a

a
a

No
No
No

r (KIA)
r (KIA)
r (KIA)

b
b
b

c
c
c

Status
Status
Status

No Registe Nama Ibu Kehmilan

No Registe Nama Ibu Kehmilan
No Registe Nama Ibu Kehmilan
(KEK/RISTI)
Lahir

d
d
d

Lahir
Lahir
(Tgl/Bln/Thn)
Hari Perkiraan

(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Hari Perkiraan
Hari Perkiraan
Usia Kehamilan

e
e
e

Usia Kehamilan (Bulan) Usia Kehamilan (Bulan) (Bulan)

BULAN :
BULAN :
BULAN :

Persalinan
Persalinan
Persalinan

Tanggal Melahirkan Tanggal Melahirkan Tanggal Melahirkan

f
f
f

(Tgl/Bln/Thn) (Tgl/Bln/Thn) (Tgl/Bln/Thn)

Usia Kehamilan dan

Usia Kehamilan dan
Usia Kehamilan dan

Pemeriksaan

g
g
g

Pemeriksaan Kehamilan Pemeriksaan Kehamilan

FOMULIR 2.A.PEMANTUAN BULANAN IBU HAMIL

Kehamilan
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Dapat & Konsumsi Pil

h
h
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe Dapat & Konsumsi Pil Fe Fe

i
i
i

Pemeriksaan Nifas Pemeriksaan Nifas Pemeriksaan Nifas

Konseling Gizi (Kelas

j
j
j

Konseling Gizi (Kelas IH) Konseling Gizi (Kelas IH) IH)

K
K
K

Kunjungan Rumah Kunjungan Rumah Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air Kepemilikan Akses Air Kepemilikan Akses Air

l
l
l

Bersih Bersih Bersih

m
m
m

Kepemilikan Jamban Kepemilikan Jamban Kepemilikan Jamban

Status Penerimaan Indikator

Status Penerimaan Indikator
Status Penerimaan Indikator

n
n
n

Jaminan Kesehatan Jaminan Kesehatan Jaminan Kesehatan

 BULAN :Januari 2022.Desa.Palih Baru
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator
No Status Hari Perkiraan
Kehmilan

Gizi (Kelas IH)

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu Lahir

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Konsumsi Pil

Kepemilikan

Kepemilikan
(KEK/RISTI (Tgl/Bln/Thn)

Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Kesehatan
Konseling

Akses Air
(KIA)

Jaminan
Dapat &

Jamban
Tanggal
(Bulan)

Rumah
)

Bersih
Nifas
Usia

Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 x Dwi Ratnakumalasari Normal 3/8/2022 30mgg x Y Y T Y Ts Y Y Y
2 X Eka Fitrianingsih RESTI 3/12/2022 27mgg x Y Y T Y Y Y Y Y
3 X Dwi Retnowati Normal 5/2/2022 20mgg X Y Y T Y Ts Y Y Y
4 X Suryati Lailasari Normal 5/16/2022 20mgg X Y Y T Y Ts Y Y Y
5 X Latifah Fauzi RESTI 6/6/2022 17mgg x Y Y T Y Y Y Y Y
6 X Peni Oktaviani Normal 7/12/2022 8gg x Y Y T Y Ts Y Y Y
7 X Winda Widyastuti Normal 7/24/2022 16mgg x Y Y T Y Ts Y Y Y
 FOMULIR 2.A.PEMANTUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Februari /2022.Desa. Palih Baru

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerimaan Indikator
Status Hari
No Kehmilan Perkiraan
No Register Nama Ibu

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Konsumsi Pil

Kepemilikan

Kepemilikan
(KEK/RISTI Lahir

Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kehamilan

Kesehatan
Gizi (Kelas
Konseling
(KIA)

Akses Air

Jaminan
Dapat &

Jamban
Tanggal
(Bulan)

Rumah
) (Tgl/Bln/Thn)

Bersih
Nifas
Usia

IH)
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 X Dewi Ratnakumalasari Normal 35mgg 2/22/2022 Ts Y Y Ts Ts Y Y Y
2 Eka Fitrianingsih Resti 3/12/2022 32mgg Y Y T Y Y Y Y Y
3 Dwi Retnowati Normal 5/2/2022 24mgg y y T y Ts y y y
4 Suryati lailasari Normal 5/29/2022 24mgg Y Y T Y Ts Y Y Y
5 Latifa Fauzi Resti 6/6/2022 20mgg Y Y T Y Y Y Y Y
6 Peni Oktaviani Normal 7/12/2022 10mgg Y Y T Y Y Y Y Y
7 Winda Widyastuti Normal 7/24/2022 20mgg Y Y T Y Ts Y Y Y
 FOMULIR 2.A.PEMANTUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :Maret/2022.Desa .Palih Baru.Kec.Kota Waringinlama

Usia Kehamilan dan Status Pen
Persalinan
Status Hari
No

Konsumsi Pil Fe
Kehmilan Perkiraan

Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu

Pemeriksaan
Melahirkan
(KEK/RISTI Lahir

Kehamilan
(KIA)

Dapat &
Tanggal
(Bulan)
) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h
1 Eka Fitrianingsih Resti x 36mmg 2/25/2022 Ts Y
2 Dwi Retnowati Normal 5/3/2022 29mgg Y Y
3 Suryati Lailasari Normal 5/29/2022 28mmg Y Y
4 Latifa Fauzia Normal 6/6/2022 24mmg Y Y
5 Peni Oktaviani Normal 7/12/2022 23mmg Y Y
6 Winda Widyastuti Normal 7/24/2022 24mmg Y Y
7 Nelin Normal 9/27/2022 14mgg Y Y
8 Widi Rahayu Normal 9/4/2022 14mgg Y Y
AN IBU HAMIL

ru.Kec.Kota Waringinlama

Status Penerimaan Indikator

Konseling Gizi
Pemeriksaan

Kepemilikan
Kepemilikan
Kunjungan

Kesehatan
(Kelas IH)

Akses Air

Jaminan
Jamban
Rumah

Bersih
Nifas

i j K l m n
Y Ts Y Y Y Y
T Y T Y Y Y
T Y T Y Y Y
T Y T Y Y Y
T Y T Y Y Y
T Y Y Y Y Y
T Y Y Y Y Y
T Y Y Y Y Y
 FOMULIR 2.A.PEMANTUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :April/2022.Desa .Palih Baru.Kec.Kota Waringinlama

Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Pene
No Status Hari Perkiraan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Konsumsi Pil
(KEK/RISTI (Tgl/Bln/Thn)

Melahirkan
Kehamilan

Kehamilan
(KIA)

Dapat &
Tanggal
(Bulan)
)

Usia

Fe
a b c d e f g h
1 Dwi Retnowati Normal 5/3/2022 33 mgg Y Y
2 Suryati Lailasari Normal 5/29/2022 32 mgg Y Y
3 Latifa Fauzia Normal 6/6/2022 28 mgg Y Y
4 Peni Oktaviani Normal 7/12/2022 27mgg Y Y
5 Winda Widyastuti Normal 7/24/2022 28 mgg Y Y
6 Nelin Normal 9/27/2022 18mgg Y Y
7 Widi Rahayu Normal 9/4/2022 18mgg Y Y
AN IBU HAMIL

Kec.Kota Waringinlama

Status Penerimaan Indikator

Konseling Gizi
Pemeriksaan

Kepemilikan

Kepemilikan
Kunjungan

Kesehatan
(Kelas IH)

Akses Air

Jaminan
Jamban
Rumah

Bersih
Nifas

i j K l m n
T Y Y Y Y Y
T Y Ts Y Y Y
T Y Ts Y Y Y
T Y Ts Y Y Y
T Y Ts Y Y Y
T Y Ts Y Y Y
T Y Ts Y Y Y
 FOMULIR 2.A.PEMANTUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :Mei/2022.Desa .Palih Baru.Kec.Kota Waringinlama

Usia Kehamilan dan Status Pe
Status Persalinan
No Kehmilan Hari Perkiraan
No Register Nama Ibu Lahir

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn

Konsumsi Pil
Melahirkan
Kehamilan

Kehamilan
(KEK/RISTI (Tgl/Bln/Thn)

Dapat &
(KIA)

Tanggal
(Bulan)
)

Usia

Fe
)
a b c d e f g h
1 Dwi Retnowati Normal 5/3/2022 33 mgg Y Y
2 Suryati Lailasari Normal 35mgg 19/052022 Ts Y
3 Latifa Fauzia Normal 35 mgg 5/19/2022 Ts Y
4 Peni Oktaviani Normal 7/12/2022 32mgg Y Y
Winda Widyastuti Normal 7/24/2022 32mgg Y Y
5 Widi Rahayu Normal 9/4/2022 20mgg Y Y
6 Nelin Normal 9/27/2022 20mgg Y Y
N IBU HAMIL

ec.Kota Waringinlama
Status Penerimaan Indikator
Pemeriksaan

Kepemilikan

Kepemilikan
Kunjungan

Kesehatan
Gizi (Kelas
Konseling

Akses Air

Jaminan
Jamban
Rumah

Bersih
Nifas

IH)

i j K l m n
T Y Y Y Y Y
Y Ts Ts Y Y Y
Y Ts Ts Y Y Y
T Y Ts Y Y Y
T Y Ts Y Y Y
T Y T Y Y Y
T Y Ts Y Y Y
 FOMULIR 2.A.PEMANTUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :Juni/2022.Desa .Palih Baru

Usia Kehamilan dan Status Peneri
No Status Hari Persalinan
No Register Nama Ibu Kehmilan Perkiraan
(KEK/Nor Lahir

Pemeriksaa
(Tgl/Bln/Th
Melahirkan
Kehamilan

Kehamilan

Konsumsi
(KIA)

Dapat &
Tanggal
(Bulan)
mal/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Pil Fe
Usia

n)

n
a b c d e f g h
1 Peni Oktaviani Normal 7/12/2022 36mgg Y Y
2 Winda widyastuti Normal 7/24/2022 36mgg Y Y
3 Nelin Normal 9/27/2022 28mgg Y Y
4 Widi Rahayu Normal 9/4/2022 28mgg Y Y
5
 u
NAN IBU HAMIL
Pemeriksaa

T
T
T
T

No
n Nifas

Konseling

Y
Y
Y
Y

a
Gizi (Kelas

er
No
IH)

(KIA)
Kunjungan

b
Ts
Ts
Ts

Ibu
Rumah

Regist Nama
Status Penerimaan Indikator

Kepemilika
l

Y
Y
Y

c
n Akses Air

lan
Bersih

(KEK/
RISTI)
Status
Kehmi
Kepemilika
Y
Y
Y

d
m

n Jamban

aan
Hari

Lahir
Usia

(Tgl/Bl
n/Thn)
Keh
Tan
amil Jaminan
Y
Y
Y
n

e
ggal
an Kesehatan
Mel

Perkir BULAN :
(Bul

dan
ahir
an)

f
kan

Kehamilan
Pem
(Tgl
erik
/Bln
saan

g
/Th
Keh
Dap
n)
amil
at &
an
Kon

h
sum
Pem
si Pil
erik
Fe

i
saan
Nifa
s

Status Penerimaan
 Kon
selin
g

j
Gizi
(Kel
Kunj
as
ung
Kep

K
IH)
an
emil
Rum
ikan
ah
Aks

l
es

Status Penerimaan Indikator

Kep
Air
emil
Bers

m
ikan
ih
Jam
Jami
ban
nan

n
Kes
ehat
an
 FOMULIR 2.A.PEMANTUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :Juni/2022.Desa Palih Baru

Usia Kehamilan dan Status Pene
Status Persalinan
No Hari Perkiraan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir

Kehamilan

Kehamilan
Pemeriksa
(KEK/RISTI (Tgl/Bln/Thn)

Melahirka

(Tgl/Bln/T

Konsumsi
Dapat &
(KIA)

Tanggal
(Bulan)
)

Pil Fe
Usia

hn)

an
n
a b c d e f g h
1 Peni Oktaviani Normal 7/12/2022 36Mgg Y Y
2 Winda Widyastuti Normal 7/24/2022 36Mgg Y Y
3 Nelin Normal 9/27/2022 24Mgg Y Y
4 Widi Rahayu Normal 9/4/2022 24Mgg Y Y
 u
AN IBU HAMIL
Pemeriksa

T
T
T
T
an Nifas

Konseling

Y
Y
Y
Y
Gizi (Kelas
IH)

Kunjungan
K

Ts
Ts
Ts
Ts
Rumah
Status Penerimaan Indikator

Kepemilika
l

Y
Y
Y
Y
n Akses Air
Bersih

Kepemilika
Y
Y
Y
Y
m

n Jamban

Jaminan
Y
Y
Y
Y
n

Kesehatan
 FOMULIR 2.A.PEMANTUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :Juli/2022/Desa Palih Baru

Usia Kehamilan dan
Persalinan Statu
Status
No Kehmilan Hari Perkiraan

Usia Kehamilan
No Register Nama Ibu (KEK/NOR Lahir

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan

Konsumsi Pil
Melahirkan

Kehamilan
(KIA) MAL/RISTI (Tgl/Bln/Thn)

Dapat &
Tanggal
(Bulan)
)

Fe
a b c d e f g h
1 Peni Oktaviani Normal 7/12/2022 38Mgg Y Y
2 Winda Widyastuti Normal 38Mgg 7/26/2022 Ts Y
3 Nelin Normal 9/27/2022 28Mgg Y Y
4 Widi Rahayu Normal 9/4/2022 28Mgg Y Y
5 Imroatus Sholikhah Normal 2/9/2023 9Mgg Y Y
6 Mutmaidah Normal 1/5/2023 13Mgg Y Y
 IBU HAMIL
Pemeriksaan

T
T
T
T
T
Y
Nifas

Konseling Gizi

Y
Y
Y
Y
Y
Ts
(Kelas IH)

Kunjungan

Ts
Ts
Ts
Ts
Ts
Ts
Rumah
Status Penerimaan Indikator

l Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Akses Air
Bersih

Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
m

Jamban

Y Jaminan
Y
Y
Y
Y
Y
n

Kesehatan
 FOMULIR 2.A.PEMANTUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :Agustus/2022/Desa Palih Baru

Usia Kehamilan dan Status P
No Status Hari Persalinan
Kehmilan Perkiraan
No Register Nama Ibu

n Kehamilan
Pemeriksaa
(Tgl/Bln/Th
Melahirkan
Kehamilan
(KEK/Nor Lahir

Konsumsi
Dapat &
(KIA)

Tanggal
(Bulan)
mal/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Pil Fe
Usia

n)
a b c d e f g h
1 Peni Oktaviani Normal 9 8/3/2022 Ts Y
2 Nelin Normal 9/27/2022 32Mgg Y Y
3 Widi Rahayu Normal 9/4/2022 32Mgg Y Y
4 Imroatus Sholikhah Normal 2/9/2023 13Mgg Y Y
5 Mutmaidah Normal 1/5/2023 17Mgg Y Y
6 Prapti Ambareni Normal 3/27/2023 10Mgg Y Y
 aru
N IBU HAMIL
Pemeriksaa

T
T
T
T
T
Y
n Nifas

Konseling

Y
Y
Y
Y
Y
Ts
Gizi (Kelas
IH)

Kunjungan

Ts
Ts
Ts
Ts
Ts
Ts
Rumah
Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan
l

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Akses Air
Bersih

Kepemilikan

Y
Y
Y
Y
Y
Y
m

Jamban

Jaminan
Y
Y
Y
Y
Y
Y
n

Kesehatan
 FOMULIR 2.A.PEMANTUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN: September 2022/Desa Palih Baru/

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

No Register Status Hari Perkiraan

No Nama Ibu Kehamilan{KEK/ Lahir

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

(KIA)

Kepemilikan Jamban
Normal/RESTI} (Tgl/Bln/Thn)

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
a b c d e f g h i j K l m n
1 Nelin Normal 9/27/2022 36Mgg Y Y T Y Ts Y Y Y
2 Widi Rahayu Normal 9 9/17/2022 Ts Y Y Ts Ts Y Y Y
3 Imroatus Sholikhah Normal 2/9/2023 18Mgg Y Y T Y Ts Y Y Y
4 Mutmaidah Normal 1/5/2023 22Mgg Y Y T Y Ts Y Y Y
5 Prapti Ambareni Normal 3/27/2023 14Mgg Y Y T Y Ts Y Y Y
 FOMULIR 2.A.PEMANTUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :Oktober 2022. Desa Palih Baru

Usia Kehamilan dan
Persalinan S

Usia Kehamilan (Bulan)

Tanggal Melahirkan
No Status Kehmilan Hari Lahir
Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
No Register Nama Ibu

Pemeriksaan
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Kehamilan
(KIA)

a b c d e f g
1 Imroatul Sholikhah N 09/02/023 22mg Y
2 Mutmaidah N 1/5/2023 26mg Y
3 Prapti Ambareni N 3/7/2023 18mg Y
4 Sumayani N 4/14/2023 14mg Y
 a Palih Baru
Dapat & Konsumsi Pil

Y
Y
Y
Y
BULANAN IBU HAMIL
Fe

T
T
T
T
Pemeriksaan Nifas

Konseling Gizi (Kelas

Y
Y
Y
Y
IH)

T
T
T
T
K
Kunjungan Rumah
Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses Air

l

Y
Y
Y
Y
Bersih

Y
Y
Y
Y
m

Kepemilikan Jamban
Y
Y
Y
Y
n

Jaminan Kesehatan
 FOMULIR 2.A.PEMANTUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :November /2022

No Status Hari Perkiraan Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaa

No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

aan Nifas
Pemeriks

Pemeriks
Konsums
Melahirk

(Tgl/Bln/

Dapat &
Kehamil

Kehamil
Tanggal
(Bulan)

i Pil Fe
Thn)
Usia

aan
an

an
an
a b c d e f g h i

1 Imroatul Solikhah Normal 2/9/2023 26mgg Y Y T

2 Mutmaidah Normal 1/5/2023 32mgg Y Y T

3 Prapti Ambareni Normal 3/7/2023 22Mg Y Y T

4 Sumayani Normal 4/14/2023 18mgg Y Y T

 Konselin
g Gizi

Y
Y
Y
Y
(Kelas
IH)

Kunjung

Ts
Ts
Ts
Ts
an
Rumah
Status Penerimaan Indikator

Kepemili
l kan

Y
Y
Y
Y
Akses Air
Bersih

Kepemili

Y
Y
Y
Y
m

kan
Jamban

Jaminan
Y
Y
Y
Y
n

Kesehata
n