g, CACl2 0,33 g, air F Ringer Dextrose inf 500 mL nn
untuk inj ad 1000 mL
Formularium 2022 56
KELAS
PABRIK
TERAPI
3 Tiap liter :
1. Glukosa 55g, NaCl 9 g F D5 - NS inf 500 mL nn
2. Glukosa 55g, NaCl 2,25 g F D5 - 1/4 NS inf 500 mL nn
3. Glukosa 55 g, NaCl 4,5 g F D5 - 1/2 NS inf 500 mL nn
F D10 - 1/5 NS inf 500 mL nn
F D12,5 - 1/5 NS inf 500 mL nn
4 Tiap liter :
Na 100 meq, Cl 90 meq, K 18 meq, Ca 4 meq, Mg 6 meq, F Futrolit inf 500 mL Sanbe
acetate 38 meq, (Natrium Klorida 3.624 g, Kalium Klorida
1.342 g, Kalsium klorida 0.294 g, Magnesium hidroksida
0.61 g, Natrium asetat 5.172 g, air umtuk inj 1,000 mL).
5 Tiap liter :
1. Na 50 mEq, K 20 mEq, Cl 50 mEq, laktat 20 mEq, F KA-EN MG3 inf 500 mL Widatra Bhakti
glukosa 100 g
2. Na 50 mEq, K 20 mEq, Cl 50 mEq, laktat 20 mEq, F KA-EN 3B inf 500 mL Widatra Bhakti
glukosa 27 g
6 Tiap liter :
maltose 200kal/L, Na.130mea/L, K: 4mea/L, Cl: F Hydromal inf 500mL Sanbe
109mea/L, Ca: 2,7mea/L, Laktat: 38 mea/L, osm: 525
mosm/L
20.2.5. LARUTAN MENGANDUNG LIPID
1 Kombinasi :
Refined olive oil dan refined soya bean oil 20% F Clinoleic 20% emulsi untuk inf 100 mL Kalbe Farma
2 Kombinasi:
Refined soybean oil 6 g, medium chain triglycerides 6 g, F Smoflipid 20 % emulsi untuk inf 100 mL Fresenius
refined olive oil 5 g, purified fish oil rich in omega 3 acid 3 g
20.2.6. LARUTAN MENGANDUNG ASAM AMINO+ELEKTROLIT+KARBOHIDRAT+LIPID
Hanya digunakan untuk pasien dengan Total Parenteral Nutrition (TPN).
1 Kombinasi :
Asam Amino 45g, Glukosa 130g, Lipid 68g dan Elektrolit F Kabiven Peripheral inf 1920 mL Frensenius
20.2.7. LARUTAN MENGANDUNG FOSFAT ANORGANIK (NaH2PO4/KH2PO4) DENGAN/TANPA VITAMIN YANG LARUT DALAM AIR
20.2.8. LARUTAN MENGANDUNG VITAMIN YANG LARUT DALAM LEMAK (VITAMIN A, D, E, K)
20.3. LAIN-LAIN
1 Air untuk injeksi
F Aqua pro Injeksi 25 ml nn
F Aqua pro Injeksi 250 ml nn
2 Air untuk irigasi
F Air untuk Irigasi inf 1000 mL nn
Formularium 2022 57
KELAS
PABRIK
TERAPI
3 Manitol
F Manitol lar inf 20% nn
21. OBAT untuk MATA
1 Manitol
21.1. ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain
F Pantocain eye drop 0,5 % Cendo
21.2. ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin B
2 Asam fusidat
3 Asiklovir
Hanya untuk kasus keratitis herpetiformis. F Acyclovir Salep mata 3% nn
F Hervis salep mata 3,5 g Cendo
4 Gatifloksasin
NF Glifox TM 0,6 mL Cendo
5 Gentamisin
F Gentamisin TM 1% nn
F Sagestam SM 3 mg/mL Sanbe Vision
6 Kloramfenikol
F Kloramfenikol EO Salep mata 1% nn
7 Kombinasi :
NF Polidemisin TM 5 mL Sanbe Vision
NF Polidemisin SM 3.5g Sanbe Vision
NF Xitrol MD TM 5 mL Cendo
NF Xitrol SM 3.5g Cendo
8 Kombinasi :
Tobramisin, Dexamethasone NF Tobroson TM 5 mL Cendo
9 Levofloksasin
Hanya digunakan untuk operasi intraokular, keratitis, F Levocin TM 50 mg/mL Sanbe Vision
operasi katarak dan infeksi berat. F LFX TM 0,6 mL Cendo
F LFX TM 5 mL Cendo
10 Moksifloksasin
F Moxifloxacin TM 0,5% x 3 mL nn
11 Natamisin
a. Lini pertama terapi keratomikosis yang pada F Natacen TM 50 mg/0,6 mL Cendo
pemeriksaan KOH ditemukan filamen.
b. Disertai hasil KOH dari scraping kornea
12 Ofloksasin
Formularium 2022 58
KELAS
PABRIK
TERAPI 12
NF Floxa TM 5 mL Cendo
13 Oksitetrasiklin
F Oxytetracyclin salep mata 1% nn
14 Siprofloksasin
NF Ulcori TM 0,6 mL Cendo
NF Baquinor TM 5 mL Sanbe Vision
15 Tetrasiklin
16 Tobramisin
F Tobro TM 5 mL Cendo
21.3. ANTIINFLAMASI
1 Betametason
F Vosama TM 0,3 mL Cendo
2 Fluorometolon
3 Kombinasi:
Vitamin A, Oksimetazolin HCl NF Asthenof TM 5 mL Cendo
4 Kombinasi :
Nafazolin HCl, Antazolin HCl NF Vasacon A TM 5 mL Cendo
5 Nafazolin HCl
NF Vasacon TM 5 mL Cendo
6 Natrium Diklofenak
7 Olopatadin
Tidak untuk profilaksis alergi F Olopatadine TM 5 mL nn
8 Prednisolon
21.4. MIDRIATIK
1 Atropin
Atropin Sulfat F Tropin TM 0,5 % x 5 mL Cendo
F Tropin TM 1 % x 5 mL Cendo
2 Fenilefrin HCl
F Efrisel TM 5 mL Cendo
3 Homatropin
4 Siklopentolat
F Cyclon TM 5 mL Cendo
21.5. MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
1 Asetazolamid
a. Tidak diberikan dalam jangka panjang. F Glauseta tab 250 mg Sanbe Vision 50 tab/bulan. Untuk glaukoma
b. Hati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan akut: 1 minggu
fungsi ginjal.
Formularium 2022 59
KELAS
PABRIK
TERAPI
2 Betaksolol
3 Brinzolamid
4 Gliserin
F Gliserin lar 50% nn
5 Kombinasi :
Brinzolamid 1% + Timolol 0,5%
6 Kombinasi :
Latanoprost 0,05 mg+ Timolol 5 mg
7 Kombinasi :
Travoprost 0,004%+ Timolol 0,5%
8 Latanoprost
Hanya untuk pasien glaukoma yang tidak memberikan F Glaopen TM 0,01% x 0,6 mL Cendo 1 botol/bln
respons pada timolol
9 Pilokarpin
10 Timolol
F Isotic Adretor TM 0,5% x 5 mL Fahrenheit 2 botol/bln
F Timol TM 0,5% x 5 mL Cendo
F Tim-Ophtal TM 0,5% x 5 mL Sanbe Vision
11 Travoprost
21.6. LAIN-LAIN
1 Dinatrium edetat
F EDTA TM 0,35% x 5 mg/Ml Cendo
2 Kalium iodida
NF Optalent TM 5 mL Sanbe Vision
3 Karboksimetilselulosa
F Cenfresh TM Cendo
4 Kombinasi :
β-carotene 5 mg, vit C 100 mg, vit E 60 mg, Zn 10 mg, NF Retivit Plus kapl Sanbe
copper 1.5 mg, selenium 55 mcg, lutein ester 30 mg,
lycopene 2 mg, zeaxanthin 0.67 mg
5 Kombinasi :
Bilberry dry ext, retinol, β-carotene, vit E, lutein, zeaxanthin, NF Nuvision tab salut Guardian
selenium, Zn
6 Kombinasi:
HPMC, Dextran NF Eyefresh TM 0,6 mL Cendo
NF Sanbe Tears TM 8 mL Sanbe Vision
7 Kombinasi:
Formularium 2022 60
KELAS
PABRIK
TERAPI 7
HPMC, Sodium Hialuronat, Sodium Klorida, Sodium NF Lubricen TM/oint Cendo
Hidrogen Fosfat,Sodium Dihidrogen Fosfat, Retinol Palmitat
8 Kombinasi :
Kalium Iodida, K-Klorida, Na-Tiosulfat, Timerosal NF Catarlent TM 15 mL Cendo
9 Kombinasi :
Kalium iodida, Natrium iodida NF Vitrolenta TM 5 mL Cendo
10 Kombinasi :
Natrium Klorida, Kalium klorida F Lyteers TM 15 mL Cendo
F Ocufresh TM 5 mL Sanbe Vision
11 Kombinasi:
Sodium Hialuronat, Sodium Klorida NF Siloxan 5 ml Cendo
12 Kombinasi :
Polivinilpirolidon, Vit.A, Sodium Hialuronat NF Protagenta TM Cendo
13 Natrium hialuronat
F Hyalub TM 5 mL Cendo
F Hyaloph TM 5 mL Sanbe Vision
14 Natrium klorida
15 Natrium Kromoglikat
NF Conver 2% TM 0,6 mL Cendo
16 Pirenoksin
NF Kary Uni TM 0,005% x 0,05 Ferron
mg/mL
17 Povidon Iodin
18 Ranibizumab
22. OKSITOSIK
1 Isoksuprina HCI
NF Hystolan tab Dexa Medica
2 Metilergometrina Maleat
F Metilergometrin tab 0.125 mg nn
F Metilergometrin inj 0.2 mg/mL nn
3 Oksitosin
F Syntocinon inj 10 UI/mL Novartis
F Santocyn inj 10 UI/mL Capri
23. PSIKOFARMAKA
23.1. ANTIANSIETAS
1 Alprazolam
a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis F Alprazolam tab 0,25 mg nn Maks 2 minggu/ kasus, 30
Kesehatan Jiwa dan Internist Psikosomatik. tab/bulan
Formularium 2022 61
KELAS
1 PABRIK
TERAPI a. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Maks 2 minggu/ kasus, 30
Kesehatan Jiwa dan Internist Psikosomatik. F Alprazolam tab 0,5 mg nn tab/bulan
b. Hanya untuk kasus: Panic attack dan Panic disorder F Alprazolam tab 1 mg nn
F Alganax tab 0,5 mg Guardian
c Peresepan oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam F Alganax tab 1 mg Guardian
maksimal 5 hari/bulan. F Atarax tab 0,5 mg Mersi
F Atarax tab 1 mg Mersi
2 Diazepam
F Diazepam tab 2 mg nn 30 tab/kasus
F Valisanbe tab 2 mg Sanbe
F Diazepam tab 5 mg nn 30 tab/kasus
F Valisanbe tab 5 mg Sanbe
F Diazepam inj 5 mg/mL nn
F Stesolid inj 5 mg/mL Actavis
3 Klobazam
F Klobazam tab 10 mg nn 30 tab/bulan
F Clofritis tab 10 mg mersi
4 Lorazepam
F Lorazepam tab 1 mg nn 30 tab/bulan
F Merlopam tab 2 mg Mersi 30 tab/bulan
23.2. ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin
F Amitriptilin tab sal 25 mg nn 60 tab/bulan
2 Escitalopram
NF Elxion tab 10 mg Mersi
3 Fluoksetin
F Fluoxetin kaps 20 mg nn 30 kaps/bulan
F Nopres kaps 20 mg Dexa Medica
F Elizac kaps 20 mg Mersi
4 Maprotilin
F Sandepril tab 50 mg Mersi 30 tab/bulan.
5 Sertralin
Digunakan untuk depresi yang disertai ansietas. F Fridep tab 50 mg Mersi 30 tab/bulan
6 Escitalopram
NF Elxion tab 10 mg Mersi
23.3. ANTIOBSESI KOMPULSI
1 Fluoksetin
F Fluoxetin kaps 20 mg nn 30 kaps/bulan
F Nopres kaps 20 mg Dexa Medica
Formularium 2022 62
KELAS
PABRIK 30 kaps/bulan
TERAPI
F Elizac kaps 20 mg Mersi
2 Fluvoksamin
3 Klomipramin
23.4. ANTIPSIKOTIK
1 Aripiprazol
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kedokteran F Aripiprazol tab disp 10 mg nn 30 tab/bulan
Jiwa F Zipren tab disp 10 mg Novell
2 Flufenazin Dekanoat
Hanya untuk rumatan pada pasien skizofrenia. F Sikzonoate inj 25 mg/mL Mersi 1 amp/2 minggu
3 Haloperidol
F Haloperidol tab 0,5 mg nn 90 tab/bulan
F Haloperidol tab 1,5 mg nn
F Haloperidol tab 5 mg nn
F Lodomer tab 2 mg Mersi
F Lodomer tab 5 mg Mersi
a. Untuk agitasi akut. F Lodomer inj 5 mg/mL Mersi 4 amp/hari, maks 3 hari
b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang).
4 Haloperidol Dekanoat
Untuk terapi rumatan pada pasien skizofrenia. F Haldol Decanoas inj 50 mg/mL Soho 1 amp/ 2 minggu
5 Klorpromazin
F Chlorpromazine tab sal 25 mg nn
F Chlorpromazine tab sal 100 mg nn 90 tab/bulan
F Cepezet tab sal 100 mg Mersi
6 Klozapin
Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten F Clozapine tab 25 mg nn 60 tab/bulan
terhadap antipsikotik lain. F Clorilex tab 25 mg Mersi
a. Hanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran. F Clozapine tab 100 mg nn 90 tab/bulan
b. Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati F Clorilex tab 100 mg Mersi
agranulositosis).
7 Olanzapin
8 Paliperidon Palmitat
9 Quetiapine
a. Untuk skizofrenia. F Quetiapine tab SR 200 mg nn 60 tab/bulan.
b. Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respons F Quetvell tab SR 200 mg Novell
terhadap pemberian litium atau valproat.
c. Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis F Quetiapine tab SR 400 mg nn
Kedokteran Jiwa.
Formularium 2022 63
KELAS
PABRIK
TERAPI
10 Risperidon
a. Untuk skizofrenia. F Risperidon tab sal 1 mg nn 60 tab/bulan
b. Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak F Persidal tab sal 1 mg Mersi
memberikan respon dengan pemberian lithium atau F Risperidon tab sal 2 mg nn 90 tab/bulan
valproat F Persidal tab sal 2 mg Mersi
F Risperidon tab sal 3 mg nn 60 tab/bulan
11 Sulpiride
NF Dogmatil kaps 50 mg Soho
12 Trifluoperazina HCl
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kedokteran F Trifluoperazine tab 5 mg nn 90 tab/bulan
Jiwa F Stelosi tab 5 mg Mersi
23.5. OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
1 Metilfenidat
F Prohiper tab 10 mg Mersi 90 tab/bulan
23.6. OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 Litium Karbonat
F Frimania tab 200 mg Mersi 180 tab/bulan
2 Valproat
F Valproat tab 250 mg nn 60 tab/bulan
F Depakote tab 250 mg Abbott
F Velpraz tab 250 mg Novell
F Valproat ER tab lepas lambat 250 mg nn
F Valproat ER tab lepas lambat 500 mg nn
23.7. OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN
Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes
1 Metadon
24. RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1. RELAKSAN OTOT PERIFER
1 Atrakurium
Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang F Tramus inj 25 mg/2,5 mL Dexa Medica
memerlukan karena menggunakan ventilator. F Farelax inj 10 mg/mL Fahrenheit
2 Eperison HCl
NF Eprinoc tab 50 mg Sanbe
3 Pankuronium
4 Rocuronium Br
F Rocuronium Br inf 50 mg/5 mL nn
Formularium 2022 64
KELAS
4 PABRIK
TERAPI
F Belnium inf 50 mg/5 mL Bernofarm
5 Suksinilkolin
6 Tizanidin HCl
NF Zitanid tab 2 mg Novell
24.2. REVERSAL RELAKSAN OTOT
1 Neostigmin
F Neostigmin inj 0.5 mg/mL nn
2 Sugammadeks
24.3. OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
1 Neostigmin
F Neostigmin inj 0.5 mg/mL nn
2 Piridostigmin Br
F Mestinon tab 60 mg Valeant 120 tab/bulan
24.4. OBAT ANTI DEMENSIA
1 Donepezil HCl
a. Hanya untuk demensia alzheimer ringan sampai F Donepezil tab 5 mg nn
sedang.
b. Hanya diresepkan oleh dokter spesialis neurologi F Aricept Evess tab 10 mg Eisai
berdasarkan pemeriksaan neurobehaviour.
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida, kombinasi :
1. Aluminium Hidroksida 200 mg Magnesium Hidroksida F Antasida DOEN tab kunyah nn
200 mg
2. Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml Magnesium F Antasida DOEN susp nn
Hidroksida 200 mg/5 ml
NF Besanmag tab Sanbe
NF Sanmag susp 120 mL Sanbe
2 Cisaprid
3 Esomeprazol
F Esopump serb utk inj 40 mg Sanbe 1 amp/hari maks 3 hari
4 Lansoprazol
a. Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, F Lansoprazole kaps 30 mg nn 30 kaps/bulan
tukak duodenum dan refluks esofagitis.
b. Diberikan 1 jam sebelum makan. F Lapraz kaps 30 mg Sanbe
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat F Lansoprazole inj 30 mg nn 1-3 amp/hari maks 3 hari
perdarahan saluran cerna. F Prazotec inj 30 mg Fahrenheit
F Prosogan FD inj 30 mg/mL Takeda
5 Misoprostol
Formularium 2022 65
KELAS
PABRIK
TERAPI 5
NF Gastrul tab 200 mcg Fahrenheit
6 Omeprazol
a. Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, F Omeprazole kaps 20 mg nn 30 kaps/bulan
tukak duodenum dan refluks esofagitis.
b. Diberikan 1 jam sebelum makan. F Pumpitor kaps 20 mg Sanbe
Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat F Omeprazole inj 40 mg/ 10 ml nn 1-3 amp/hari maks 3 hari
perdarahan saluran cerna. F Pumpitor serb utk inj 40 mg Sanbe
7 Pantoprazol
NF Pantoprazol inj 40 mg nn
NF Pumpisel inj 40 mg Sanbe
NF Topazol inj 40 mg Lapi
8 Ranitidin (Ranitidin HCl)
F Ranitidine tab 150 mg nn 30 tab/bulan
F Ranitidine inj 25 mg/mL nn 2 amp/hari
9 Sukralfat
F Sucralfat sir 100 mL nn
F Inpepsa sir 100 mL Fahrenheit
25.2. ANTIEMETIK
1 Dexamethasone
Hanya untuk menyertai terapi antineoplastik. F Dexamethasone inj 5 mg/mL nn
2 Dimenhidrinat
F Dimenhidrinat tab 50 mg nn
3 Domperidon
F Domperidon tab 10 mg nn
F Vosedon tab 10 mg Sanbe
F Domperidon sir 5 mg/5 mL nn
F Vosedon sir 5 mg/5 mL Sanbe
F Domperidon tts 5 mg/mL nn
4 Klorpromazin
F Chlorpromazine (CPZ) tab 25 mg nn
5 Metoklopramid
F Metoklopramid tab 10 mg nn
F Metoklopramid inj 5 mg/mL nn
F Sotatic inj 5 mg/mL Fahrenheit
6 Ondansetron
a. tab : Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi F Ondansetron tab 4 mg nn Maks 3 tab/hari pascakemoterapi
dan radioterapi. atau pascaradioterapi, maks 5
hari.
Formularium 2022 66
KELAS 6
PABRIK
TERAPI
b. inj : Untuk mencegah muntah pada pemberian F Ondansetron inj 2 mg/mL nn Inj diberikan 1 amp sebelum
kemoterapi yang highly emetogenic. kemoterapi
25.3. ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid, kombinasi:
bismut subgalat 150 mg + heksaklorofen 2,5 mg + lidokain F Antihemoroid sup Kimia Farma 5 sup/kasus
10 mg + seng oksida 120 mg + sup ad 2 g
25.4. ANTISPASMODIK
1 Atropin
F Atropin inj 0,25 mg/mL (im/iv/sk) nn
2 Hiosin butilbromida
F Hiosina butilbromida inj 20 mg/mL nn
F Gitas inj 20 mg/mL Interbat
3 Klordiazepoksida, klidinium Bromida
NF Braxidin Tab Sanbe
25.5. OBAT untuk DIARE
1 Atapulgit
F Atapulgit tab nn
2 Garam oralit, kombinasi :
natrium klorida + kalium klorida + trinatrium sitrat dihidrat + F Oralit serb untuk 200 mL air Kimia Farma
glukosa anhidrat
3 Kombinasi :
Kaolin + Pektin
4 Kombinasi :
Laktobasilus Asidopilus, Streptococcus Termopilus, Vitamin NF Lacto-B serb Novell
C, B1, B2, B6, Niasin, Protein, Lemak
Laktobasilus Asidopilus, Laktobasilus Casei, Ifidobacterium NF L-Bio serb Lapi
Infantis, Laktobasilus Salivarius, Laktobasilus Lactis, Pati
Beras, Bifidobacterium Lactis, Bifidobacterium Longum,
Maltodekstrin
5 Loperamid
6 Zinc
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari. F Zinc tab disp 20 mg nn
F Zinc sir 20 mg/5 mL nn
F Orezinc sir 20 mg/5 mL Novell
F Zinc Pro sir 20 mg/5 mL Combiphar
Untuk anak usia < 2 tahun. F Zinc Pro Drops drop 10 mg/mL Combiphar 2 btl/kasus
25.6. KATARTIK
Formularium 2022 67
KELAS
PABRIK
TERAPI
1 Bisakodil
F Dulcolax supp 5 mg Boehringer 3 sup/kasus
F Dulcolax supp 10 mg Boehringer
F Dulcolax tab 5 mg Boehringer 2 tab/hari selama 5 hari kecuali
untuk konstipasi kronis.
2 Gliserin
F Gliserin botol 1 L Brataco
3 Kombinasi :
parafin + gliserin + fenolftalein F parafin + gliserin + susp 60 mL nn
fenolftalein
F Laxadine susp 60 mL Galenium
4 Laktulosa
F Laktulosa sir 3,335 g/5 mL nn
F Pralax sir 3,335 g/5 mL Fahrenheit
5 Natrium fosfat
F Fleet Enema enema Combiphar
6 Polietilen glikol
F Niflec serb Meiji
25.7. OBAT untuk ANTIINFLAMASI
1 Mesalazin
Untuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa F Salofalk tab sal 250 mg Darya Varia
yang hipersensitif terhadap sulfonamida.
2 Sulfasalazin
F Sulfasalazin kap sal enterik 500 mg nn
25.8. LAIN-LAIN
1 Asam Ursodeoksikolat
F Asam Ursodeoksikolat kaps 250 mg nn
F Urdahex kaps 250 mg Kalbe Farma

2 Somatostatin
a. Untuk kasus perdarahan varises esofagus akut. F Somatostatin inj 3 mg/ml nn 2 amp/hari, maks 5
b. Diberikan intravenous drip 250 mcg per jam. hari
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26.1. ANTIASMA
1 Aminofilina
F Aminofilina tab 200 mg nn
F Aminofilina inj 24 mg/mL nn
2 Budesonid
1. Budesonid inhaler
Formularium 2022 68
KELAS
2 PABRIK
TERAPI
2. Budesonid Respules (Cairan Ih)
Hanya untuk serangan asma akut. F Pulmicort Respules resp 0.5 mg/mL Astra Zeneca Hari pertama maks 10 mL
perhari, selanjutnya 4-8 mL
perhari selama 5 hari
3 Epinefrin
F Ephinephrine inj 1 mg/ml nn
4 Fenoterol HBr
Hanya untuk serangan asma akut. F Berotec MDI 100 mcg/ puff Boehringer 1 tbg/bulan
(aerosol)
5 Flutikason Propionat
6 Ipratropium bromida
7 Kombinasi KDT/FDC, setiap dosis mengandung:
budesonid 160 mcg + formoterol 4.5 mcg
a. Untuk terapi rumatan pada pasien asma F Symbicort ih 160/4,5 mcg Astra Zeneca Asma intermiten: 1 tbg/ bulan.
b. Untuk terapi pelega pada asma dari intermiten sampai Asma persisten ringan: 2
persisten ringan-berat tbg/bulan. Asma persisten
c. Untuk terapi rumatan pada pasien PPOK sedang-berat: 3−4 tbg/bulan.
PPOK: 2 tbg/bulan
d. Tidak diindikasikan untuk bronkospasme akut
8 Kombinasi :
ipratropium bromida 0,5 mg + salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk : F Combivent nebules Boehringer Hari pertama maks 8 vial/hari,
a. Serangan asma akut selanjutnya maks 4 vial/hari
b. Sebagai nebulizer di UGD dan ruang perawatan paling lama 5 hari. Kasus ICU
maks 10 vial/hari
9 Kombinasi :
salmeterol 50 mcg + flutikason propionat 250 mcg
F Salmeflo ih Llyod Pharma 1 diskus atau 60 kapsul per bulan
F Seretide Diskus 250 puff Glaxo SK
10 Metilprednisolon
F Methylprednisolone tab 4 mg nn Maks 10 tab/kasus
F Methylprednisolone inj 125 mg/2 mL nn
11 Montelukast
NF Isivas tab 10 mg Fahrenheit
12 Prednison
F Prednisone tab 5 mg nn
13 Prokaterol
14 Salbutamol
Formularium 2022 69
KELAS
PABRIK
TERAPI 14
F Salbutamol tab 2 mg nn
NF Salbutamol tab 4 mg nn
F Fartolin ih 1 mg/ml Fahrenheit Hari pertama maks 8 vial/hari,
selanjutnya maks 4 vial/hari
paling lama 5 hari. Kasus ICU
maks 10 vial/hari
NF Velutine ih 2,5 mg/ vial Novell
15 Teofilin
NF Theobron tab 130 mg Interbat
F Retaphyl SR kapl 300 mg Kimia Farma
16 Terbutaline
17 Tiotropium
26.2. ANTITUSIF
1 Kodein
2 Kombinasi :
Kodeina, Guaifenesin, Feniltoloksamin NF Codipront kaps Kimia Farma
26.3. MUKOLITIK dan EKSPEKTORAN
1 Ambroksol HCl
NF Ambroxol tab 30 mg nn
NF Epexol tab 30 mg Sanbe
NF Ambroxol syr 15 mg/5ml nn
2 Bromheksin HCl
NF Farmavon inj 4 mg/ 2 mL Fahrenheit
3 Kombinasi :
Tripolidin HCl, pseudofedrin HCl NF Tremenza tab Sanbe
4 N-Asetil Sistein
F N-Asetil Sistein kaps 200 mg nn maks 10 kaps/kasus
F Fluimucil ih 100 mg/ml Zambon 3 amp/hari paling lama 10 hari
NF Fluimucil tab effervescent 600 mg Zambon

NF N-Asetil Sistein inf 200 mg/ml nn
NF Resfar inf 200 mg/ml Fahrenheit
26.4. OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 Glikopironium
Formularium 2022 70
KELAS
PABRIK
TERAPI
2 Indacaterol Maleate
F Onbreez serb ih 300 mcg Novartis 30 kaps inhalasi/bulan
3 Ipratropium bromida
4 Kombinasi :
ipratropium bromida 0,5 mg + salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk : F Combivent nebules Boehringer Hari pertama maks 8 vial/hari,
a. Bronkospasme yang menyertai PPOK selanjutnya maks 6 vial/hari
b. Sebagai nebulizer di UGD dan ruang perawatan paling lama 15 hari. Kasus ICU
maks 10 vial/hari
5 Kombinasi :
salmeterol 50 mcg + flutikason propionat 250 mcg
F Salmeflo ih Llyod Pharma 1 diskus atau 60 kapsul per bulan
F Seretide Diskus 250 puff Glaxo SK
6 Olodaterol
7 Tiotropium
26.5. LAIN-LAIN
1 Surfaktan
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress F Survanta susp 25 mg/mL Abbott
Syndrome) pada neonatus. (intratekal)
27. OBAT untuk SALURAN KEMIH
1 Imidafenasin
2 Solifenasin
3 Mirabegron
NF Betmiga 50 mg Astellas
28. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
28.1. SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 Hepatitis B Imunoglobulin (Human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif. F Hyperhep-B S/D inj 220 IU/mL x 0,5 mL Dipa Pharm.
2 Human Tetanus Imunoglobulin
Untuk : F Tetagam P inj 250 UI (im) Dexa Medica
a. Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak lengkap.
b. Manifestasi tetanus secara klinis.
3 Imunoglobulin intravena
Formularium 2022 71
KELAS
PABRIK
TERAPI 3
a. Hanya digunakan apabila syarat F Gamaraas inj 2,5 g/50 ml Combiphar 40 amp/kasus
untuk plasmaferesis tidak
terpenuhi pada terapi:
- Guillain–Barré syndrome (GBS).
- Krisis miastenia.
b. Untuk krisis miastenia, dapat NF Gamunex inj 10% Dipa Pharm.
diberikan di Faskes Tk. 2 dan 3
yang memiliki fasilitas ICU.
4 Serum Anti Bisa Ular :
a. Khusus daerah tertentu.
b. Disimpan pada suhu 2-80 C.
1. A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua) F S.A.B.U inj (im/iv) Biofarma
2. A.B.U.II (khusus ular dari Papua)
5 Serum Antidifteri (A.D.S)
6 Serum Antirabies
7 Serum Antitetanus (A.T.S)
a. Disimpan pada suhu 2-8° C.
b. Hanya untuk terapi tetanus.
1 Untuk pencegahan : F Biosat A.T.S. inj 1500 UI/amp (im) Biofarma
2 Untuk pengobatan :
8 Tetanus Toxoid
28.2. VAKSIN
1 Vaksin BCG
a. Disimpan dekat evaporator. F BCG inj (i.k) Biofarma
b. Vaksin yang telah dilarutkan tetapi tidak segera
digunakan maka harus disimpan pada suhu 2-8 0C
tidak lebih dari 3 jam penyimpanan.
2 Vaksin DPT-HB-Hib
F Pentabio inj (im) Biofarma
3 Vaksin Hepatitis B Rekombinan
Diberikan pada bayi < 24 jam pascalahir dengan didahului F Hepatitis B Prefilled Injection Device Biofarma
suntikan vitamin K1 2−3 jam sebelumnya. Rekombinan (Uniject) (i.m)
4 Vaksin Human Papillomavirus(HPV)
NF Gardasil inj 0,5 mL Merck sharp & dohme
5 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT)

6 Vaksin Jerap Tetanus Difteri (Td)
7 Vaksin Measles Rubella (MR)
Formularium 2022 72
KELAS
PABRIK
TERAPI
8 Vaksin Polio IPV
9 Vaksin Polio oral (b-OPV)
Disimpan pada suhu -20° C. F Polio oral (b-OPV) cairan steril 10 dosis Biofarma
10 Vaksin Rabies, untuk Manusia
29. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 Asam Asetat
2 Flutikason Furoat
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari. F Avamys nasal spray spray 27.5 mcg Glaxo SK 1 btl/bulan
3 Hidrogen Peroksida
4 Karbogliserin
F Karbogliserin Tetes TT 10% Lucas Djaja
Telinga 10%
5 Kloral hidrat
6 Kloramfenikol
7 Kombinasi :
Framisetin Sulfat, Gramisidin, Dexamethasone NF Blecidex tts hidung Sanbe
8 Kombinasi :
Polymyxin b sulfate, neomycin sulfate, fludrocortisone NF Otilon tts telinga 8 mL Sanbe
acetate, lidocaine hydrochloride
9 Kombinasi :
Pseudoephedrine HCl, Brompheniramine maleate NF Alco Plus syr 100 ml Interbat
Pseudoephedrine HCl NF Alco drops 7,5 mg/15 ml Interbat
10 Lidokain
11 Natrium Dokusat
NF Forumen tts telinga 10 mL Sanbe
12 Natrium Klorida
NF Breathy drop 6,5 mg Novell
13 Oksimetazolin
F Iliadin tts hidung 0,025% P&G
F Iliadin semprot hidung 0,05% P&G
14 Ofloksasin
F Akilen tts telinga 5 mL Sanbe
F Nasacort AQ nasal spray 55 mcg/puff Aventis
30. VITAMIN DAN MINERAL
1 Albumin
NF Vip Albumin kaps Royal Medika
Formularium 2022 73
KELAS
PABRIK
TERAPI
2 Asam Askorbat (Vitamin C)
F Vitamin C tab 50 mg nn
NF Vitamin C tab 500 mg nn
NF VC 1000 Inj 200 mg/ml Fahrenheit
3 Co-enzyme Q10:
NF Coten tab 30 mg Interbat
Coenzyme-Q10 100 mg, l-carnitine 500 mg, vitamin E 100 NF Tonicard kaps lunak Dipa
IU, asam folat 800 mcg
4 Ergokalsiferol (vitamin D2)
5 Fursultiamina
NF Furamin inj 25 mg/10 mL Meprofarm
6 Garam Fe
NF Ferriz tts 15 mg/mL x 15 mL Nicholas
7 Kalsitriol
Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 atau pasien F Ostovell kaps lunak 0,25 mcg Novell 90 kaps/bulan
hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5 mmol.
F Oscal kaps lunak 0,5 mcg Kalbe Farma
8 Kalsium Glukonat
F Kalsium Glukonat inj 10% nn
9 Kalsium Karbonat
10 Kalsium Laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme. F Kalsium Laktat tab 500 mg nn
11 Kolekalsiferol (Vitamin D3)
NF Prove D3 tab 1000 IU Kalbe Farma
NF Prove D3 tab 5000 IU Kalbe Farma
12 Kombinasi :
Fe fumarat (60 mg) + asam folat (0,4 mg) F Tablet Tambah Darah tab salut nn
13 Kombinasi:
Glycyhrizin 40 mg, glycine 400 mg, L-cystein HCl 20 mg NF SNMC (Stronger Neo inj (ampul) 20 mL Dexa Medica
Minophagen C)
NF Norphagen inj (ampul) 20 mL Fahrenheit
14 Kombinasi :
Vitamin B2 dan Fursultiamina NF Alinamin F tab 5 mg Takeda
Vit A, D2, E, K1 NF Vitalipid N Infant inj Fresenius
Isoflavone, Calcium, Vit D3 NF Opus kaps Guardian
Lisin, D-pantothenol, Asam L-glutamin, Vitamin A, C, D, B1, NF Apialys tts 10 mL Lapi
B2, B6, B12, Nikotinamida NF Apialys sir 100 mL Lapi
Formularium 2022 74
14
KELAS
PABRIK
TERAPI
Asam valerianat, asam propionat, L-lisin monoasetat, L- NF Prorenal tab Novell
treonin, L-hystidin, L-tyrosin, nitrogen
L-Glutamin, Vitamin C, Echinacea NF Hepamax kaps lunak Kalbe Farma
Echinacea, Zinc Pikolinat, Phyllanthus Niruri Dry Extract, NF Formuno Grup kapl Sanbe
Black Elderberry Dry Extract, Vitamin C NF Munosan tab effervescent Caprifarmindo
Peptida, kolagen NF Ossopan tab Darya Varia
15 Kurkuminoid Komplek
1. Curcuma rhizome NF Curcuma Sanbe tab 20 mg Sanbe
2. Curcuma xanthorrizaee NF Curcuma FCT tab 20 mg Soho
3. Curcuma rhizome , silybin phospholipids, Schizandrae NF Sanfuliq tab Sanbe
fructus extr, choline L-bitartrate , vit B1, B2, B6, B12, vit
E
16 Pirasetam
NF Pirasetam kapl 1200 mg nn
NF Gotropil kapl 1200 mg Guardian
NF Pirasetam inj 3 g/15 mL nn
NF Gotropil inj 3 g/15 mL Guardian
17 Piridoksin (Vitamin B6)
F Vitamin B6 tab 10 mg nn 30 tab/bln
18 Retinol (vitamin A)
F Vitamin A kaps lunak 100.000 UI Kimia Farma
F Vitamin A kaps lunak 200.000 UI Kimia Farma
19 Sianokobalamin (Vitamin B12 )
NF Mecobalamin inj 500 mcg/mL nn
NF Mecobalamin tab 500 mg nn
NF Methycobal tab 500 mg Eisai
20 Sitikolin
NF Sitikolin tab 500 mg nn
NF Sitikolin inj 250 mg/2 ml nn
NF Brainact O-Dis tab 500 mg Kalbe Farma
NF Brainact inj 250 mg/2 mL Kalbe Farma
21 Tiamin (vitamin B1)
22 Vitamin B Kompleks
F Vitamin B Kompleks tab nn 30 tab/bln
Vitamin B1, B2, B6, B12, C, Nikotinamida, Asam Pantotenat NF Becom C kapl Sanbe
Formularium 2022 75
KELAS 22
PABRIK
TERAPI
Vitamin B1, B2, B6, B12, C, E, Zinc, Nikotinamida, Asam NF Becom Zet kapl Sanbe
Pantotenat, Asam Folat
Vitamin A, C, E, B komplek, Asam Folat, Biotin, Glisin, NF Cernevit Inj Kalbe Farma
Lesitin, Nikotinamida
Vitamin B1, B6, B12 NF Neurosanbe 5000 inj 3 mL/amp Sanbe
Vitamin B1, B2, B6, B12, C, Nicotinamide, Asam NF Soluvit N inj Fresenius
Pantothenate, Biotin,Asam folat
Vitamin D3, A, B1, B2, B6, B12, E, Zinc, Nicotinamide, NF Zamel sir 60 mL Novell
Asam Panthothenat, Biotin NF Zamel drop 16 mL Novell
23 Vitamin E
NF Santa E kapl kunyah 200 mg Sanbe
31. OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI TULANG
1 Alendronat
2 Asam Zoledronat
a. Pasien dengan osteoporosis, hasil pemeriksaan BMD F Asam Zoledronat inf 5 mg/100 ml nn
DXA, T score < -2,5 (bukan BMD ultrasound); atau
b. Riwayat fraktur osteoporosis.
3 Risedronat
a. Pasien dengan osteoporosis, hasil pemeriksaan BMD F Risedronat tab sal selaput 35 mg nn
DXA, T score < -2,5 (bukan BMD ultrasound); atau
b. Riwayat fraktur osteoporosis. F Ristonat tab sal selaput 35 mg Phapros
4 Sodium hialuronat
a. Hanya diberikan untuk OA grade II-III (klasifikasi F Osflex inj 20 mg/ 2 mL Novell
Kellgren Lawrence).
b. Diberikan pada pasien yang sudah tidak respons
dengan parasetamol atau NSAID atau ada
kontraindikasi.
c. Bila 3 kali pemberian tidak memberikan respons klinis
signifikan, maka terapi dihentikan.
5 Kombinasi :
Glukosamin HCI, kondroitin sulfat, metil sulfonil metan, vit NF Oskom kapl Lapi
C, selenium, Zn Mg & magnesium gliserofosfat
32. LAIN-LAIN
1 Larutan Kardioplegia
2 Kalsium Polistiren Sulfonat
Formularium 2022 76
KELAS
PABRIK
TERAPI 2
F Kalsium Polistiren Sachet 5 g nn 15-30 gram/hari dibagi dalam 2-3
Sulfonat kali pemberian. Maks selama 5
hari sampai dengan dialisis
dilakukan.
3 Sevelamer Karbonat
pada tanggal 31 Januari 2022
KABUPATEN PASURUAN

Pembina Tk. I
NIP. 19701224 200212 2 003
Formularium 2022 77
DAFTAR INDEX OBAT Anbacim 21 Bamgetol 16, 18 C
Angintriz MR 46 Baquinor 59 Caffein citrat 51
A Anhisan 48 Baquinor Forte 23 Candesartan 48, 51
Abakavir 28 Antasida DOEN I 65 Barium Sulfat 40 Captopril 48, 51
Acarbose 43 Antihemoroid 67 BCG 72 Carbamazepin 18
Acyclovir 27, 54, 58 Antrain 15 Becom C 75 Carbazochrome 37
Adalat Oros 48 Apialys 74 Becom Zet 76 Carboplatin 34
Air untuk irigasi 57 Aqua pro injeksi 57 Belnium 65 Carmed 54
Akilen 73 Aricept Evess 65 Bendamustin 32 Carnit 46
Albendazole 19 Arixtra 38 Benzatin Benzil Penisilin 19 Catarlent 61
Alco 73 Asam Folat 37, 74, 76 Berotec 69 Cathejell Lidocaine 16
Alco Plus 73 Asam Ibandronat 36 Besanmag 65 Cefacef 20
Alinamin F 74 Asam Mefenamat 14 Betahistin 30 Cefadroxil 20
Alkohol 70% 41 Asam Traneksamat 37 Betametasone 52, 54, 59 Cefat 20
Alopurinol 15 Asam Ursodeoksikolat 68 Betmiga 71 Cefazolin 20
Alpentin 16 Asam Zoledronat 36, 76 Bikalutamid 30 Cefixime 20
Alprazolam 61 Asering-5 56 Biosat A.T.S. 72 Cefobactam 20
Aluvia 28 Aspil 21 Bisoprolol 47, 50 Cefoperazone 21
Ambroxol 70 Aspilets 49 Bisovell 47 Cefotaxime 21
Amikasin 22 Asthenof 59 Blecidex 73 Ceftazidime 21
Aminofilina 68 Atapulgit 67 Bleomisin 33 Ceftizoxime 21
Aminofusin Hepar 55 Atarax 62 Bonevell 36 Ceftriaxone 21
Aminosteril Infant 55 Atorvastatin 52 BrainAct 75 Celecoxib 14
Amiodaron 46 Atripla 28 Brainact O-dis 75 Cendo Fluorescein 40
Amitriptilin 15, 62 Atropin 17, 18, 59, 67 Braxidin 67 Cendo Mydriatil 41
Amlodipine 46, 47 Avamys nasal spray 73 Breathy 73 Cenfresh 60
Amoksisilin 19, 20 Avodart 42 Brilinta 50 Cepezet 63
Amoxsan 19 Azitromicine 22 Bucain Spinal 16 Cephaflox 21
Ampicillin 19, 20 Bupivakain 16 Cernevit 76
Analsik 15 B Cetirizine 17, 18
Anastrozol 30 Bactesyn 20 Chlorpromazine (CPZ) 66
78
Cinam 20 Depakote ER 19, 30, 64 Efavirens 28 Fartolin 70
Ciprofloxacine 23 Desoxymethasone 54 Efedrin 53 Fenofibrate 52
Clindamicine 23 Dexamethasone 17, 31, 45, Eflagen 14 Fentanil 13
Clinoleic 20% 57 58, 66, 73 Efrisel 30, 59 Ferriz 74
Clofritis 62 Dexketoprofen 14 Elizac 62, 63 Fibrion 50
Clonazepam 18 Diamicron MR 43 Elxion 62 Filgrastim 39
Clorilex 63 Diazepam 15, 17, 18, 62 Emtriva 28 Fitomenadion 38
Clozapine 63 Difenhidramin (HCl) 17 Endrolin 31 Flamar 15
Co amoxiclav 20 Diflucan 26 Epexol 70 Fleet Enema 68
Codeine 13, 70 Digoxin 47, 50 Epinephrine 51 Floxa 59
Codikaf 13, 70 Dimenhidrinat 66 Epirubisin 33 Fluimucil 71
Codipront 70 Diovan 49 Eprinoc 64 Flukonazol 27
Coditam 13 Diviti 38 Eritromisin 22 Flunarizine 31
Colcitine 15 Dobutamin 51 Eritropoetin-alfa 39 Fluorouracil 34
Colsancetine 22 Docetaxel 33 Esopump 65 Fluoxetin 63
Comafusin Hepar 55 Dogmatil 64 Etambutol 25 Folavit 37
Combivent 69, 71 Doksorubisin 33 Etil Klorida 16, 42 Formuno Grup 75
Constantia 27, 41 Dolutegravir 28 Etoricoxib 14 Forumen 74
Conver 54,61 Domperidon 66 Etorvell 14 Forxiga 43
Copper T 45 Donepezil 65 Eyefresh 60 Fosmicin 24
Cortidex 45 Dopamet 48 Framisetin sulfat 53, 73
Coten 74 Dopamin 51 F Fridep 63
Cotrimoksazole 22 Dorner 49 Fapresor 48 Frimania 64
Cravox 23 Doxycycline 21, 27 Farelax 64 Furamin 74
Curcuma 75 Dulcolax 68 Fargoxin 47, 50 Furosemid 42, 51
Cyclon 59 Durogesic 13 Farlev 23 Fusycom 41
Dutasterid 42 Farmavon 70 Futrolit 57
D Duviral 28 Farpresin 43
D 40% 56 Farsix 50 G
Dehidralyte 55 E Farsorbid 46, 50 Gabapentin 16
Depakote 19, 30, 64 EDTA 60 Fartison 17, 46 Gabaxa 56
79
Galvus 44 Hepamax 75 Infimycin 22 Kapesitabin 34
Gamaraas 72 Heparin 38 Inotrop 51 Karbamazepin 16, 18
Gamunex 72 Hepatitis B Rekombinan 72 Inpepsa 66 Karbogliserin Tetes Telinga 73
Garam Inggris 18 Herbesser 47 Insulin Aspart 44 Kary Uni 61
Gardasil 72 Herbesser CD 47 Insulin Basal 44 KCl 7,46% 56
Garena 23 Hervis 58 Insulin Glulisine 44 KDT/FDC 25, 26, 69
Gastrul 66 Hexymer 37 Insulin Lispro 44 Kenalog in Orabase 46
Gelofusine 40 Hidrogen Peroksida 41, 73 Interhistin 17 Ketamin 16
Gemfibrozil 52 Hidroklorotiazid 42, 47 Intervask 47 Ketoconazole 26, 53
Gentamisin 22, 23, 53, 58 Hidrokortison 17, 45, 54 Inviclot 38 Ketoprofen 14
Gitas 67 Hidroxyl Ethyl Starch 40 Iopamiro 40 Ketorolak 14
Glaopen 60 Hiosina butilbromida 67 Ipadryl 17 Klobazam 62
Glauseta 59 Histapan 17 Irbesartan 47, 48 Klonidin 48
Glifox 58 Humalog Mix25 44 Isivas 69 Klopidogrel 49
Gliklazid 43 Human Albumin 39, 40 Isoniazid 25, 26 Kloramfenikol 22, 58, 73
Glikuidon 43 Hyaloph 61 Isoptin SR 49 Klorfeniramin maleat 17
Glimepirid 43 Hyalub 61 Isosorbid Dinitrat 46, 50 Koate - DVI 39
Gliserin 60, 68 Hydromal 57 Isotic Adretor 60 Kombipak 25, 26
Glukosa 56 Hydroxyurea Medac 34 Isprinol 27 KSR 55
Glutiven 55 Hyperhep-B S/D 71 KTM 16
Glycophos 56 Hypobac 23 K Kutoin 18
Gotropil 75 Hystolan 61 Kabimidine 16
Griseofulvin 26 Kabiven Peripheral 57 L
I KA-EN 1B 56 Lacto-B 67
H Ibuprofen 14 KA-EN 3B 57 Laktulosa 68
Haldol Decanoas 63 Icunes 16 KA-EN MG3 57 Lamivudine 28, 29
Haloperidol 63 Ifosfamid 34 Kalium Aspartat 55 Lansoprazole 65
Harnal D 43 Iliadin 73 Kalsium Folinat 36 Lantus XR 44
Harnal OCAS 43 Imatero 34 Kalsium Glukonat 18, 74 Lapraz 65
HCT 42 Imocard SR 51 Kalsium Laktat 74 Laxadine 68
Hepagusan 38 Imuran 31 Kalsium Polistiren Sulfonat 77 L-Bio 67
80
Leparson 37 Mestinon 65 Neostigmin 18, 65 Ondansetron 66
Letrozol 31 Metamizole 15 Nephrosteril 55 Optalent 60
Leukivec 34 Metformin 43 Neurosanbe 15, 76 Opus 74
Levocin 58 Methotrexate 32, 35 Nevirapine 28 Oralit 55, 67
Levofloxacine 23 Methycobal 75 Nexurin 14 Orezinc 67
Levopar 36 Methylprednisolone 31, 46, 69 Nicardipine 48 Oscal 74
Levotiroksin 45 Metilergometrin 61 Nifedipine 48 Osflex 76
LFX 58 Metisuprinol 27 Niflec 68 Oskom 76
Lidocain 16, 42, 73 Metoklopramid 66 Nimodipin 48 Ossopan 75
Lidodex 16 Metronidazole 24, 27 Nimotop 48 Ostelox 15
Lisinopril 48 Meylon 18 Nistatin 26, 27, 41, 53 Ostovell 74
Lixiana 37 Microgest 45 Nistrol 52 Otilon 73
Lodomer 63 Midazolam 17 Nitrokaf Retard 46 Otsu-Manitol 42
Loratadin 17 Mikonazol 53 Nopres 62 Oxytetracyclin 59
Lorazepam 62 Miloz 17 Norepinephrine 51
Lovenox 6000 38 Miniaspi 49 Norphagen 74 P
Lubricen 61 Miozidin 46 Nosorbid 46 Paklitaksel 35
Lyteers 61 Morfin 13 Nostrok 38 Pantocain 58
Moxifloxacin 23, 58 Novexib 14 Pantoprazol 66
M MST Continus 13 NovoMix 30 FlexPen 44 Parafin+Gliserin+Fenolftalein
Magnesium Sulfat 18, 19 Munosan 75 Nubrex 14 68
Manitol 42, 58 Mycamine 26 Nufirom 21 Parasetamol 15
Mecobalamin 75 Nupovel 16 Pedialyte 55
Mefinal 14 N Nuvision 60 Pehacain 42
Meiact 20 NaCl 56 Peinlos 14
Meiact MS 20 Nalokson 18 O Pentabio 72
Meloxicam 15 Nasacort AQ 73 Ocufresh 61 Permetrin 54
Merlopam 62 N-Asetil Sistein 70 Oksaliplatin 35 Persidal 64
Merofen 24 Natacen 58 Olopatadine 59 Petidin 13
Meropenem 24 Natrium Bikarbonat 18, 55 Omeprazole 66 Phenytoin 18
Merosan 24 Natrium Diklofenak 15, 59 Onbreez 71 Pioglitazon 44
81
Pirasetam 75 Sagestam 58 Silver Sulfadiazine 53
Pirazinamide 26 Q Salbutamol 69, 70, 71 Simvastatin 52
Plasminex 37 Quetiapine 63 Salep 2-4 54 Sisplatin 36
Platogrix 49 Quetvell 63 Salmeflo 69, 71 Sitikolin 75
Plavix 50 Salofalk 68 Smoflipid 57
Pletaal SR 50 R Sanbe Hest 130 40 SNMC 74
Polidemisin 58 Ramipril 48, 51 Sanbe Tears 60 Soluvit N 76
Polio oral (b-OPV) 73 Ranexa 46 Sandepril 62 Somatostatin 68
Povidon Iodin 41, 61 Ranitidine 66 Sandimmun Neoral 32 Sotatic 66
Pralax 68 Rativol 15 Sandostatin LAR 35 Spiramicyn 22
Pramipeksol 37 Reinpid 42 Sanfuliq 75 Spironolactone 42
Prazotec 65 Renosan 55 Sanmag 65 Sporetik 20
Prednisone 46, 69 Resfar 70 Sanmol 15 Stalevo 37
Pregabalin 16 Respira 23 Sanoskin Oxy 54 Stelosi 64
Primet 24 Retaphyl SR 70 Santa E 76 Stesolid 17, 18, 62
Primolut N 45 Retivit Plus 60 Santagesik 15 Streptomycin 23, 26
Prohiper 64 Ribavirin 29 Santocyn 61 Sucralfat 66
Prokain Benzilpenisilin 20 Rifampicin 24, 25 Santramol 13 Sufenta 14
Propiltiourasil 45 Ringer Asetat 56 Scabicid 54 Sulfasalazin 68
Propofol 16 Ringer Dextrose 56 Sedacum 17 Survanta 71
Propranolol 30, 47 Ringer Laktat 56 Sefuroksim 21 Symbicort 69
Prorenal 75 Risedronat 76 Sequest 52 Syntocinon 61
Prosogan FD 65 Risperidon 64 Seretide Diskus 250 69, 71
Prostam SR 43 Ristonat 76 Setuksimab 35 T
Protagenta 61 Rituksimab 35 Sevodex 17 Tablet Tambah Darah 37, 74
Protamin Sulfat 18, 38 Rocuronium Br 64 Sevofluran 17 Tafnat 29
Prove D3 74 Rosuvastatin 52 Sibital 18 Tamicil 20
Pulmicort Respules 69 Rovator 52 Siklofosfamid 36 Tamoksifen 31
Pumpisel 66 Sikzonoate 63 Tamsulosin 43
Pumpitor 66 S Sildenafil 49 Tanapres 47
Pyrex 15 S.A.B.U 72 Siloxan 61 Tantum Verde 42
82
Tazovell 44 U
Telbivudin 29 Udopa 51 W
Telmisartan 48, 49 Ulcori 59 Warfarin 38
Tenofovir 28, 29 Unalium 30 Wida KN-2 56
Teranol 15 Uperio 51 Widahest 40
Terfacef 21 Urdahex 68
Tetagam P 71 Uresix 42, 50 X
Theobron 70 Urief 43 Xarelto 38
Tiamazol 45 Urinter 26 Xitrol 58
Tiavell 45 Utrogestan 45 Xitrol MD 58
Timol 60 Xolmetras 40
Tim-Ophtal 60 V
Tinov 48, 49 Valisanbe 62 Z
Tobro 59 Valproat 19, 30, 64 Zamel 76
Tobroson 58 Valproat ER 19, 30, 64 Zidovudine 28
Tonicard 74 Valsartan 49, 51 Zinc 55, 67
Topazol 66 Vasacon 59 Zinc Pro 67
Tosilizumab 32 Vasacon A 59 Zinc Pro Drops 68
Tramadol 14 VC 1000 74 Zipren 63
Trampara 13 Velpraz 64 Zitanid 65
Tramus 64 Velthrom 45
Tremenza 70 Velutine 70
Triamsinolon Asetonid 42, 46, Vinkristin 36
54, 59, 73 Vip Albumin 73
Trifluoperazine 64 Vitamin A 75
Triheksifenidil 37 Vitamin B Kompleks 75
Trilac 46 Vitamin B12 37, 75
Trolit 55 Vitamin C 74
Tropin 59 Vitrolenta 61
Tutosol 56 Vosama 59
Vosedon 66
83
FORMULIR
PENAMBAHAN OBAT DALAM FORMULARIUM RSUD BANGIL
Usulan dari KSM : .......................................
Kepada Yth.
Direktur RSUD Bangil
Kabupaten Pasuruan
di
PASURUAN
Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan data mengenai obat yang akan diusulkan untuk ditambahkan:
Data Obat ditambahkan / diusulkan :
Alasan Penambahan
Nama Generik, Bentuk Estimasi
Dosis (Berdasarkan
Sediaan, Kekuatan Nama Dagang Kebutuhan
Regimen Efektivitas Dan
Sediaan, Kemasan Obat
Keamanan)
I II III IV V
Terlampir penjelasan mengenai dasar alasan penggunaan obat tersebut, disertai kepustakaan yang
diperlukan.
................................, 20..........
Pengusul 1 Pengusul 2 Pengusul 3
............................................... ............................................. ................................................

NIP/NRP. NIP/NRP. NIP/NRP.
Menyetujui, Mengetahui,
Ketua Tim Farmasi dan Terapi Ka. KSM ..................................
.............................................. ................................................
NIP/NRP. NIP/NRP.
Tembusan Kepada Yth.

1. Ka. Instalasi Farmasi
Contact Person
PT : ..................................
Nama : ..................................
HP : ..................................
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING OBAT
PENDERITA
Nama (Singkatan) : Umur : Suku : Berat Badan : Pekerjaan :
................................................ ....................... ........................................... .................................... ......................................
Kelamin (beri tanda X) : Penyakit Utama : Kesudahan Penyakit Utama
(beri tanda X) :
Pria Sembuh
Wanita Meninggal
Hamil Sembuh dengan gejala sisa
Tidak Hamil Belum sembuh
Tidak tahu Tidak tahu
Penyakit/ kondisi lain yang menyertai (beri tanda X) :
Gangguan ginjal Kondisi medis lainnya
Gangguan hati Faktor industri, pertanian, kimia
Alergi Lain-lain
EFEK SAMPING OBAT (E.S.O.)

Bentuk/ manifestasi E.S.O. yang Saat/ tanggal mula terjadi : Kesudahan E.S.O. (beri tanda X)
terjadi : Tanggal : ..................................
Sembuh
Meninggal
Sembuh dengan gejala sisa
Belum sembuh
Tidak tahu
Riwayat E.S.O. yang pernah dialami :
OBAT
(Nama dagang/ Pemberian
Bentuk Beri tanda X untuk Indikasi
Nama Generik/ No. Bets Cara Dosis/ Tgl. Mula Tgl. Akhir
Sediaan obat yang dicurigai Penggunaan
Pabrik/ IF) Waktu
Keterangan tambahan (misalnya: kecepatan timbulnya Efek Samping Obat, reaksi Data Laboratorium (bila ada)
setelah obat dihentikan, pengobatan yang diberikan untuk mengatasi ESO):
Tgl. Pemeriksaan:
.............................., tgl ..... - ..... - 20.....

Pelapor,
(...............................................................)

Forkit 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Forkit 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULARIUM

Dengan mengucap syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, kita

DIREKTUR RSUD BANGIL

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

KETUA TIM FARMASI DAN TERAPI

dr. ALBERT LINARDY, Sp.B

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

TIM FARMASI DAN TERAPI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN,

Menimbang : a. bahwa guna meningkatkan mutu penggunaan obat di

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 tahun 1950 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

KEDUA : Susunan Keanggotaan Tim Farmasi dan Terapi (TFT)

KELIMA : Apabila terjadi pergantian pejabat antar waktu maka akan

KEENAM : Segala pembiayaan yang timbul dalam pelaksanaan tugas

KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

dr. ARMA ROOSALINA, M. Kes

Sub Tim Penyusunan Sub Tim Telaah Obat

DIREKTUR RSUD BANGIL

dr. ARMA ROOSALINA, M.KES.

SUSUNAN ANGGOTA TIM FARMASI DAN TERAPI (TFT)

JABATAN JABATAN DALAM DINAS/

III. KETUA Dokter Spesialis Bedah dr. Albert Linardy, Sp.B

IV. SEKRETARIS Apoteker Imro Fitriani, S.Farm.,Apt

DIREKTUR RSUD BANGIL

dr. ARMA ROOSALINA, M. Kes

URAIAN TUGAS TIM FARMASI DAN TERAPI (TFT)

D. SUB TIM PENYUSUNAN DAN EVALUASI FORMULARIUM

DIREKTUR RSUD BANGIL

dr. ARMA ROOSALINA, M. Kes

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN PASURUAN,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD BANGIL KABUPATEN

KEDUA : Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Bangil

KETIGA : Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Bangil

DIREKTUR RSUD BANGIL

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

Tembusan disampaikan kepada Yth.

KEBIJAKAN PENGGUNAAN OBAT

A. KEBIJAKAN AUTOMATIC STOP ORDER (HARD STOP)

DAFTAR OBAT AUTOMATIS STOP ORDER DAN

B. Pemesanan obat juga akan otomatis dihentikan ketika pasien :

CONTOH STIKER AUTOMATIC STOP ORDER

IV. MONITORING DAN EVALUASI

3. PETUNJUK PENGGUNAAN FORMULARIUM

Buku Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Kabupaten

DIREKTUR RSUD BANGIL

dr. ARMA ROOSALINA, M. Kes

FORMULARIUM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGIL

F Ibuprofen susp 100 mg/5 mL nn 1 btl/kasus

2 Kotrimoksazol Suspensi kombinasi :

F Metronidazole inf 500 mg/100 ml nn 3 btl/hari

Hanya diberikan untuk kanker prostat. F Bikalutamid tab salut 150 mg nn

b. Infark miokard akut dengan onset < 12 jam.

c. kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus.

F Urdahex kaps 250 mg Kalbe Farma

NF Fluimucil tab effervescent 600 mg Zambon

5 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT)

dr. ARMA ROOSALINA, M.Kes

Usulan dari KSM : .......................................

............................................... ............................................. ................................................