Dengan Ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek untuk tempat:

1.
Sebagai permohonan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Fotokopi Surat Tanda Regristrasi Dokter Spesialis atau Tanda Regristrasi Dokter Umum
yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya
3. Surat Rekomendasi dari organisasi Profesi sebagai tempat praktik
4. Pas foto berwarna ukuran 4x6cm 3 lembar dan 3x4cm sebanyak 2 lembar
5. Surat izin dari pimpinan instansi/ sarana pelayannan kesehatan dimana Dokter Spesialis
dan Dokter Umum dimaksud bekerja (khusus bagi Dokter Spesialis dan Dokter Umum
yang bekerja disarana pelayanan kesehatan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan
yang ditunjuk Pemerintah)

Demikian surat permohonan ini dibuat dan atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan
terimakasih.

Lampung Tengah, 20
Pemohon

Materai 6000

( )