Nama Orang Tua : No.

Hp :
Nama Bayi : NIK :
Tanggal Lahir : BPJS :
Alamat :

1. Apakah jenis persalinan anda?

a. Normal
b. Caesar
2. Apakah bayi anda pernah dirawat setelah lahir?
a. Ya
b. Tidak
3. Bila Ya, apakah bayi mendapatkan susu tambahan/susu formula?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah setelah anada melahirkan ASI langsung keluar?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah setelah melahirkan ibu & anak dirawat gabung?
a. Ya
b. Tidak
6. Sampai saat ini apakah bayi anda diberikan?
a. ASI saja
b. ASI + susu formula
c. Susu formula
7. Menurut ibu pengertian ASI ekslusif adalah?
a. ASI saja sampai umur 6 bulan
b. ASI + susu formula sampai umur 6 bulan
c. Tidak tahu
8. Apakah ASI yang keluar hari ke 1 – 3 ?
a. Diberikan pada bayi
b. Dibuang
9. Berapa kali sehari diberikan ASI pada bayi?
a. Kurang dari 8 kali
b. 8-12 kali
10. Menurut ibu manakah tehnik menyusui yang benar?

a. b.

11. Apakah ibu menimbang berat badan anak anak setiap bulan?
a. Ya
b. Tidak
12. Setelah ditimbang, apakah berat badan anak?
a. Naik
b. Tetap
c. Turun