BERITA ACARA PENGEMBALIAN KLAIM

2007/BA/IX-01/0319

Pada hari ini Senin Tanggal 11 Bulan Maret Tahun 2019 BPJS Kesehatan
MAKASSAR telah mengembalikan klaim FKRTL RSIA PERMATA HATI bulan pelayanan
September tahun 2018, dengan rincian sebagai berikut

Berkas Pengajuan TXT Pengajuan

No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Keterangan
Kasus Biaya Kasus Biaya
120.143.10 129.382.10
1 Rawat Inap 31 34
0 0
2 Rawat Jalan 78 25.036.600 79 25.229.300

Berita Acara Pengembalian Klaim ini akan mengakibatkan beberapa kondisi :

 Menggugurkan pemberlakuan Bukti Penerimaan Klaim ( No. 1974/BA/IX-01/0319 )
yang telah dibuat sebelumnya.
 Pengajuan klaim kembali setelah Berita Acara Pengembalian ini akan disertai
dengan Bukti Penerimaan klaim yang baru.

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses perhitungan dan pengecekan kelengkapan

berkas klaim oleh BPJS Kesehatan Kantor Cabang MAKASSAR sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.

Yang Menerima Klaim

…………………………..