IQRAR TAUKIL WALI BIL KITABAH

(TERTULIS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ................................... Bin : ...................................
Tempat, Tgl. Lahir : ................................... Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia Status Hubungan : Ayah Kandung
Alamat : ................................... Pekerjaan : ...................................

Sehubungan akan dilaksanakannya pernikahan seorang perempuan yang bernama :

Nama lengkap : ................................... Binti : ...................................
Tempat, Tgl. Lahir : ................................... Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia Pekerjaan : ...................................
Alamat : ...................................

Dan saya tidak bisa hadir untuk mewalikan pernikahannya, maka dengan ini saya Iqrar
dihadapan saksi-saksi bahwa saya berwakil kepada Penghulu / Kepala KUA / Kepala Perwakilan RI di
(...................................), untuk menikahkan anak perempuan yang namanya tersebut di atas, dengan
seorang laki-laki bernama (...................................) bin (), alamat
(.......................................................................................).

Demikian Iqrar wakil Wali ini saya buat dengan sebenarnya dihadapan dua orang saksi yang
namanya tersebut di bawah ini :

SAKSI – SAKSI :

SAKSI I SAKSI II

Nama : ............................ Nama : ............................

Umur : ............................ Umur : ............................
Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : ............................ Pekerjaan : ............................
Alamat : ............................ Alamat : ............................

Tanda tangan : Tanda tangan :

Jember,
Mengetahui
Kepala KUA / PPN
Keccamatan Puger Tanda tangan Wali

Materai
Rp. 6000

Drs. H. Abdul Mudjib, M.HI ...................................

NIP. 196907032001121001