FORMULIR MODEL SURAT.

PENDAFTARAN-CALON

MODEL SURAT.PENDAFTARAN-CALON

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN MAMASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : WILSON HENKI ALDINI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : MALABO, 07-12-1986/36 Tahun

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS/ASN) -UPTD

PENDIDIKAN KECAMATAN TANDUKKALUA/STAF ADMINISTRASI

Alamat : DESA PAMBE

PAMBE, KEC. TANDUK KALUA, MAMASA

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Kabupaten Mamasa
berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Kabupaten Mamasa
Nomor …………………………… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 22 June 2023

PENDAFTAR,

Meterai
Rp10.000

( WILSON HENKI ALDINI )