Bulan :

Tahun :

JUMLAH
NO LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN JIWA MASYARAKAT
L

I Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health Activities)

1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas
2 jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas
3 jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM)
4 jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas
5 jumlah penderita gangguan jiwa yag dirujuk ke RS Jiwa
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa
b. Jumlah rawat Inap di RS Jiwa
6 Jumlah pederita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa (dikembalikan)
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Daerah
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Daerah
b. Jumlah Rawat Inap di RS Daerah
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RS Daerah
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapat obat psikotropika
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM
11 Jumlah pelaksanaan penyuluha kesehatan jiwa oleh PKJM
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM
13 jumlah pendeirta gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa
14 jumlah penderita gangguan jiw ayang dipasung
15 jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung
16 jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat belum bebas pasung
17 jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri (minimal care)
18 jumlah pendeirta gangguan jiwa yang bantuan (Partial Care)
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung (Total Care)
20 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal
II Data Kunjungan
1 Jumah kunjungan penderita gangguan jiwa ke puskesmas
2 jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa
3 jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM)
Jumlah Kunjungan keseluruhan

III TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA

1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa (GSSJ)
2 Jumalh Kader Kesehatan Jiwa (KKJ)
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa
4 Jumlah Perawat Kes.Jiwa Masyarakat
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+)
6 Jumlah Psikiater
7 Jumlah Puskesmas
8 Jumlah Puskesmas Keswamas

Mengetahui Yang Melapor

Kepala Puskesmas Lengkong

dr.Leaderman Irvan, Amd.Kep

NIP 196705232002121001
JUMLAH
TOTAL
P
Melapor

Amd.Kep